Askep Kritis.docx

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn. H DENGAN CONGESTTIVE HEART FAILURE (CHF) DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RS EMANUEL BANJARNEGARA

Disusun Oleh: Erna Nur Hasanah NM. P1337420216025 Tingkat III A

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PURWOKERTO 2019

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn. H DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RS EMANUEL BANJARNEGARA Nama Mahasiswa

: Erna Nur Hasanah

NIM

: P1337420216025

Tanggal Pengkajian

: Rabu, 14 Maret 2019 Pukul 07.00 WIB

Tanggal Masuk RS

: Rabu, 13 Maret 2019 Pukul 21.00 WIB

A. Pengkajian 1. Identitas Identitas Klien Nama

: Tn. R

Umur

: 51 tahun

Jenis kelamin

: Laki- laki

Alamat

: Purbalingga

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Jawa/Indonesia

Diagnose medis

: CHF, DM, CKD

No. RM

: 0053XXXX

Identitas Penanggungjawab Nama

: Ny, S

Umur

: 47 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Purbalingga

Hub. Dengan klien

: Istri

2. Pengkajian Primer a. Airway 1) Look Ada sumbatan pada jalan nafas, terpasang NGT ukuran 16 dilubang hidung sebelah kanan dengan kedalaman 55 cm, NGT terlihat ada cairan dari NGT berwarna keruh (stresalser) , lidah jatuh kebelakang. 2) Listen Terdengar adanya suara nafas tambahan ronkhi 3) Feel 4) Hembusan udara pada hidung sebelah kanan lebih kuat daripada hidung sebelah kanan karena pada sisi sebelah kiri terpasang NGT. b. Breathing 1) Look Frekuensi nafas 40x/menit, irama tidak teratur, suara nafas ronkhi , terpasang NRM dengan kecepatan 10 liter 2) Listen terdapat suara nafas tambahan ronkhi 3) Feel Tidak ada deviasi trakea c. Circulation 1) Akral

: Hangat

2) Pengisian kapiler

: > 2 detik

3) Nadi

: 87 x/menit

4) Tekanan darah

: 140/69 mmHg

5) Suhu

: 36,7 oc

6) Perdarahan

: pink trofi sputum, streasaler

d. Disability 1) Kesadaran

: Sopor

2) GCS

: E1 M3 V1

3) Pupil

: melebar, isokor, ukuran 3/3 mm, refleks cahaya +/+

e. Exposure a) Tidak terdapat luka maupun jejas b) Terpasang infus pada tangan kiri

f. Folley catheter Terpasang folley catheter dengan ukuran 18 cm g. Gastric tube Terpasang NGT berukuran 16 dengan kedalaman 55 cm h. Heart monitor Nadi 87x/menit 3. Keluhan utama Terdapat sumbatan (secret) pada jalan nafas 4. Riwayat kesehatan sekarang Pasien datang di IGD pada tanggal 13 maret 2019 diantar oleh keluarganya dengan keluhan penurunana kesadaran, kaki edema. Sebelumnya pasien dirawat di RS harapan ibu selama 4 hari dengan diagnose medis DM, kemudian pasien pulang. Setelah 2 hari pasien mengalami penurunan kesadaran pada hari rabu sejak pukul 18.00 sehingga pasien di bawa ke IGD RS Emanuel. Di IGD Emanuel ditemukan Diagnosa CKD, CHF, HT dan tidak ada respon baik saat di IGD, sehingga pasien di pindahkan di ruang ICU pada pukul sekitar 22.00 terpasang NRM 8 liter, infus RL 1000cc/24jam. pukul 07.00 pasien terlihat susah bernafas karena tersumbat oleh secret sehingga harus dipasang intubasi 5. Riwayat alergi obat Pasien tidak memiliki riwayat alergi. 6. Pola Fungsional Gordon a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan Keluarga pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting dan jika ada anggota keluarganya yang sakit maka segera dibawa ke pelayanan kesehatan agar tidak semakin parah. Pasien dibawa ke RS Emanuel. b. Pola Nutrisi Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan selama sehat ia makan dengan baik 3 kali sehari dengan menu makanan nasi, sayur dan lauk pauk, minum 6-8 gelas per hari , sejak merasa sakit pasien hanya makan beberapa sendok saja Selama sakit : Pasien dipuasakan c. Pola eliminasi Sebelum sakit :

Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1-2 kali sehari dan BAK 5-7 kali sehari Selama sakit : Dari hasil observasi didapatkan hasil BAK pasien UU: 500 cc/6 jam, UO: 0,92 cc/6jam, BC: -810 NGT: 350 cc/6jam BAB : pasien dari semenjak masuk RS Emanuel belum BAB d. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan aktivitas sendiri seperti makan, mandi dan ke toilet. Selama sakit : Aktivitas pasien dibantu oleh perawat, BAB dan BAK terpasang folley kateter ADL Makan dan minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi Keterangan :

0

1

2

3

4 √ √ √ √ √ √ √

0 : mandiri 1 : dibantu alat 2 : dibantu orang lain 3 : dibantu orang lain dan alat 4 : dibantu total e. Pola istirahat tidur Sebelum sakit : Pasien tidur 7-8 jam per hari Selama sakit : Pasien kesadaran sopor f. Pola persepsi kognitif Keluarga pasien mengetahui keadaan pasien saat ini, yaitu klien mengalami Komplikasi dalam penyakit Sehingga aktivitasnya terbatas g. Pola persepsi dan konsep diri Keluarga pasien mengharapkan keadaan pasien segera pulih, dan pasien segera sembuh

h. Pola peran dan hubungan Pasien berperan sebagai seorang suami, kepala rumah tangga, sekaligus ayah. Pasien tampak dijaga oleh istri dan anak- anaknya. i. Pola seksual dan reproduksi Pasien berjenis kelamin laki- laki, sudah menikah dan punya anak j. Pola pertahanan koping Keluarga pasien mengatakan pasien selalu cerita jika memiliki masalah. Pasien dirawat di rumah sakit atas persetujuan keluarga. k. Pola nilai dan keyakinan Pasien beragama islam dan keluarga senantiasa mendoakan kesembuhan pasien. 7. Pemeriksaan fisik a. Pemeriksaan umum c) Keadaan umum

: buruk

d) Kesadaran

: Sopor GCS : 5 (E1M3V1)

e) Tanda-tanda vital : TD: 140/69 mmHg, HR: 87, RR: 40x/menit, SpO2: 99 %, Suhu: 36,70C MAP: 58 b. Pemeriksaan head to toe 1) Kulit dan kuku a) Inspeksi Turgor kulit baik, tidak ada kelainan pada kulit dan kuku b) Palpasi Tekstur kulit kenyal, turgor kulit baik, kulit teraba dingin, akral hangat, CRT < 2 detik, kuku terasa keras 2) Kepala a) Inspeksi Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam, pendek, kulit kepala bersih 3) Mata a) Inspeksi Konjungtiva anemis, sklera putih, iris kecoklatan, kornea jernih, pupil isokhor, ukuran 3/3, reflex cahaya +/+, ketajaman penglihatan tidak terkaji, buta warna tidak ada. b) Palpasi Kelopak mata tidak ada nyeri

4) Hidung a) Inspeksi Bentuk hidung kanan dan kiri simetris, tidak ada sekret, NGT b) Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung 5) Telinga a) Inspeksi Bentuk telinga tampak simetris kanan dan kiri b) Palpasi Tidak ada nyeri tekan 6) Mulut a) Inspeksi b) Mulut terdapat banyak kotoran sputum berwarna cokelat c) Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan pada bibir 7) Leher a) Inspeksi Bentuk leher simetris, tidak tampak adanya lesi pada leher, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan limfe b) Palpasi Tidak terapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak teraba ada masa pada leher, dan tidak ada nyeri tekan 8) Dada dan tulang belakang a) Inspeksi Bentuk simmetris, tidak terdapat kelainan bentuk dada, tidak ada kelainan tulang belakang. b) Palpasi Tidak terdapat nyeri dada 9) Thorax dan paru-paru a) Inspeksi : menggunakan alat bantu nafas, RR 40 x/menit b) Palpasi: taktil fremitus tidak terkaji c) Perkusi: terdengar suara perkusi sonor pada kanan dan kiri d) Auskultasi : terdapat suara nafas tambahan

10) Jantung a) Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak b) Palpasi : Intercosta teraba, iktus cordis teraba c) Perkusi : Suara jantung redup d) Auskultasi : Bunyi S2 gallop 1. Abdomen 11) Abdomen a) Inspeksi : ; Tidak ada lesi atau bekas luka b) Palpasi ; Tidak teraba adanya penumpukkan cairan atau nyeri tekan c) Perkusi; Tympani d) auskultasi ; Peristaltik usus 10x/menit 12) Genetalia Tampak terpasang cateter folley, tidak ada kelainan pada genetalia, pasien berjenis kelamin laki- laki, urin tampak kuning dengan UU: 250 cc/ 24 jam, UO: 0,4 cc/jam 13) Ekstremitas a) Inspeksi : tidak ada kelainan, terpasang infus pada tangan kiri b) Palapsi : kulit teraba dingin, akral hangat 14) Neurologi (XII saraf kranial) N1 (olfaktorius) : tidak terkaji NII ( optikus) : pasien selalu memejamkan matanya NIII, IV dan VI : pupil isokhor, ukuran 3/3, reflex cahaya +/+ NV (trigeminus): tidak terkaji NVII (fasial): pasien tanpa ekspresi, fungsi pengecap tidak terkaji N VIII (akustikus): keseimbangan mobilitas tidak terkaji N IX (glosofaringeus) : pasien tidak sadar, tidak bersuara, lidah jatuh kebelakang N X (vagus): tidak terkaji N X1 (asesorius): pasien mampu menggerakkan kepala NXII (hipoglosus): pergerakan lidah tidak terkaji

8. Pemeriksan Penunjang a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 23 Februari 2019

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

HEMATOLOGI Darah Lengkap Hemoglobin

9.2

14-18

g/Dl

Leukosit

14.4

4.8-10.8

ribu/mm3

Eritrosit

3.58

4.7-6.1

juta/mm3

Hematokrit

27.4

42-52

%

MCV

76.5

79.0-

Fl

MCH

25.7

99.0

Pg

MCHC

33.6

27.0-

g/Dl

RDW

44

31.0

Fl

Trombosit

294

33.0-

%

PDW

14.2

37.0

Fl

P-LCR

32.5

35-47

%

150-450

Fl

79.6

rb

%

Eosinofil%

0.1

9.0-13.0

%

Basofil%

0.2

15.0-

%

14.4

25.0

%

7.2-11.1

%

MPV Neutrofil Segmen%

Limfosit% Monosit%

11.2

5.7

50-70 KIMIA KLINIK

2-4

Glukosa Sewaktu

0-1

Mg/Dl

25-40

MG/Dl

Creatinin darah

295.10 9.66

2-8

70-115 09-13

b. Pemeriksaan EKG HR: 104 EKG: estelevasi c. Ct scant -

Acubar infract di putamen dextra

-

Arofi cerebri

d. Ro thorax Cardiomegaly disertai Oedema pulmo 9. Terapi a.

O2

: NRM 8 liter

b.

Infus

: RL 1000 cc/24jam Rate: 50

c.

Ceftriaxone

: 1x1 gr

d.

Furosemide

: 2x 20 mg

e.

Citixolin

: 1x 250 mg

f.

Novorapid

: 4 x 3mL

g.

Digocine

: 4 x 1 mg

h.

Sedacum

: 1x 1mg

B. Analisa Data No . 1.

Data

Etiologi

Problem

Ds : -

Sekresi

yang Ketidakefektifan

Do :

tertahan

kebersihan jalan

-

Sputum : Pink trofi sputum, dan stresalser Suara nafa : ronkhi Ro thx: Cardiomegaly disertai Oedema pulmo

-

Terdapat sumbatan pada jalan

-

nafas. Terdapat sekret di mulut pasien

nafas (domain 11 kelas 2, 00031)

2.

Ds : -

Peningkatan

Do :

tekanan

- TTV kranial TD: 140/69 mmHg, HR: 87, RR:

Ketidakefektifan intra perfusi jaringan cerebral (domain 4,kelas 4, 00201)

40 x/menit, SpO2: 99 %, Suhu: 36,70C GCS : E 1 M 3 V 1 (somnolen) - Pupil isokor 3/3 +/+ - Hasil CT Scan : Acubar infract di putamen

3.

dextra Arofi cerebri DS : DO : Kesadaran sopor GCS : 5 (E1M3V1(ET)) TD : 140/69 mmHg, Nadi :

Ketidak

Intoleransi

seimbangan

aktivitas

antara suplai dan (Domain 4, kelas

87x/menit, RR: 40x/ menit, Suhu:

kebutuhan

36,7C, SpO2 99%.

oksigen.

4, 00092)

Skor ADL : 4 (Tergantung total) C. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan Sekresi yang tertahan (domain 11 kelas 2, 00031) 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral (domain 4,kelas 4, 00201) berhubungan dengan peningkatan tekanan intra kranial 3. Intoleransi aktivitas (Domain 4, kelas 4, 00092) berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

D. Intervensi Keperawatan No

Diagnosa a. Ketidakefektifan

Tindakan (NOC) Status

pernafasan:

Intervensi (NIC) ventilasi Manajemen jalan nafas buatan

kebersihan

jalan (0403)

nafas berhubungan dengan

Sekresi

yang

tertahan

(domain 11 kelas 2, 00031)

(3140)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan a. Posisikan keperawatan

selama

1x6

jam,

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi

diharapkan tidak terjadi gangguan b. Monitor status pernafasan dan ventilasi spontan dengan indikator :

oksigenasi

sebagai

mana

mestinya Indikator Frekuensi

Awal

Tujuan Monitor tanda-tanda vital (6680) :

2

5

suhu dan status pernafasan

pernafasan Volume

3

5

tidal Pengguna

2

5

an

Manajemen Ventilasi Mekanik : Invasif (3300) 1. Monitor

alat

bantu nafas Dispnea

a. Monitor tekanan darah, nadi,

adanya

kegagalan

respirasi 2

5

saat

2. Lakukan suction jika ada suara nafas abnormal dan secret

istirahat

3. Kolaborasi dengan dokter dalam rangka menggunakan dukungan

Keterangan

tekanan

1 : Deviasi berat dari kisaran

meminimalkan

normal

sesuai kebutuhan

atau

PEEP

untuk

hipoventilasi,

2 : Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal 3 : Deviasi sedang dari kisaran normal 4 : Deviasi ringan dari kisaran normal 5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal 2

Ketidakefektifan perfusi

jaringan

cerebral

(domain

4,kelas 4, 00201) berhubungan

Perfusi Jaringan (0406)

Monitor tekanan intra kranial

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama

diharapkan

perfusi

1x6

(2590)

jam,

a. Posisikan pasien pada posisi

jaringan

senyaman mungkin b. Kolaborasi pemberian

dengan

cerebral kembali efektif dengan

peningkatan

indikator :

tekanan kranial

intra

Indikator Penurunan

Awal

tingkat kesadaran Nilai rata- rata tekanan darah Berkomunikasi dengan

Tujuan

2

5

2

5

2

5

antibiotik c. Monitor tingkat kesadaran d. Monitor tanda-tanda vital e. Letakan kepala dan leher sesuia yang dianjurkan dokter

jelas

dan

sesuai

dengan kemampuan Keterangan 1. Deviasi

berat

dari

kisaran

normal 2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran normal 3. Deviasi sidang dari kisaran normal 4. Deviasi ringan dari kisaran normal 5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal 3

Intoleransi aktivitas Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Bantuan perawatan diri (1800): (Domain 4, kelas 4, keperawatan 00092)

selama

1x6

jam,

diharapkan

intoleransi

terhadap

aktivitas

berkurang

dengan

indikator : NOC

:

Toleransi

terhadap

bantuan

sampai

pasien

mampu melakukan perawatan diri. 2. Bantu kebutuhan

pasien

menerima

(pasien)

terkait

dengan kondisi keterangan. 3. Dorong pasien untuk melakukan

aktivitas (0005) Indikator Awal Kekuatan tubuh 2

1. Beri

Tujuan 4

aktivitas

normal

sehari-hari

sampai batas kemampuan.

bagian atas Saturasi oksigen

2

4

2

4

2

4

2

4

beraktivitas Kekuatan tubuh

2

4

bagian bawah Kemudah an

2

4

2

4

ketika beraktivitas Frekuensi pernapasan ketika beraktivitas Tekanan darah sistolik

ketika

beraktivitas Tekanan darah diastolic ketika

dalam melakukan ADL Kemampu an untuk berbicara ketika melakukan aktivitas fisik Skala : 1 : Sangat terganggu 2 : Banyak terganggu 3 : Cukup terganggu 4 : Sedikit terganggu 5 : Tidak terganggu