Pengkajian.docx

I.

PENGKAJIAN

1. Identitas Klien Nama Usia Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat Tanggal Pengkajian No. MR

: : : : : : : : :

Tn. J 23 Tahun Laki-laki SMP Petani Islam Desa Bomba, Kec. Marawola 23 oktober 2012 51-73-26

2. Penanggung Jawab Nama Usia Jenis Kelamin Pendidikan Agama Alamat Hubungan dgn klien

: : : : : : :

Ny. H 36 tahun Perempuan SD Islam Desa Marawola Kakak

3. Pengkajian Primer Airway Breathing

Tidak terdapat sumbatan jalan nafas -

Spontan Dyspneu RR : 28 x/mnt

-

Akral dingin Keringat dingin

Circulation

Disability

a. GCS : E4V5M6 b. Kemampuan motorik dan sensorik : - Nyeri tekan pada daerah klavikula sebelah kanan - Tangan kanan tidak bisa digerakkan/nyeri saat digerakkan

4. Pengkajian Sekunder Riwayat Kesehatan Utama : Klien masuk dengan keluhan sakit pada bahu sebelah kanan, luka lecet pada kiri + 4 cm, jejas pada daerah clavicula sebelah kanan (lebam dan bengkak), luka lecet pada jari telunjuk sampai jari manis. - Muntah 1 x - Mual - Nyeri dada terutama saat bernafas - Tangan kanan tidak bisa digerakkan

Pengkajian Nyeri : P -

Klien mengatakan nyeri bila bergerak, terutama pada daerah bahu sebelah kanan Klien mengatakan nyeri saat bernafas

Q

Klien mengatakan sakit seperti tertusuk-tusuk pada daerah klavikula

R

Klien mengatakan nyeri pada daerah dada, daerah bahu sampai ke seluruh tangan kanannya

S

Klien mengatakan kualitas nyeri pada skala 9 (skala yang diberikan 1-10)

Klien mengatakan nyeri dirasakan sejak dari tempat kejadian kecelakaan + 1 jam yang lalu 5. Tanda-Tanda Vital T

TD : 120/80 mmHg N

: 80 x/menit

RR : 28 x/menit S

: 36⁰C

6. Head to Toe (Pengkajian Fokus) Kepala

I : Ekspresi wajah meringis, tidak ada tanda-tanda perdarahan, konjungtiva anemis P : Tidak teraba adanya hematoma

Leher

I : Tidak ada kelainan atau luka, leher nampak tegang saat meringis P : Tidak teraba adanya hematoma

Dada

Thoraks : I : Tampak luka lecet/jejas pada dada sebelah kiri + 4 cm, jejas pada daerah kalavikula sebelah kanan (bengkak dan lebam), nafas cepat dan dangkal P : Terasa adanya krepitasi pada tulang klavikula A : Simetris antara kedua paru Jantung : A : Tidak ada BJ tambahan

Abdomen

I : Tampak penggunaan otot-otot perut saat klien bernafas P : Tidak teraba adanya massa P : Tidak kembung A : Terdengar bising usus

Ekstremitas I : Tampak luka lecet pada jari telunjuk sampai jari manis sebelah kanan, klien tidak dapat menggerakkan tangan kanannya P : Teraba dingin pada ujung-ujung ekstremitas, teraba nadi radialis reguler

Integumen

I : Tampak pucat P : Berkeringat dingin 7. Pengkajian Psikososial : - Klien mengatakan cemas dengan kondisi bahu dan tangan kanannya - Nadi : 80 x/menit 8. Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis Radiologi Pada hasil foto Thorax, nampak fraktur pada tulang klavikula sebelah kanan

II.

Laboratorium Darah HGB : 12 mg/dl WBC : 4 mg/dl

Pemeriksaan Lain

Terapi/Anjuran Medis -

Infus RL 20 tts/mnt O2 Nasal 2 lpm Ketorolak 1 amp/IV Konsul ahli bedah

ANALISA DATA KLASIFIKASI DATA DO : - Gelisah - Takipneu - Nafas dangkal dan cepat - RR : 28 x/menit DS : - Klien mengatakan sesak - Nyeri saat bernafas DO : - Ekspresi wajah meringis - Klien mengerang kesakitan - Tampak jejas pada daerah klavikula sebelah kanan, lebam dan bengkak - Terdapat krepitasi pada daerah fraktur DS : - Klien mengatakan seperti tertusuk-tusuk pada daerah klavikula sampai tangan kanannya - Klien mengatakan nyeri bila bergerak - Klien mengatakan nyeri dirasakan sejak dari lokasi kecelakaan - Klien mengatakan skala nyerinya pada skala 9

DIAGNOSA Perubahan pola nafas berhubungan dengan adanya gangguan muskuloskeletal

Nyeri akut berhubungan dengan pergeseran fragmen tulang

Dx

Waktu

Tindakan kep.

ttd