Askep Ca.docx

D. Catatan Keperawatan (Implementasi) No

Waktu

Tindakan Keperawatan

Respon Pasien (Hasil)

(Tanggal/Jam) 1.

7 Oktober 2018/ 21.00 WIB

1. Mengkaji nyeri klien

S: - Klien mengatakan nyeri sekitar anus sejak 1 minggu yang lalu P: nyeri dirasakan saat beraktifitas ringan (duduk) dan berkurang saat istirahat Q: nyeri dirasakan >2 kali/hari dengan durasi kurang lebih 3 menit R : nyeri pada sekitar anus menjalar sampai kepantat S : skala nyeri 4 (sedang) T: saat beraktifitas ringan sekitar 3 menit O: - Tanda-Tanda Vital Tekanan darah : 120/70mmHg, Nadi: 84x/menit, RR : 20x/menit, dan Suhu 36,5oC.

S:-

Tanda Tangan

O: 2. Melakukan

observasi

adanya reaksi non verbal

- Klien tampak meringis kesakitan - Terdapat nyeri tekan

ketidaknyamanan S: O: 3. Mengukur TTV klien

Tekanan darah : 120/70mmHg, Nadi: 84x/menit, RR : 20x/menit, dan Suhu 36,5oC.

S: - Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami nyeri 4. Mengevaluasi pengalaman sebelumnya

sekitar 1 tahun yang lalu nyeri - Nyeri dirasakan di bagian skrotum dan pantat O: -

S: Klien mengatakan tampak lebih nyaman O:

Ekspresi wajah lebih rilex 5. Memberikan 8 November

terapi

guided imagery

2018/21.40

S: O: - Ketorolac 30 mg/8jam (IV)

6. Koloaborasi pemberian obat

ketorolac

untuk

mengurangi nyeri

S:O: - Klien memberikan feedback yang positif S: -

7. Menganjurkan untuk

klien

O:

meningkatkan Tekanan darah : 120/80mmHg, Nadi: 86x/menit, RR :

istirahat atau tidur 8. Mengukur TTV klien

20x/menit, dan Suhu 36,6oC.

S: - Klien mengatakan lebih nyaman - Keluarga mengatakan akan melakukan manajemen nyeri sesuai yang diajarkan

9. Mengajarkan 10 November

O: terapi Klien tampak lebih rilex

stimulasi kulit

2018/08.30

S: Keluarga mengatakan manajemen nyeri dilakukan setiap kali nyeri O:-

S: 10. Mengevaluasi

apakah

- Klien mengatakan nyeri sekitar anus sejak 1 minggu yang

terapi dilakukan

lalu P: nyeri dirasakan saat beraktifitas ringan (duduk) dan berkurang saat istirahat Q: nyeri dirasakan 2 kali/hari dengan durasi kurang lebih

11. Mengkaji nyeri pasien

3 menit R : nyeri pada sekitar anus menjalar sampai kepantat S : skala nyeri 3 (sedang) T: saat beraktifitas ringan sekitar 3 menit O:

- Tanda-Tanda Vital Tekanan darah : 110/80mmHg, Nadi: 82x/menit, RR : 20x/menit, dan Suhu 36,7oC. 2.

7 November 2018/ 11.00

1. Memberikan terkait

informasi S : diagnosis Klien dan keluarga mengatakan mengerti terkait penyakit

(seminoma

testis), yang diderita klien

perawatan dan prognosis

O: Klien dan keluarga tampak kooperatif dan memberikan feedback yang positif S: -

2. Mendorong

keluarga O:

untuk

selalu Istri klien selalu mendampingi klien

mendampingi klien S: 3. Memberikan penguatan Klien mengatakan akan semangat dan berfikir positif untuk yang

positif

memotifasi klien

dan kesembuhannya O: Klien tampak lebih percaya diri

4. Mendengarkan ketika

klien S : sedang Klien menceritakan perasaanya terkait penyakit yang

mengungkapkan perasaan

dideritanya terkait O:

penyakitnya 3.

7 November 2018/12.00

1. Mengkaji

Klien tampak antusias bercerita tingkat S:

pengetahuan klien terkait Klien mengatakan belum cukup mengerti tentang seminoma penyakitnya

testis O: Klien tampak bingung saat ditanya terkait penyakitnya

2. Mengeksplor

S:

pengetahuan klien terkait Klien mengatakan kondisinya semakin memburuk dan kondisi yang dialaminya

bingung akan hal tersebut O: Klien tampak bingung

3. Menjelaskan tanda dan S: gejala penyakitnya

Klien mengatakan paham dengan penjelasan yang diberikan

O: Klien tampak mendengarkan dan memberikan feedback positif terkait penjelasan tanda dan gejala penyakitnya

4. Menjelaskan

proses S :

penyakit seminoma testis Klien dan istri mengatakan paham dengan penjelasan yang diberikan O: Klien tampak mendengarkan aktif dan memberikan feedback yang positif

S: 5. Memberikan

informasi Klien mengatakan mengerti

terkait kondisinya dan O: perubahan yang dialami Klien tampak mendengarkan aktif dan bertanya saat sakit S: 6. Menjelaskan

terkait Klien mengatakan mengerti

terapi/pengobatan yang O:

dianjurkan samping

serta

efek Klien tampak mendengarkan aktif dan bertanya

D. Catatan Perkembangan (Evaluasi) No

Waktu

Respon Perkembangan

(Tanggal/Jam) 1.

9 November

S:

2018/ 22.10

- Klien mengatakan nyeri sekitar anus sejak 1 minggu yang lalu P: nyeri dirasakan saat beraktifitas ringan (duduk) dan berkurang saat istirahat Q: nyeri dirasakan >2 kali/hari dengan durasi kurang lebih 3 menit R : nyeri pada sekitar anus menjalar sampai kepantat S : skala nyeri 3 (ringan) T: saat beraktifitas ringan sekitar 3 menit O: - Ekspresi wajah klien tampak lebih rilex - Klien tampak tidak berkeringat dingin - Tanda-Tanda Vital Tekanan darah : 110/70mmHg, Nadi: 77x/menit, RR : 18x/menit, dan Suhu 36,3oC. A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan: - Memonitor TTV klien

Tanda Tangan

- Melakukan pengkajian nyeri untuk evaluasi nyeri klien - Kolaborasi pemberian medikasi - Memberikan

terapi

non

farmakologi guided imagery atau terapi

pijat

untuk

membantu

menurunkan nyeri - Menganjurkan

klien

untuk

meningkatkan istirahat 2.

9 November 2018/06.00

S: - Klien dan keluarga mengatakan mengerti terkait penyakit yang diderita klien - Klien mengatakan akan semangat dan

berfikir

positif

untuk

kesembuhannya - Klien

menceritakan

perasaanya

terkait penyakit yang dideritanya O: - Klien

dan

kooperatif

keluarga dan

tampak

memberikan

feedback yang positif - Klien tampak lebih percaya diri - Klien tampak antusias bercerita - Klien masih gelisah - Klien tampak tidak berkeringat dingin - Wajah tampak lebih rilex A: Masalah ansietas teratasi sebagian P:

Intervensi dilanjutkan: -

Memberikn

informasi

terkait

penyakitnya -

Mendorong keluarga untuk selalu mendampingi klien

-

Memberikan

penguatan

yang

positif dan memotifasi klien -

Mendengarkan klien ketika sedang mengungkapkan perasaan terkait penyakitnya

3.

9 November

S:

2018/06.30

-

Klien mengatakan paham dengan penjelasan yang diberikan

-

Klien mengatakan mengerti terkait penyakit yang dideritanya

O: -

Klien tampak mendengarkan aktif

-

Klien bertanya terkait penyakitnya

-

Klien dan keluarga memberikan feedback positif terkait penjelasan yang diberikan

A: Masalah

defisiensi

pengetahuan

teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan - Memberikan informasi pada pasien mengenai

kondisinya,

sesuai

kebutuhan - Mengidentifikasi

kemungkinan

penyebab, sesuai indikasi

- Mengidentifikasi perubahan kondisi fisik pasien - Mendiskusikan hidup

yang

perubahan diperlukan

gaya untuk

mencegah komplikasi - Memberikan

penjelaskan

berikan

dan alasan

meangemen/terapi/penanganan yang direkomendasikan