Askep Gnc.docx

1. Diagnosa Keperawatan a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan oliguri b. Perubahan perfusi jaringan ginjal berhubungan dengan perubahan imunologik ginjal c. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia d. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya edema e. Intoleransi aktivitas berhubungna dengan anemia f. Penurunan curah jantung berhubungan dengan hipertensi sistemik g. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan asidosis metabolik

3. Intervensi keperawatan a. Kelebihan volume cairan b.d oliguri Tujuan : pasien akan mempertahankan keseimbangan antara intake dan output Kriteria evaluasi : dalam jangka waktu 1 x 24 jam jumlah urine yang dihasilkan 1500– 2500 cc Intervensi 1. Kaji edema perifer, timbang BB, ukur TTV, tiap 6-8 jam ukur intake dan output tiap 24 jam. R/ : untuk memntukan apakah da retensi cairan atau tidak 2. Batasi intake natrium dan cairan R/ : membatasi retensi cairan 3. Berikan diuretik sesuai anjuran R/ : untuk mengeluarkan cairan yang tertahan 4. Berikan kardiac glycosit jika dianjurkan R/ : mencegah gagal jantung kongestif

b. Perubahan perfusi jaringan ginjal b.d injuri imunologik pada ginjal Tujuan : pasien akan mempertahankan fungsi ginjal yang abnormal Kriteria evaluasi: dalam jangka waktu 6 – 8 jam perfusi jaringan ginjal kembali normal yang ditandai dengan tanda – tanda vital kembali normal Intervensi :

1. Kaji tekanan darah tiap 6 – 8 jam, intake dan output tiap 24 jam, edema, dan data – data laboratorium. R/ : gagal ginjal akut mungkin ditujukan dengan azotemia, anemia, hiperkalemia, asidosis. 2. Berikan obat anti hipertensi sesuai anjuran, diit rendah potasium,dan berikan obat konfulsan. R/ : untuk mengontrol gejala uremik dan komplikasi kardiovaskuler 3. Jaga kebersihan jalan nafas, siapkan suction. R/ : serangan dapat terjadi karena kurangnya perfusi oksigen ke otak 4. Monitor status volume cairan setiap 1 – 2 jam, monitor urine output (N : 1 – 2 ml/kgBB/jam). R/ : Monitor sangat perlu karena perluasan volume cairan dapat menyebabkan tekanan darah meningkat. 5. Kaji status neurologis (tingkat kesadaran, refleks, respon pupil) setiap 8 jam. R/ : Untuk mendeteksi secara dini perubahan yang terjadi pada status neurologis, memudahkan intervensi selanjutnya. 6. Atur pemberian diuretic : Esidriks, lasix sesuai order. R/ : Diuretic dapat meningkatkan eksresi cairan.

c. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d anoreksia, mual, muntah Tujuan : pasien akan mempertahankan intake nutrisi yang adekuat sesuai dengan kebutuhan tubuh Kriteria evaluasi : dalam jangka waktu 1 x 24 jam pasien dapat makan 3x sehari dan menghabiskan porsi yang diberikan. Intervensi : 1. Monitor intake makanan, anoreksia, nausea dan vomiting, dan anjurkan untuk makan sedikit tapi sering. R/ : memastikan intake kalori yang adekuat untuk mencegah metabolisme protein di jaringan untuk menghasilkan energi 2. Batasi intake protein dan potasium jika diperlukan R/ : untuk mengurangi kerja ginjal dan mungkin mengurangi akumulasi dari potasium dan ion hidrogen. 3. Kaji kehilangan berat badan R/ : kehilangan protein yang mungkin terjadi

4. Sediakan makan dan karbohidrat yang tinggi. R/ : Diet tinggi karbohodrat biasanya lebih cocok dan menyediakan kalori essensial. 5. Sajikan makan sedikit-sedikit tapi sering, termasuk makanan kesukaan klien. R/ : Menyajikan makan sedikit-sedikt tapi sering, memberikan kesempatan bagi klien untuk menikmati makanannya, dengan menyajikan makanan kesukaannya dapat menigkatkan nafsu makan

d. Resiko kerusakan integritas kulit b.d. adanya edema Tujuan : pasien akan mempertahankan integritas kulit yang normal selama perawatan Kriteria evaluasi: dalam jangka waktu 1 x 24 jam pasien dapat melakukan aktivitas sesuai dengan kondisinya, dapat beristirahat dengan cukup (6-8 jam/hari), TTV dalam keadaan normal. Intervensi : 1. Atur posisi pasien tiap 1 – 2 jam sesuai kondisinya R/ : dalam jangka waktu 2 jam maka akan terjadi nekrosis pada daerah yang tertekan 2. Support daerah edema dengan bantal R/ : penekanan lama dan keras pada daerah edema akan mempercepat terjadinya luka lecet 3. Gunakan lotion bila kulit kering R/ : mencegah kulit yang pecah – pecah akibat edema 4. Lakukan aktivitas fisik yang sesuai dengan kondisi pasien R/ : aktivitas dapat memperlancar sirkulasike seluruh tubuh dan memberikan cukup O2 dan nutrisi pada seluruh organ termasuk kulit dapat mempertahankan integritasnya. 5. Hindari pemakaian pakaian yang ketat R/ : dapat menyebabkan penekanan pada kulit yang menyebabkan dekubitus.

e.

Intoleransi terhadap aktifitas b.d anemia Tujuan : pasien akan mempertahankan aktifitasnya selama perawatan serta pasien dapat istirahat dengan cukup

Kriteria evaluasi : dalam jangka waktu 1 x 24 jam pasien dapat melakukan aktifitas sesuai kondisinya, dapat beristirahat dengan cukup (6 – 8 jam / hari ), TTV dalam keadaan normal Intervensi : 1. Anjurkan untuk bedrest R/ : melakukan aktifitas saat edema berat dapat meningkatkan metabolisme sehingga terjadi tekanan intravaskular yang dapat memperburuk kondisi pasien akibat edema 2. Buat jadwal/periode istirahat setelah aktivitas. R/ : Dengan periode istirahat yang terjadual menyediakan energi untuk menurunkan produksi dari sisa metabolisme yang dapat meningkatkan stress pada ginjal. 3. Sediakan/ciptakan lingkungan yang tenang, aktivitas yang menantang sesuai dengan perkembangan klien. R/ : Jenis aktivitas tersebut akan menghemat penggunaan energi dan mencegah kebosanan. 4. Buat rencana/tingkatan dalam keperawatan klien agar tidak dilakukan pada saat klien sementara dalam keadaan istirahat pada malam hari. R/ : Tingkatan dalam perawatan/pengelompokan dapat membantu klien dalam

f.

Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan hipertensi sistemik Tujuan : mempertahankan curah jantung Kriteria evaluasi : TD dan frekuensi jantung dalam batas normal, nadi perifer kuat dan sama dengan waktu pengisian kapiler 1. Observasi TD dan frekuensi jantung R/ kelebihan volume cairan, hipertensi meningkatkan kerja jantung 2. Kaji warna kulit, membran mukosa dan dasar kuku R/ pucat mungkin menunjukan vasokontriksi dan anemia 3. Pertahankan tirah baring atau dorong istirahat yang adekuat, berikan bantuan dengan perawatan dan aktivitas yang diinginkan R/ menurunkan konsumsi oksigen dan kerja jantung 4. Awasi pemeriksaan laboratorium contoh elektrolit R/ ketidakseimbangan dapat mengganggu sistem konduksi elektrikal dan fungsi jantung

5. Berikan obat-obatan sesuai indikasi R/ pengobatan yang efektif untuk meningkatkan curah jantung

g. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan respon asidosis metabolik Tujuan : Pola napas efektif dengan bunyi napas normal Kriteria evaluasi : Tidak mengalami tanda sianosis/dispnea 1. Awasi frekuensi/ upaya pernapasan R/ perubahan pada pernapasan menunjukkan adanya penekanan ekspansi paru 2. Auskultasi bunyi napas R/ menentukan apakah ada kelebihan cairan diparu 3. Tinggikan kepala tempat tidur R/ memudahkan ekspansi dada 4. Kaji ualng GDA R/ perubahan pada PaO2/PaCO2 menunjukkan adanya masalah paru 5. Berikan O2 sesuai indikasi R/ memaksimalkan oksigen untuk penyerapan vaskuler