Askep Gerontik P.supri Fix1.docx

1 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI (Institute of Health Science) BANYUWANGI Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK (LANSIA) ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER Nama wisma Tanggal Pengkajian

: :

1. IDENTITAS KLIEN

2.

3.

4.

:

Nama

: Ny. S

Umur

: 73 tahun

Agama

: Islam

Alamat asal

: Banyuwangi

Tanggal datang

: 21 jan 2017 Lama Tinggal di Panti 2 tahun

DATA KELUARGA

:

Nama

: Tn. K

Hubungan

: Adik kandung

Pekerjaan

: Pedangang

Alamat

: Banyuwangi Telp : 087802182611

STATUS KESEHATAN SEKARANG : Keluhan utama: Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: Membeli obat Obat-obatan: Obat warung AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) : FUNGSI FISIOLOGIS 1.

Kondisi Umum Ya

2.

Tidak

Kelelahan

:



Perubahan BB

:



Perubahan nafsu makan

:



Masalah tidur

:



Kemampuan ADL

:

KETERANGAN

:

 Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa dibantu. Seperti mandi,makan, berjalan dll

Integumen Lesi / luka

:

Ya

Tidak 

Pruritus

:



Perubahan pigmen

:



Memar

:



2 Pola penyembuhan lesi

:

KETERANGAN

:



3 3.

Hematopoetic Ya Perdarahan abnormal

Tidak 

:

kel. :



Anemia

:



KETERANGAN

:

Pembengkakan Limfe

4. Kepala Ya

Tidak 

Sakit kepala

:

Pusing

:



Gatal pada kulit kepala

:



KETERANGAN

:

5. Mata :

Ya

Tidak 

Pakai kacamata

:



Kekeringan mata

:



Nyeri

:



Gatal

:



Photobobia

:



Diplopia

:



Riwayat infeksi

:



Perubahan penglihatan

KETERANGAN : 6.

Telinga Ya

7.

Tidak 

Penurunan pendengaran

:

Discharge

:



Tinitus

:



Vertigo

:



Alat bantu dengar

:



Riwayat infeksi

:



Kebiasaan membersihkan telinga

:

Dampak pada ADL

:

-

KETERANGAN

:

Klien membersihkan telinga 1x dalam 2 minggu



Hidung sinus Rhinorrhea

:

Ya

Tidak 

Discharge

:



Epistaksis

:



Obstruksi

:



Snoring

:



Alergi

:



4

8.

Riwayat infeksi

:

KETERANGAN

:



Mulut, tenggorokan Ya

Tidak 

Nyeri telan

:

Kesulitan menelan

:



Lesi

:



Perdarahan gusi

:



Caries

:



Perubahan rasa

:



Gigi palsu

:



Riwayat Infeksi

:



Pola sikat gigi

: -

KETERANGAN

:

9. Leher Kekakuan

:

Ya

Tidak 

Nyeri tekan

:



Massa

:



KETERANGAN : 10.

Pernafasan Ya

11.

Batuk

:

Tidak 

Nafas pendek

:



Hemoptisis

:



Wheezing

:



Asma

:



KETERANGAN

:

Kardiovaskuler Ya

Tidak 

Chest pain

:

Palpitasi

:



Dipsnoe

:



Paroximal nocturnal

:



Orthopnea

:



Murmur

:



Edema

:



KETERANGAN

:

-klien mengeluh nyeri dada -pem fisik auskultasi terdapat murmur -hasil x-ray terdapat pembesaran jantung

5 12.

Gastrointestinal Disphagia

:

Ya

Tidak 

Nausea / vomiting

:



Hemateemesis

:



nafsu :



Massa

:



Jaundice

:



Perubahan pola BAB

:



Melena

:



Hemorrhoid

:



Pola BAB

:

KETERANGAN

:

Perubahan makan

2x sehari

13.

Perkemihan Ya

14.

Tidak 

Dysuria

:

Frekuensi

:

Hesitancy

:



Urgency

:



Hematuria

:



Poliuria

:



Oliguria

:



Nocturia

:



Inkontinensia

:



Nyeri berkemih

:



Pola BAK

: 5x sehari

KETERANGAN

:

Reproduksi (laki-laki) Ya Lesi

:

Disharge

:

Testiculer pain

:

Testiculer massa

:

Perubahan gairah sex

:

Impotensi

:

Tidak

Reproduksi (perempuan) Lesi

:



Discharge

:



6

15.

Postcoital bleeding

:



Nyeri pelvis

:



Prolap

:



Riwayat menstruasi

:

Aktifitas seksual

:



Pap smear

:



KETERANGAN

:

-

Muskuloskeletal Ya

16.

Nyeri Sendi

:

Tidak 

Bengkak

:



Kaku sendi

:



Deformitas

:



Spasme

:



Kram

:



Kelemahan otot

:



Masalah gaya berjalan

:



Nyeri punggung

:



Pola latihan

:

Dampak ADL

:

KETERANGAN

:

Persyarafan Ya

5.

Headache

:

Tidak 

Seizures

:



Syncope

:



Tic/tremor

:



Paralysis

:



Paresis

:



Masalah memori

:



KETERANGAN

:

POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL : Psikososial

YA

Tidak

Cemas

:



Depresi

:



Ketakutan

:



Insomnia

:



mengambil :



Kesulitan keputusan

dalam

7 Kesulitan konsentrasi

:

Mekanisme koping

:

 Klien mengatakan kalau nyeri kumat di buat beristirahat

Persepsi tentang kematian : klien mengatakan memperbanyak ibadah supaya punya bekal akhirat Dampakpada ADL : klien mengatakan setiap harinya sholat di dalam kamar Spiritual 

Aktivitas ibadah : klien mengatakan shlolat 5 waktu



Hambatan

: klien mengatakan jika nyeri kumat sholat sambil duduk

KETERANGAN : 6.

LINGKUNGAN :    

7.

Kamar : terdapat jendela dan 1 tempat tidur Kamar mandi : bak mandi dan terdapat tempat BAB Dalam rumah.wisma : tampak rapi Luar rumah : tampak bersih

NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES 1. Kemampuan ADL

Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel) NILAI NO

JENIS AKTIFITAS

PENILAIAN Bantuan

Total

1

Makan

5

10

10

2

Minum

5

10

10

3

Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur &

5 - 10

15

15

0

5

5

5

10

10

5

15

15

sebaliknya 4

Kebersihan diri: Cuci muka, menyisir, mencukur Aktivitas dikamar mandi (toileting)

5 6

Mandi

7

Berjalan dijalan yang datar (jika tidak mampu berjalan, lakukan dengan kursi roda)

8

Naik turun tangga

5

10

10

9

Berpakaian termasuk mengenakan sepatu

5

10

10

10

Mengontrol defekasi

5

10

10

11

Mengontrol berkemih

5

10

10

12

Olah raga/`latihan

5

10

10

13

Rekreasi/pemanfaatan waktu luang

5

10

JUMLAH

10 125

8

INTERPRESTASI SKOR 60

: Ketergantungan penuh

65 – 125

: Ketergantungan ringan

>130

: Mandiri

2. Aspek Kognitif MMSE (Mini Mental Status Exam) No 1

Aspek Kognitif Orientasi

Nilai maksimal 5

Nilai Klien 5

Kriteria Menyebutkan dengan benar : Tahun : 2019 Hari : senin Musim : hujan Bulan : januari Tanggal : 27

2

Orientasi

5

4

Dimana sekarang kita berada ? Negara:indonesia Panti : Propinsi: jawa timur Wisma : Kabupaten/kota : banyuwangi

3

Registrasi

3

3

4

Perhatiandankalkulasi

5

2

5

Mengingat

3

2

6

Bahasa

9

7

Sebutkan 3 namaobyek (misal : kursi, meja, kertas), kemudian ditanyakankepadaklien, menjawab : 1) Kursi 2). Meja 3). Kertas Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat. Jawaban : 1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poinke- 2 (tiap poin nilai 1) Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan benda tersebut). 1). kaca 2). jam 3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut : “ tidak ada, dan, jika, atau tetapi ) Klien menjawab : tidak ada, dan, jika, atau tetapi Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3 langkah. 4). Ambil kertas ditangan anda 5). Lipat dua 6). Taruh dilantai. Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin. 7). “Tutup mata anda” 8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan 9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

Total nilai Interpretasihasil :

30

24

9 24 – 30 : tidakada gangguan kognitif 18 – 23 : gangguan kognitif sedang 0 - 17 : gangguan kognitif berat Kesimpulan : 3. Tes Keseimbangan Time Up Go Test No Tanggal Pemeriksaan 1 27 januari 2019 2

Hasil TUG (detik) 25 detik

3 Rata-rata Waktu TUG

<13,5 sampai <30

Interpretasi hasil Interpretasi hasil: Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut: <13,5 detik <24 detik

Resiko tinggi jatuh Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6 bulan Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam <30 detik mobilisasi dan melakukan ADL (Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991) 4. Kecemasan, GDS Pengkajian Depresi No

Pertanyaan

Jawaban Ya

Tdk

Hasil

1.

Anda puas dengan kehidupan anda saat ini

0

1

0

2.

Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan

1

0

0

3.

Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong

1

0

0

4.

Anda sering merasa bosan

1

0

0

5.

Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu

0

1

1

8.

Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda

1

0

1

7.

Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu

0

1

1

8.

Anda sering merasakan butuh bantuan

1

0

0

9.

Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan

1

0

0

sesuatu hal 10.

Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda

1

0

1

11.

Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa

0

1

0

12.

Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda

1

0

0

13.

Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat

0

1

0

14.

Anda merasa tidak punya harapan

1

0

0

15.

Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda

1

0

1

Jumlah

4

10 (Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006) Interpretasi : Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi 5. Status Nutrisi Pengkajian determinan nutrisi pada lansia: No

Indikators

score

Pemeriksaan

1.

Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi

2

-

2.

Makan kurang dari 2 kali dalam sehari

3

-

3.

Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu

2

-

4.

Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya

2

-

5.

Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan makanan yang keras

2

2

6.

Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan

4

-

7.

Lebih sering makan sendirian

1

-

8.

Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap harinya

1

-

9.

Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir

2

-

10.

Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak atau makan sendiri

2

2

Total score (American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory Gerontological Nursing, 2001) Interpretasi: 0 – 2 : Good 3 – 5 : Moderate nutritional risk 6≥

: High nutritional risk

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik No Jenis pemeriksaan Diagnostik 1 Fto X-ray

2

EKG

Tanggal Pemeriksaan 26 januari 2019

Hasil Pembesaran jantung

26 januari 2019

ST Elevasi

11

7. Fungsi sosial lansia APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia NO

URAIAN

1.

Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya

ADAPTATION

2

2.

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya

PARTNERSHIP

1

3.

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru

GROWTH

2

4.

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah, sedih/mencintai

AFFECTION

1

5.

Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan waktu bersama-sama

RESOLVE

2

TOTAL

7

Kategori Skor: Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab: 1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1 3). Hampir tidak pernah : skore 0 Intepretasi: < 3 = Disfungsi berat 4 - 6 = Disfungsi sedang > 6 = Fungsi baik Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

FUNGSI

SKORE

12

ANALISA DATA Nama Pasien No. Register NO 1

: Ny. S : KELOMPOK DATA

DS : klien mengeluh nyeri dada kiri P : Nyeri dirasakan tiba-tiba muncul saat batuk Q :nyeri seperti disayat-sayat R :nyeri pada dada kiri dan menjalar ke belakang punggung S : skala nyeri 5 T : nyari timbul secara tiba-tiba DO : k/u cukup GCS 456 Wajah klien tampak menyeringai Dengan skala nyeri 5 auskultasi : terdengar murmur ttv : S : 37ºC TD : 140/90 mmHg N : 90x/menit RR : 18x/menit Pemeriksaan lab : EKG : ST Elevasi X-Ray : terdapat pembesaran jantung

MASALAH Nyeri Akut

ETIOLOGI Hipertensi, penyakit arteri koroner, aritmia akut, dll

Kontraksi miokard

Aliran darah ke organ

Suplai o2 ke seluruh tubuh

Metabolisme

Asam laktat pada miokardium

Nyeri akut

13

DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Pasien No. Register

: Ny. S :

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN MUNCUL 26 januari Nyeri akut b.d agen cedera biologis ditandai 2019 dengan nyeri dada, uskultasi terdengar suara murmur Hasil EKG terdapat ST elevasi, hasil fot x-ray terdapat pembesaran jantung

TANGGAL TERATASI

TANDA TANGAN

14

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien No. Register TGL

NO

27/ 01/ 19

1

: Ny. S : TUJUAN

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam nyeri teratasi

KRITERIA HASIL Skala outcome 1. melaporkan adanya nyeri 2. frekuensi nyeri 3. panjangnya episode nyeri 4.ekspresi nyeri pada wajah Ket : 1 sangat berat 2 berat 3  cukup 4  ringan 5  tidak ada

Ir 2

Er 4

3 2

4 4

2

4

INTERVENSI RASIONAL 1. lakukan pengkajian nyeri secara 1. membantu mengevalusi derajat komprehensif,termasuk,lokasi,karak ketidaknyamanan dan teristik,durasi,frekuensi, kualitas dan terjadinya komplikasi faktor presipitasi

2. respon non verbal membantu mengevaluasi 2. observasi reaksi non verbal dari derajat nyeri dan perubahannya. ketidaknyaman 3.

evaluasi

pengalaman

masa lampau 4.

lakukan

penanganan

dengan nafas dalam

nyeri 3. untuk mengukur keberhasilan perawatan yang dilakukan pada klien serta untuk nyeri menentukan rencana berikutnya

5. beri analgetik untuk mengurangi 4. relaksasi mengurangi ketegangan dan nyeri membuat perasaan lebih nyaman 5. menurunkan nyeri dan meningkatkan kenyamanan

TT

15

CATATAN KEPERAWATAN Nama Pasien No. Register TANGGAL 27/01/2019

: Ny. S : NO JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DX 1 -Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,karakteristik , durasi ,frekuensi, kualitas dan factor presipitasi R : nyeri berkurang, skala nyeri 0 -Mengobservasi reaksi ketidaknyamanan

nonverbal

dari

R : wajah sudah tidak menyeringai -Mengevaluasi lampau

pengalaman

nyeri

masa

R : tidak mengeluh nyeri lagi -Melakukakan penanganan nyeri dengan nafas dalam R :ventilasi baik, tenang -Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri R : tidak merasakan nyeri

TT

16

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien No. Register NO DX 1

: Ny. S :

TANGGAL 27/01/2019 S: klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang O: k/u cukup GCS 456 ttv : S : 37ºC TD : 140/90 mmHg N : 90x/menit RR : 18x/menit A : masalah teratasi P : hentikan intervensi

TANGGAL

TANGGAL

17

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien No. Register NO DX

: :

TANGGAL

TANGGAL

TANGGAL