Askep Cks Bayu.docx

STIKES HARAPAN BANGSA PURWOKERTO JALAN RADEN PATAH NO. 100 LEDUG KEMBARAN PURWOKERTO TELF. (0281) 6843493

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. E DENGAN CIDERA KEPALA SEDANG DI RUANG ICU DI RSUD KARDINAH

A. PENGKAJIAN Tanggal : 06-02-2017 Jam :09.00

I.

IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. E

No. RM

: 862822

Umur

: 14 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku

: Jawa

Bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Prumpon

Tanggal MRS

: 5 februari 2017

Diagnosa medis : Cidera kepala sedang

II.

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama

: Tn. T

Umur

: 42 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku

: Jawa

Bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan

: SD

Alamat

: prumpon

Hubungan dengan pasien : ayah

III.

RIWAYAT KESEHATAN ( NURSING HISTORY) a. Keluhan Utama : Nyeri kepala b. Riwayat Penyakit Sekarang : Kliean datanng ke RSUD Kardinah dengan di antar Ambulan dari bekasi bersama kedua orang tuanga dengan keadaan tidak sadar dan terdapat luka du bagian wajah kiri. c. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu d. Riwayat Penyakit Keluarga/ Keturunan : Klien tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga Genogram

Keterangan : Laki – laki Perempuan

IV.

POLA KESEHATAN FUNGSIONAL 1. Pemeliharaan kesehatan

Pasien

Menurut ibunya klien tidak pernah mengalami sakit parah sebelumnya 2. Nutrisi metabolic Ibu Pasien mengatakan sehari makan 3x. nafsu makannya baik. Dan minum pasien selalu banyak 6-8 gelas setiap hari, 3. Eliminasi BAK kurang lebih 4 sehari dan BAB sehari sekali 4. Aktivitas Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Makan / minum Toileting Berpakaian Mobilitas ditempat tidur Berpindah Ambulasi / ROM Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Dengan alat 2 : Dibantu orang lain 3 : Dibantu orang lain dan alat 4 : Ketergantungan Total 5. Pola istirahat bisa istirahat kurang lebih 4-7jam 6. Konsep diri Ibu kliaen berharap klien cepat sembuh dari penyakitnya. 7. Pola peran dan hubungan Ibu klien mengatakan klien selama ini hidup di pesantren dan bersosialisasi dengan baik kepada teman temanya. 8. Pola reproduksi dan seksual Klien berjenis kelamin laki-laki dan tidak mengalami gangguan genetalia 9. Pola pertahanan diri dan koping 1. Status emosi 2. Gaya komunikasi -. 10. Keyakinan dan nilai Ibu klien slalu berdoa untuk kesembuhan klien dan membacakan lantunan ayat suci al quran di dekat klien V.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK A. VITAL SIGN Tekanan Darah

: 112/69 mmHg

Suhu

: 37,7º c

Nadi

: 102 x/menit

Pernafasan

: 28 x /menit

B. Kesadaran

: composmentis

GCS

:

Eye

:3

Motorik

:6

Verbal

: terpasang ett

C. Keadaan Umum

:

-

Sakit/ nyeri

-

 Onset : terasa nyeri sejak kecelakaan  Provokasi : nyeri setelah bergerak  Quality : nyeri seperti tertimpa beban berat  Region : nyeri pada bagian kepala  Severity : nyeri dengan nilai 7 dari 1-10  Time : Understanding : nyri baru pernah di rasakan  Values : berharap nyeri dapat hilang dan sembuh Status gizi : Normal BB : 54 kg.

TB : 160 cm.

-

Sikap

: gelisah

-

Personal hygine : bersih

-

Orientasi waktu/ tempat/ orang : Baik

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe 1. Kepala -

Bentuk

:Mesochepale

-

Lesi/ luka : ada (ada luka di pelipis sebelah kiri kedalaman luka 1cm, ada luka di hidung di mata dan di leher ) luka dijahit

2. Rambut -

Warna

: Hitam

-

Kelainan : Tidak ada

3. Mata -

Penglihatan

: Normal

-

Sklera

: Tidak ikterik

-

Konjungtiva

: Anemis

-

Pupil

: Isokor

-

Kelainan

: Tidak ada

-

Data tambahan

:-

4. Hidung -

Penciuman

: Baik

-

Sekret/ darah/ polip

: ada

-

Tarikan cuping hidung

: ada

5. Telinga -

Pendengaran

: Normal

-

Sekret/cairan/darah

: ada

6. Mulut dan gigi -

Bibir

: Kering

-

Mulut dan tenggorokan : normal

-

Gigi

: bersih

-

Pembesaran tyroid

: Tidak ada

-

Lesi

: ada

-

Nadi karotis

: Teraba

-

Pembesaran limfoid

:Tidak ada

-

Peningkatan JVP

: Tidak ada

7. Leher

8. Thorax -

Jantung 1. Nadi

: 112x/menit

2. Frekuensi : cepat (takikardi) 3. Irama -

: Teratur

:

I : Bentuk dada simetris P : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba di linea midklavikula Pe : Pekak A : Bunyi S1 dan S2 terdengar jelas

-

Paru

:

1. Frekuensi nafas

: Teratur

2. Kualitas

: Normal

3. Suara nafas

: vesikuler

4. Batuk

: Tidak ada

5. Sumbatan jalan nafas : Sputum/ Lendir/ Darah :Tidak ada -

Retraksi dada

: Tidak ada

-

I : Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris P : Tidak ada nyeri tekan, fremitus teraba simetris antara kanan dan kiri Pe : Sonor A : Vesikuler

9. Abdomen -

Peristaltik Usus

: Ada 20x/menit

-

Kembung

: Tidak ada

-

Nyeri tekan

: Tidak ada

-

Ascites

: Tidak ada

-

I : Simetris A : Terdengar bising usus 20x/menit Pe : Tidak ada nyeri tekan P : Timpani

10. Genitalia -

Fimosis

: Tidak ada

-

Alat bantu

: Ada

-

Kelainan

: Tidak ada

-

Turgor

: kering

-

Laserasi

: Tidak ada

-

Warna kulit

: Pucat

11. Kulit

12. Ekstermitas -

Kekuatan otot

:5 5 5 5

-

ROM

: Terbatas

-

Hemiplegi/ parese : Tidak ada

-

Akral

: Hangat

-

Capillary refill time

: >3detik

-

Edema

: Tidak ada

-

Lain – lain

:-

13. Data pemeriksaan fisik tambahan :-

VI.

Data Penunjang a. Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium Tanggal Pemeriksaan : 06-2-2017 Pemeriksaan

HEMATOLOGI CBC Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Eritrosit RDW MCV MCH MCHC DIFF NETROFIL LIMFOSIT MONOSIT EOSINOFIL BASOFIL Laju Endap Darah LED 1 Jam LED 2 Jam KIMIA KLINIK GLOKOSA SEWAKTU SGOT SGPT Ureum Creatinine SERO IMUNOLOGI aHbsAG

Hasil

Rentang normal

Interpretasi

14.2 H 15.7 L 41.7 241 4.9 12.7 84.8 28.3 34.1

12.8-16.8 4.5-13.0 40-52 150-400 4.40-5.90 11.5 – 14.5 80-100 26-34 32-36

g/dL 10^3/ul % 10^3/ul 10^6/uL % u pog g/dl

H 82.2 L 8.5 H 9.1 L0 0.1

50-70 25-40 2-8 2.00-4.00 0-1

% % % % %

0-20 0-15

mm/jam mm/jam

70-140 13-35 7-35 12.8-42.8 0.6-1.1

mg/dl U/L U/L mg/dl mg/dl

H 23 H9

102 H 47.2 H 93.7 36.2 1.23 Negatif

Negatif

b. Program terapi No

Terapi

1 2 3 4 5 6 7 8

RL Cefriaxone Piracetam Ondansetron Dextrosin Kalnex Keterolac manitol

Waktu pemberian 20 tpm 1 gr 1 gr 8 mg 15 mg 50 mg 30 mg 125 mg

Cara pemberian Injeksi IV Injeksi IV Injeksi IV Injeksi IV Injeksi IV Injeksi IV Injeksi IV Injeksi IV

Indikasi Pemenuhan cairan Antibiotik Pengobatan infark serebral Mual muntah Nyeri kepala Anti perdarahan Nyeri Penurunan tekanan intrackranial

ANALISA DATA Tgl/jam

Data Fokus Ds :         

Do :     

nyeri pada luka jahitan Onset : terasa nyeri saat bergerak Provokasi: nyeri setelah bergerak Quality: nyeri seperti di tusuk Region : nyeri di bagian kepala Severity: nyeri dengan nilai 7 dari 1-10 Time : nyeri datang secara tiba tiba Understanding : tidak mengetahui tentang nyeri Values : berharap nyeri dapat hilang dan sembuh

Klien nampak gelisah Muka klien terdapat luka Tekanan darah : 112/69 Respirasi : 28x/menit Klien terlihat agak kaku dalam bergerak

Problem Nyeri akut

Etiologi Agen cidera fisik

Paraf

Ds : 

Perubahan Ibu Klien mengatakan perfusi klien jatuh dengan kepala jaringan terbentur karena serebral kecelakaan

Peningkatan tekanan intra kranial

Do :  

Luka jahitan pada pelipis sebelah kiri 4 cm Pasien tampak gelisah dan tidak sadar

Ds : -

Risiko infeksi

Do :       

Adanya prosedur infasif

Klien tampak menahan nyeri Tekanan darah : 130/90 Suhu : 37,3º c Nadi :112 x/menit Pernafasan : 28x /menit Leukosit : 15.7 Luka jahitan di pelipis sebelah kanan

1. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik 2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra kranial 3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan nyeri

2. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik 2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra kranial 3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan nyeri

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Tgl/jam

D x 1

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan nyeri teratasi. Dengan kriteria hasil : Pain Level (2102) Indikator Skala Skala awal tujuan Frekuensi 2 5 nyeri Panjangnya 2 5 episode nyeri Perubahan 2 5 frekuensi pernafasan Ket : 1.Kuat 2.Berat 3.Sedang 4.Ringan 5.Tidak ada

Intervensi (NIC) Managemen Nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri. 2. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri. 3. Kolaborasi dengan dokter 4. Monitor tentang manajemen nyeri. 5. Tingkatkan istirahat 6. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 7. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi dan non farmakologi)

2

Setelah dilakukan tindakan Airway management Keperawatan selama 3x24 jam , 1. Monitor respirasi diharapkan klien mempunyai perfusi dan status status O2 jaringan adekuat. Dengan kriteria 2. Identifikaspasienperl hasil : unyapemasanganalat Circulation Status jalannafas buatan Indikator Skala Skala 3. Atur intake untuk awal tujuan Tingkat 2 5 cairan kesadaran mengoptimalkan normal keseimbangan. Tanda-tanda 2 5 TerapiOksigen (3320) vital normal 1. Berikan terapi sesuai dosis pemberian Ket : 1.Kuat 2. Pertahankan jalan 2.Berat nafas yang paten 3.Sedang 3. Atur peralatan 4.Ringan oksigenasi 5.Tidak ada 4. Monitor aliran

paraf

oksigen 5. Pertahankan posisi pasien 6. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi 7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi 3

Setelah dilakukan tindakan Infection Control Keperawatan selama 3x24 jam , 1. Bersihkan diharapkan infeksi tidak terjadi . lingkungan yang Dengan kriteria hasil : dipakai pasien Risk Control 2. Batasi pengunjung bila perlu Indikator Skala Skala 3. Cuci tangan sebelum awal tujuan dan sesudah melakukan tindakan keperawatan Pengetahuan 2 5 Berikan terapi tentang risiko antibiotik bila perlu Memonitor 2 5 faktor risiko Melaksakanan 2 5 strategi kontrol yang dipilih Ket : 1.Kuat 2.Berat 3.Sedang 4.Ringan 5.Tidak ada

IMPLEMENTASI HARI KE 1 No Dx I

2

Tgl/jam

Implementasi

Respon

1. Melakukan pengkajian nyeri.

S : Klien mengatakan nyeri pada lengan sebelah kiri bawah O : skala nyeri 7 dari 1-10

2. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri

S : pasien mengatakan bersedia di IV O : Injeksi IV Keterolac

3. Memonitor tentang manajemen nyeri

S : Klien mengatakan nyeri pada lengan sebelah kiri bawah O : Obat Keterolac masuk

4. Meningkatkan istirahat

S : pasien mengatakan akan istirahat O : terlihat pasien tertidur bedrest

5. Memilih dan melakukan penanganan nyeri (farmakologi)

S : pasien mengatakan bersedia di IV O : Terapi obat di berikan pada pasien

6. Memilih dan melakukan penanganan nyeri (nonfarmakologi) dengan menggunakan bantal

S : Pasien bersedia di berikan terapi non farmakologi dengan menggunakan bantal O: Pasien tampak nyaman dan sedikit mengurangi nyeri

1. Monitor respirasi status status O2

dan S:O:Pasien terpasang o2

2. Pertahankan jalan nafas S:O:Pasien tampak masih yang paten terpasang o2 3. Berikan terapi dosis pemberian

sesuai S:O:Pasientampak menggunakan nasal kanul 3L

4. Pertahankan pasien

posisi S:O:pasien tampak nyaman

Paraf

dengan posisinya 3

1. Membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien

S:Pasien mengatakan minta tempat tidurnya dibersihkan O:Pasien tampak nyaman setelah tempat tidurnya dibersihkan

2. Membatasi jumlah pengunjung

S:Pasien mengatakan terlalu berisik O:Pasien tampak nyaman setelah pengunjung bergantian menjenguk dengan tertib

3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan

S:O:pasien tampak senang melihat perawat melakukan cuci tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan keperawatan

4. Memberikan terapi antibiotik

S:Pasien mengatakan bersedia di berikan antibiotik O: terapi obat cefotaxime masik IV

EVALUASI HARI KE 1 No Dx I

Tgl/jam

Evaluasi sumatif S : Klien mengatakan nyeri pada luka jahitan -O : nyeri saat bergerak -P : nyeri setelah bergerak -Q : nyeri senut senut seperti di tusuk -R : Klien mengatakan nyeri di kepala -S : nyeri dengan nilai 7 dari 1-10 -T : nyeri sedikit berkurang jika menarik nafas dalam lewat hidung lalu menghembuskan keluar lewat mulut -U : nyeri yang di rasakan baru pernah di rasakan -V : Klien berharap nyeri dapat hilang dan sembuh O:  Muka klien tampak menahan nyeri  Tekanan darah : 130/90  Respirasi : 28x/menit  Luka pada bagaian kepala sebelah kanan A: masalah belum teratasi Indikator Skala Skala Skala awal tujuan yang di capai Frekuensi 2 5 3 nyeri Panjangnya 2 5 3 episode nyeri Perubahan 2 5 3 frekuensi pernafasan Ket : 1.Kuat 2.Berat 3.Sedang 4.Ringan 5.Tidak ada P : lanjutkan intervensi keperawatan  Melakukan pengkajian nyeri.  Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Mengkolaborasi dengan dokter  Memonitor tentang manajemen nyeri.  Meningkatkan istirahat  Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Memilih dan melakukan penanganan nyeri (farmakologi)

Paraf

2

S : Klien mengatakan jatuh dengan kepala membentur aspal O:  Luka jahitan pada pelipis sebelah kanan 1 cm  Pasien tampak lemah  Composmetis  Terapi o2 3L nasal kanul  Tekanan darah : 130/90 mmhg  Suhu : 370C  Nadi : 88x/menit  Respirasi : 28x/menit A : Masalah belum teratasi Indikator Tingkat kesadaran normal Tanda-tanda vital normal

Skala awal 2

Skala tujuan 5

Skala yang dicapai 3

2

5

3

Ket : 1.Kuat 2.Berat 3.Sedang 4.Ringan 5.Tidak ada P : Lanjutkan intervensi  Monitor respirasi dan status status O2  Berikan terapi sesuai dosis pemberian  Pertahankan posisi pasien 3

S:O:  Klien tampak menahan nyeri  Tekanan darah : 140/90  Suhu : 37º c  Nadi : 88 x/menit  Pernafasan : 28x /menit  Leukosit : 15.7 A : Masalah belum teratasi Indikator Skala Skala Skala awal tujuan yang dicapai Pengetahuan 2 tentang risiko Memonitor 2 faktor risiko Melaksakanan 2 strategi kontrol

5

3

5

3

5

3

yang dipilih Ket : 1.Kuat 2.Berat 3.Sedang 4.Ringan 5.Tidak ada P : Lanjutkan intervensi  Membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien  Mencuci sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan

IMPLEMENTASI HARI KE 2 No Dx I

2

Tgl/jam

Implementasi

Respon

1. Melakukan pengkajian nyeri.

S : Klien mengatakan nyeri pada lengan sebelah kiri bawah O : skala nyeri 5 dari 1-10

2. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri

S : pasien mengatakan bersedia di IV O : Injeksi IV Keterolac

3. Memonitor tentang manajemen nyeri

S : Klien mengatakan nyeri pada lengan sebelah kiri bawah O : Obat Keterolac masuk

4. Meningkatkan istirahat

S : pasien mengatakan akan istirahat O : terlihat pasien tertidur bedrest

7. Memilih dan melakukan penanganan nyeri (farmakologi)

S : pasien mengatakan bersedia di IV O : Terapi obat di berikan pada pasien

8. Memilih dan melakukan penanganan nyeri (nonfarmakologi) dengan menggunakan bantal

S : Pasien bersedia di berikan terapi non farmakologi dengan menggunakan bantal O: Pasien tampak nyaman dan sedikit mengurangi nyeri

1. Monitor respirasi status status O2

dan S:O:Pasien terpasang o2

2. Pertahankan jalan nafas S:O:Pasien tampak masih yang paten terpasang o2 3. Berikan terapi dosis pemberian

sesuai S:O:Pasientampak menggunakan nasal kanul 3L

4. Pertahankan pasien

posisi S:O:pasien tampak nyaman

Paraf

dengan posisinya

3

1. Membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien

2. Membatasi jumlah pengunjung 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan

4. Memberikan terapi antibiotik

S:Pasien mengatakan minta tempat tidurnya dibersihkan O:Pasien tampak nyaman setelah tempat tidurnya dibersihkan S:Pasien mengatakan sudah tidak berisik O:Pasien tampak nyaman S:O:pasien tampak senang melihat perawat melakukan cuci tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan keperawatan S:Pasien mengatakan bersedia di berikan antibiotik O: terapi obat cefotaxime masik IV

EVALUASI HARI KE 2 No Dx I

Tgl/jam

Evaluasi sumatif S : Klien mengatakan nyeri berkurang -O : nyeri saat bergerak -P : nyeri setelah bergerak -Q : nyeri senut senut seperti di tusuk -R : Klien mengatakan nyeri di kepala -S : nyeri dengan nilai 5 dari 1-10 -T : nyeri sedikit berkurang jika menarik nafas dalam lewat hidung lalu menghembuskan keluar lewat mulut -U : nyeri yang di rasakan baru pernah di rasakan -V : Klien berharap nyeri dapat hilang dan sembuh O:  Tekanan darah : 130/90  Respirasi : 28x/menit A: masalah belum teratasi Indikator Skala Skala Skala awal tujuan yang di capai Frekuensi 2 5 4 nyeri Panjangnya 2 5 3 episode nyeri Perubahan 2 5 4 frekuensi pernafasan Ket : 1.Kuat 2.Berat 3.Sedang 4.Ringan 5.Tidak ada P : lanjutkan intervensi keperawatan  Melakukan pengkajian nyeri.  Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Mengkolaborasi dengan dokter  Memonitor tentang manajemen nyeri.  Meningkatkan istirahat  Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Memilih dan melakukan penanganan nyeri (farmakologi)

Paraf

2 S : Klien mengatakan merasa nyaman O:  Pasien tampak lemah  Composmetis  Terapi o2 3L nasal kanul  Tekanan darah : 130/80 mmhg  Suhu : 370C  Nadi : 86x/menit  Respirasi : 26x/menit A : Masalah belum teratasi Indikator Tingkat kesadaran normal Tanda-tanda vital normal

Skala awal 2

Skala tujuan 5

Skala yang dicapai 4

2

5

3

Ket : 1.Kuat 2.Berat 3.Sedang 4.Ringan 5.Tidak ada P : Lanjutkan intervensi  Monitor respirasi dan status status O2  Berikan terapi sesuai dosis pemberian  Pertahankan posisi pasien 3

S:O:  Tekanan darah : 140/80  Suhu : 37º c  Nadi : 86 x/menit  Pernafasan : 26x /menit  Leukosit : 15.7 A : Masalah belum teratasi Indikator Skala Skala awal tujuan Pengetahuan 2 tentang risiko Memonitor 2 faktor risiko Melaksakanan 2 strategi kontrol yang dipilih Ket : 1.Kuat

Skala yang dicapai

5

4

5

4

5

3

2.Berat 3.Sedang 4.Ringan 5.Tidak ada P : Lanjutkan intervensi  Membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien  Membatasi jumlah pengunjung  Mencuci sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan  Memberikan terapi antibiotik

IMPLEMENTASI HARI KE 3 No Dx I

2

Tgl/jam

Implementasi

Respon

1. Melakukan pengkajian nyeri.

S : Klien mengatakan nyeri pada lengan sebelah kiri bawah O : skala nyeri 2 dari 1-10

2. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri

S : pasien mengatakan bersedia di IV O : Injeksi IV Keterolac

1. Monitor respirasi status status O2

dan S:O:Pasien terpasang o2

2. Pertahankan jalan nafas S:O:Pasien tampak masih yang paten terpasang o2 3

1. Membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien

S:Pasien mengatakan minta tempat tidurnya dibersihkan O:Pasien tampak nyaman setelah tempat tidurnya dibersihkan

2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan

S:Pasien mengatakan sudah tidak berisik O:Pasien tampak nyaman

Paraf

EVALUASI HARI KE 3 No Dx I

2

Tgl/jam

Evaluasi sumatif

Paraf

S : Klien mengatakan nyeri berkurang -O : nyeri saat bergerak -P : nyeri setelah bergerak -Q : nyeri senut senut seperti di tusuk -R : Klien mengatakan nyeri di kepala -S : nyeri dengan nilai 2 dari 1-10 -T : nyeri sedikit berkurang jika menarik nafas dalam lewat hidung lalu menghembuskan keluar lewat mulut -U : nyeri yang di rasakan baru pernah di rasakan -V : Klien berharap nyeri dapat hilang dan sembuh O:  Tekanan darah : 120/80  Respirasi : 24x/menit A: masalah belum teratasi Indikator Skala Skala Skala awal tujuan yang di capai Frekuensi 2 5 4 nyeri Panjangnya 2 5 4 episode nyeri Perubahan 2 5 4 frekuensi pernafasan Ket : 1.Kuat 2.Berat 3.Sedang 4.Ringan 5.Tidak ada P : lanjutkan intervensi keperawatan  Melakukan pengkajian nyeri. S : Klien mengatakan merasa nyaman O:  Composmetis  Tekanan darah : 120/80 mmhg  Suhu : 370C  Nadi : 86x/menit  Respirasi : 24x/menit A : Masalah belum teratasi Indikator

Skala awal

Skala tujuan

Skala yang dicapai

Tingkat kesadaran normal Tanda-tanda vital normal

2

5

4

2

5

3

Ket : 1.Kuat 2.Berat 3.Sedang 4.Ringan 5.Tidak ada P : Lanjutkan intervensi  Monitor respirasi dan status status O2 3

S:O:  Tekanan darah : 120/80  Suhu : 37º c  Nadi : 86 x/menit  Pernafasan : 24x /menit  Leukosit : 15.7 A : Masalah belum teratasi Indikator Skala Skala awal tujuan Pengetahuan 2 tentang risiko Memonitor 2 faktor risiko Melaksakanan 2 strategi kontrol yang dipilih

Skala yang dicapai

5

4

5

4

5

3

Ket : 1.Kuat 2.Berat 3.Sedang 4.Ringan 5.Tidak ada P : Lanjutkan intervensi  Membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien  Membatasi jumlah pengunjung  Mencuci sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan  Memberikan terapi antibiotik