Laporan Pendahuluan Cks.docx

LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN CIDERA KEPALA SEDANG DI RUANG ICU RSUD KARDINAH KOTA TEGAL

Disusun oleh : Ari Rohyati 180104018

UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA PURWOKERTO PROGRAM STUDI PROFESI NERS 2018/2019

A. DEFINISI Cedera kepala adalah adanya pukulan atau benturan mendadak pada kepala dengan atau tanpa kehilangan kesadaran. Klasifikasi Menurut Mansjoer (2000) cedera kepala dibagi 3 yaitu : 1. Mekanisme berdasarkan adanya penetrasi durameter. a. Trauma tumpul - Kecepatan tinggi : tabrakan mobil - Kecepatan rendah : terjatuh, dipukul. b. Trauma tembus - Luka tembus peluru 2. Tingkat keparahan cedera a. Ringan - GCS 13 – 15 - Tidak ada kehilangan kesadaran - Tidak adan infoksikasi alkohol atau obat terlarang - Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing - Pasien dapat menderita abrasi, laserasi atau hematoma kulit kepala - Tidak adanya kriteria cedera sedang berat. b. Sedang - GCS 9 – 12 - Amnesia pasca trauma - Muntah -Tanda kemungkinan fraktur kranium (mata rabun, hematimpanum, otorea atau rinorea cairan serebrospinal) - Kejang.

c. Berat - GCS 3 – 8 - Penurunan derajat kesadaran secara progresif - Tanda neurologis fokal - Cedera kepala penetrasi atau teraba farktur depresi kronium. 3. Morfologi a. Fraktur tengkorak - Kranium : linier : depresi atua non depresi, terbuka atau tertutup. - Basis : dengan atau tanpa kebocoran cairan serebrospinal dengan atau tanpa kelumpuhan nervus VII (facialis) b. Lesi intrakranial - Fokal : epidural, subdural, intra serebral - Difus : konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonal difus.

B. ETIOLOGI a. Trauma tumpul - Kecepatan tinggi : tabrakan motor dan mobil - Kecepatan rendah : terjatuh atau dipukul b. Trauma tembus - luka tembus peluru dari cedera tembus lainnya c. Jatuh dari ketinggian d. Cedera akibat kekerasan e. Cedera otak primer - Adanya kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari trauma.

- Dapat terjadi memar otak dan laserasi f. cedera otak sekunder kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia metabolisme, fisiologi yang timbul setelah trauma.

C. MANIF ESTASI KLINIS Tanda dan gejala yang muncul pada pasien cedara kepala antara lain : 1. Perubahan tingkat kesadaran (letargi sampai koma) 2.Perubahan tingkah laku, seperti : cepat marah, gelisah, bingung, kacaumental. 3. Sakit kepala. 4. Mual dan muntah. 5. Perubahan pola pernafasan : nafas kuat dalam, cheyne stokes, henti nafas. 6. Perubahan motorik dan sensorik fokal : kelemahan progresif, parastesia. 7. Perubahan pupil : dilatasi. 8. Postur abnormal : rigiditas dekortikasi, rigiditas desebrasi.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan labolatorium Pemeriksaan hematologi yaitu antara lain: Hb, leukosit, waktu perdarahan, waktu pembekuan. b. Pemerikasaan radiologi 1. Pemeriksaan rontgen = bagian kepala 2. Pemeriksaan CT atau MRI scan (skan Tomografi cumputer) untuk mengetahui daerah perdarahan dan pembekuan pada daerah otak. c. Pemeriksaan angiografi d. Ventrikulografi udara e. Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL) f. Ultrasonografi

E. PENATALAKSANAAN 1. Dexamethason atau kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral dosis dengan berat ringannya trauma. 2. Therapi hiperventilasi (taruma kepala berat) untuk mengurangi vasodilatasi. 3. Pemberian analgetik. 4. Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %. 5. Antibiotika yang mengandung barier darah otak (penisilin) atua untuk infeksi anaerob diberikan metronodazole. 6. Pembedahan. (Elyna S.L Siahaan, 1996) 7. Air dan Breathing - Perhatian adanya apnoe - Untuk cedera kepala berat lakukan intubasi endotracheal. Penderita mendapat ventilasi dengan oksigen 100% sampai diperoleh AGD dan dapat dilakukan penyesuaian yang tepat terhadap FiO2. - Tindakan hiperventilasi dilakukan hati-hati untuk mengoreksi asidosis dan menurunkan secara cepat TIK pada penderita dengan pupil yang telah berdilatasi. PCO2 harus dipertahankan antara 25-35 mmhg. 8. Circulation Hipotensi dan hipoksia adalah merupakan penyebab utama terjadinya perburukan pada CKS. Hipotensi merupakan petunjuk adanya kehilangan darah yang cukup berat, walaupun tidak tampak. Jika terjadi hipotensi maka tindakan yang dilakukan adalah menormalkan tekanan darah. Lakukan pemberian cairan untuk mengganti volume yang hilang sementara penyebab hipotensi dicari. 9. Disability (pemeriksaan neurologis) - Pada penderita hipotensi pemeriksaan neurologis tidak dapat dipercaya kebenarannya. Karena penderita hipotensi yang tidak menunjukkan respon

terhadap stimulus apapun, ternyata menjadi normal kembali segera tekanan darahnya normal - Pemeriksaan neurologis meliputi pemeriksaan GCS dan reflek cahaya pupil

F. PATHWAY

G. FOKUS PENGKAJIAN - Pengkajian head to toe - Monitoring tanda tanda vital - Balance cairan - Pemeriksaan radiologi pada kepala - Laboratorium elektrolit dalam darah

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak. 2. Potensial tidak efektifnya pola pernapasan berhubungan dengan adanya obstruksi trakeabronkial. 3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan ADH. 4. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah. 5. Gangguan rasa nyaman nyeri kepala berhubungan dengan kerusakan jaringan otak dan perdarahan otak atau peningkatan tekanan intrakranial. 6. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. 7. Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya kuman melalui jaringan. 8. Gangguan integriatas kulit berhubungan dengan terjadinya kerusakan jaringan kulit. 9. Resiko tinggi cedera aspirasi berhubungan dengan kesulitan menelan.

I.

FOKUS RENCANA INTERVENSI 1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial Tujuan : a. Tingkat kesadaran dalam batas normal b. Fungsi kognitif dan sensori / motorik normal Intervensi : 1. Kaji faktor-faktor yang menyebabkan koma, kesadaran menurun dan peningkatan TIK. 2. Monitor dan catat status neurologik tentang frekuensi terjadi dan bandingkan dengan GCS. 3. Respon mata terhadap rangsangan. 4. Respon verbal terhadap orang, waktu dan tempat. 5. Respon motorik (ekstremitas atas, bawah) 6. Evaluasi pupil, besar dan responnya terhadap cahaya. 7. Kurangi stimulus yang tidak berarti. 2. Potensial tidak efektifnya pola pernapasan berhubungan dengan adanya obstruksi trakeabronkial Tujuan : Pola napas efektif dalam batas normal. Intervensi : a. Kaji kecepatan, kedalaman frekuensi dan bunyi napas. b. Atur posisi pasien dengan posisi semi fowler (150 – 450). c. Berikan posisi semi prone lateral atau miring. d. Apabila pasien sudah sadar, anjurkan dan ajak latihan napas dalam. e. Lakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi oksigen. f. Lakukan dengan tim analis dalam melaksanakan analisa gas darah.

3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan ADH Tujuan : a. Cairan elektrolit tubuh seimbang b. Turgor kulit baik Intervensi : a. Monitor asupan haluaran setiap 8 jam sekali. b. Berikan cairan setiap hari tidak boleh lebih dari 2000 cc. c. Kolaborasi dengan tim analisis untuk pemeriksaan kadar elektrolit tubuh. d. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian lasix. 4. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah. Tujuan : a. Mendemonstrasikan pemeliharaan / kemajuan peningkatan berat badan sesuai tujuan b. Tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi. Intervensi : a. Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk dan mengatasi cebresi. b. Auskultasi bising usus. c. Timbang berat badan sesuai indikasi. d. Berikan makan dalam jumlah kecil dan dalam waktu sering dan teratur. e. Kaji feces, cairan lambung, muntah darah dan sebagainya.

5. Gangguan rasa nyaman nyeri kepala berhubungan dengan kerusakan jaringan otak dan perdarahan otak atau peningkatan tekanan intrakranial. Tujuan : Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi. Intevensi : a. Kaji mengenai lokasi, intensitas, penyebaran, tingkat kegawatan dan keluhan-keluhan pasien. b. Ajarkan latihan tehnik relaksasi. c. Buat posisi kepala lebih tinggi. d. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat-obatan analgetika. 6. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. Tujuan : a. Pasien dapat melakukan kembali atua mempertahankan posisi fimasi optimal. b. Tidak ada kontraktur. c. Mempertahankan integritas kulit. Intervensi : a. Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi. b. Kaji derajat imobilisasi pasien dengan skala ketergantungan (0-4). c. Letakkan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan karena tekanan. d. Instruksikan atau bantu pasien dengan program masuknya latihan dan penggunaan alat mobilisasi.

7. Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya kuman melalui jaringan. Tujuan : Tidak terjadi infeksi Intervensi : a. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan aseptik dan antiseptik. b. Monitor suhu tubuh dan penurunan kesadaran. c. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat antibiotik leukosti, liquor dari hidung, telinga dan urin. 8. Gangguan integriatas kulit berhubungan dengan terjadinya kerusakan jaringan kulit. Tujuan : a. Pasien dapat mengidentifikasi faktor-faktor resiko terjadinya gangguan integritas kulit. b. Pasien dapat berpartisipasi / kooperatif pada setiap tindakan. Intervensi : a. Inspeksi area kulit, kemerahan, bengkak, penekanan, kelembaban. b. Observasi keutuhan / integritas kulit catata adanya pembengkakan, kemerahan, bersihkan secara rutin, berikan salf antibiotik sesuai jadwal / instruksi. c. Rubah posisi pasien setiap dua jam miring kanan-kiri. d. Gunakan pakaian tidur yang kering dan lunak.

DAFTAR PUSTAKA Carpenito, Lynda Juall (2010). Aplication of Practice Clinical. 6th Ed. Editor: Ester Monica, Skp. Alih Bahasa: Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis. Edisi 6. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Dep Kes RI (2016). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta : Penerbit Departeman Kesehatan RI.

Doenges, ME Moorhouse, MF dan Geiser, Ac. (2016). Nursing Care Plans. Editor: Canoggio, MM. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Mansjoer Arief (20014). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Tucker, Susan Martin. (2017). Patients Care Standars: Nursing Proces, Diagnosis and outcome. 5th Ed. Editor : Ester Monica, Skp. Standar Perawatan Pasien: Proses Keperawatan, Diagnosa dan Evaluasi. Volume 3. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Siahaan E.S. (2015). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Editor : Ni Luh Gede Yasmin Asih. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.