Ppok.docx

PRESENTASI KASUS SEORANG LAKI-LAKI DENGAN PENYAKIT PNEUMONIA YANG DIAKIBATKAN FUNGI Tugas Kepanitraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam RST Dr. Soedjono Magelang

Pembimbing: Kolonel CKM, dr. Dwi Hartanto, Sp. P

Disusun oleh : Pramana Taqwa

30101307039

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2018 LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS SEORANG LAKI-LAKI DENGAN PENYAKIT PNEUMONIA YANG DIAKIBATKAN FUNGI Disusun dan diajukan untuk memenuhi persyaratan tugas Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono Magelang

Oleh :

Pramana Taqwa

30101307039

Magelang, Mei 2018 Telah dibimbing dan disahkan oleh,

Pembimbing,

Kolonel CKM, dr. Dwi Hartanto, Sp.P

2

KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan karunia-Nya lah penulis dapat menyelesaikan Presentasi Kasus yang berjudul “Seorang Laki-laki dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronis Eksaserbasi Akut dengan Infeksi Sekunder” Presentasi Kasus ini dibuat untuk memenuhi salah satu syarat Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam. Penyusunan tugas ini terselesaikan atas bantuan dari banyak pihak yang turut membantu terselesaikannya laporan ini. Untuk itu, dalam kesempatan ini penulis ingin menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Kolonel CKM dr. Dwi Hartanto, Sp.P selaku pembimbing dan seluruh teman kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Dalam atas kerjasamanya selama penyusunan tugas ini. Penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca guna perbaikan yang lebih baik. Semoga makalah ini dapat bermanfaat baik bagi penulis sendiri, pembaca maupun bagi semua pihak-pihak yang berkepentingan.

Magelang, Mei 2018

Penulis

3

BAB I LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN •

Nama

: Tn. MA

•

Umur

: 59 th

•

Alamat

: DSN Nglanggaran

•

Pekerjaan

: Tidak bekerja

•

Masuk RS

: 23-05-18 pukul 13.00

•

Bangsal

: Bogenvile

ANAMNESIS Keluhan Utama Sesak napas Keluhan Tambahan 1. Mual (+) 2. Muntah (-) 3. Batuk (+), tidak berdahak dan kering 4. Lemas (+) 5. Nyeri perut (-) 6. Pusing (-) 7. Sakit kepala (-) 8. BAB-BAK lancar 9. Hematemesis-melena (-) Riwayat Penyakit Sekarang •

Pasien merasakan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu, sesak nafas terasa sangat sesak sekali terutama pada malam hari dan sangat mengganggu aktivitas pasien, sesak nafas disertai batuk dan mual terutama saat berbaring. Batuk pasien kering dan tidak berdahak, batuk dirasakan sejak 5 bulan yang lalu dirasakan secara terus menerus walaupun sudah diberikan obat, 1 minggu SMRS pasien pernah dirawat dibangsal seruni RST soedjono selama enam hari dengan keluhan sesak yang disertai batuk, pada hari ke enam pasien dirawat di rumah sakit pasien di pulangkan

4

karena sudah tidak ada keluhan, setelah empat hari pulang kerumah pasien mengalami sesak nafas keluhan tersebut disertai batuk-batuk, mual dan dirasakan semakin memberat pada malam hari sudah diberikan oksigen dirumah tetapi tidak berkurang sama sekali, kemudian setelah 3 hari pasien mengalami keluhan tersebut dirumah , pasien dibawa oleh kelurganya ke IGD RST soedjono Magelang dan sekarang dirawat di bangsal bogenvile. Pasien mengaku pernah merokok sejak kelas 3 SD dan telah berhenti merokok sejak tahun 2001.

Riwayat Penyakit Dahulu 

Pasien memiliki riwayat sakit bronkitis pada tahun 2001



Riwayat Alergi

: Disangkal



Riwayat Asma

: Disangkal



Riwayat Penyakit Paru (TB) : Disangkal



Riwayat Penyakit Jantung

: Disangkal



Berkeringat malam hari

: Disangkal



Riwayat HT

: pasien memiliki riwayat hipertensi



Riwayat DM

: pasien memiliki riwayat DM



Riwayat Kolesterol

: Pasien memiliki riwayat sakit kolesterol

Riwayat Penyakit Keluarga 

Pasien mengaku kakek dan ayahnya juga pernah mengalami hal serupa



Riwayat Alergi

: Disangkal



Riwayat Asma

: Disangkal



Riwayat Penyakit Paru (TB) : Disangkal



Riwayat Penyakit Jantung

: Disangkal



Riwayat HT

: Disangkal



Riwayat DM

: Disangkal

5

Riwayat Pengobatan/Operasi Terkait penyakit sekarang pasien pernah dirawat 1 minggu SMRS di bangsal seruni.

Riwayat Sosial Ekonomi Penderita merupakan seorang pensiunan, tinggal serumah dengan anaknya. Pasien hanya beraktifitas dirumah dan tidak melakukan pekerjaan berat.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 18 Mei 2018 di Bangsal Bogenvile. Keadaan Umum

: Tampak Sesak



Kesadaran

: Compos Mentis / E4 M6 V5 (GCS : 15)



BB/TB

: 50 kg/ 160 cm



Vital Sign

:



-

Tekanan Darah

: 130 / 90 mmHg

-

Nadi

: 114 x / menit

-

Respirasi

: 30 x / menit

-

Temperatur

: 36.30C

-

Saturasi

: 90 % , dgn NC O2 3 ltpm

Kepala: -



Wajah: -





Normosefal, rambut hitam, tidak mudah dicabut

Simetris, tidak tampak edema,

Mata: -

Konjungtiva Anemis -/- Sclera Ikterik -/-

-

Conjunctiva Suffusion (-)

-

Pupil Isokhor, Refleks Pupil +/+

Hidung: -

Nafas cuping hidung (-)

6





-

Mukosa hiperemis -/-

-

Sekret -/-

-

Epistaksis –

Mulut: -

Mukosa normal

-

Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, uvula ditengah

Leher: - Pembesaran KGB (-) - JVP 5 + 2 cm



Thorax -

:

Pulmo

Pemeriksaan

Pulmo Dekstra

Inspeksi

Pergerakkan dada simetris,

Pulmo Sinistra

(+) retraksi, barrel chest (-) Palpasi

Vocal fremitus normal pada kedua lapang paru

Perkusi

Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

Ekspirasi

diperpanjang,

Ronkhi

basah

(+/+),

Wheezing (-/-)

- Cor o Auskultasi :Bunyi jantung I & II reguler, murmur (-), gallop (-) 

Abdomen

:



Inspeksi

: Datar, caput medusae (-),



Auskultasi

: BU (+) normal



Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegaly (-), nyeri

ketok CVA (-)  Perkusi 

Ekstremitas 

: Timpani di seluruh lapang abdo, shifting dullness (-)

:

Akral dingin ext. Superior -/- ext. Inferior -/7



Sianosis ext superior -/- ext. Inferior -/-



Edema ext. Superior -/- edema ext. Inferior +/+



CRT < 2 detik

HIPOTESIS Pneumonia

8

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin •

WBC

: 12,3

(3.6-11)

•

RBC

: 5,23

(3.90-5.50)

•

PLT

: 224

(150-440)

•

HGB

: 14,9

(12-16)

•

MCH

: 28,5

(26-35)

•

MCHC

: 33.7

(31-36)

•

MCV

: 84,5

(80-100)

•

HCT

: 44,2

(35-47)

•

GOT

: 18

(0-37)

•

GPT

: 15

(0-41)

•

Ureum

: 31

(17-43)

•

Kreatinin

: 1.2

(0.9 – 1.3)

•

Glucosa

: 166

(70-115)

•

MTB NOT DETECTED

Hasil pemeriksaan gram Bahan : sputum Makroskopis : putih kental Mikroskopis : Ditemukan : Epitel Gepeng : > 25/ LPB Leukosit

: > 25/LPB (Predominasi PMN)

Eritrosit

: 1-2 LPB

Kuman kokus gram positive : +++ kuman batang gram negative : +/Kesan : kemungkinan infeksi dan bakterial (co-infection) Saran : kultur

9

EKG Irama

: sinus

Frekuensi

: 118/menit

Axis

: normoaxis

Gel. P

: <2,5 kotak kecil

PR interval

: 4 kotak kecil

Kompleks QRS

: 2 kotak kecil

Segmen ST

: isoelektris

Gel T

: tak tampak T inverted

Kesan

: sinus takikardi, LVH

X-Foto Thorak AP •

Infiltrat tersebar di pulmo dextra yang meluas ke lobus superior sinistra, fibrosis suprahiler (+)

•

Cardiomegaly

•

Trachea dan mediastinum di tengah

•

Tak tampak penebalan hilus

•

Sistema tulang normal

•

Kesan : suspek TB paru lesi luas lama aktif

Test TCM TB MTB not detected.

DAFTAR ABNORMALITAS 1. Sesak 3 hari yang lalu 2. Sesak semakin memberat timbul pada malam hari saat cuaca dingin tanpa aktifitas 3. Batuk berdahak putih kental sejak 5 bulan yang lalu 4. Gambaran bronchopneumonia secara 5. Rhonki basah +/+ 6. Leukosit tinggi 7. Riwayat perokok

10

DAFTAR MASALAH •

Pneumonia (1, 3, 4, 6)

•

PPOK eksaserbasi akut (2, 5, 7 )

RENCANA AWAL •

Problem 1

Assesmen

: Pneumonia

Penunjang

: DR, foto rontgen

Tatalaksana

: - Infus RL 20 tpm - NRM O2 5 ltpm - Azitromicin 2x250 mg - inj ceftriaxone 1x2 gr - Curcumin 3x1 - inj lansoprazole 1x2 - ranitidin tab 1x2

Monitoring

•

: Keadaan umum, tanda vital

Problem 2

Assesmen

: PPOK eksaserbasi akut

Penunjang

: SpO2

Tatalaksana

:

- Infus RL 20 tpm - NRM O2 5 ltpm - Cetirizine 1x1 tab 1mg - Retaphyl SR 300 mg 3x1/2 - Azitromicin 2x250 mg - Ambroxol 3x1 - Nebulizer ventolin+flexotid per 12 jam - inj ceftriaxone 2x1 gr - Curcumin 3x1 - Salbutamol 2x1 mg tab - inj lansoprazole 2x1 - ranitidin 2x1 11

Monitoring : Keadaan umum, tanda vital, SpO

DIAGNOSIS Penyakit Paru Obstruktif kronik eksaserbasi akut dengan infeksi sekunder PLANNING Terapi - Infus RL 20 tpm - NRM O2 5 ltpm - Cetirizine 1x1 tab 1mg - Retaphyl SR 300 mg 3x1/2 - Azitromicin 2x250 mg - Ambroxol 3x1 - Nebulizer ventolin+flexotid per 12 jam - inj ceftriaxone 2x1 gr - Curcumin 3x1 - Salbutamol 1x2 mg tab - inj lansoprazole 1x2 - ranitidin 2x1 Monitoring a. Keadaan umum, SpO2, dan tanda vital

PROGNOSIS -

Quo ad vitam

: bonam

-

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

-

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

12

FOLLOW UP

Tanggal

Catatan Integrasi

Instruksi

26/12/17

S : Lemas, sesak, batuk berdahak

P: Rontgen thoraks, DR, OT PT, GDS,

Pukul

O : KU: sakit sedang

UCRET

10.00

Kes: compos mentis



Infus RL 20 tpm

TTV:



NRM O2 5 ltpm



TD: 130/80



Cetirizine 1x1 tab 1mg



N: 103x/menit



Retaphyl SR 300 mg 3x1/2



RR: 28x/menit



Azitromicin 2x250 mg



t: 37,3oC



Ambroxol 3x1



Nebulizer ventolin+flexotid per

KA -/-, Wh -/-, Rh +/+, NTE (-) CRT <2s, SpO2 98% terpasang NRM

12 jam

13

DR leukosit 16.5 (3.6-11)



inj ceftriaxone 1x2 gr

OT PT GDS UCRET (DBN)



Curcumin 3x1

A:



Salbutamol 2x1 mg tab

PPOK eksaserbasi akut



inj lansoprazole 2x1

27/12/17

S : Lemas, sesak, batuk berdahak

TCM

Pukul

O : KU: sakit sedang



Infus RL 20 tpm

07.00

Kes: compos mentis



NRM O2 5 ltpm

TTV:



Cetirizine 1x1 tab 1mg



TD: 110/70



Retaphyl SR 300 mg 3x1/2



N: 90x/menit



Azitromicin 2x250 mg



RR: 20x/menit



Ambroxol 3x1



Nebulizer ventolin+flexotid per



o

t: 37.1 C

KA -/-, Wh -/-, Rh +/+, NTE (-)

12 jam 

inj ceftriaxone 2x1 gr



Curcumin 3x1

A:



Salbutamol 2x1 mg tab

PPOK eksaserbasi akut



inj lansoprazole 2x1

CRT <2s, SpO2 98% terpasang NRM

28/12/17

S : Lemas, demam, sakit kepala

Pukul

O : KU: sakit sedang



Infus RL 20 tpm

07.00

Kes: compos mentis



NRM O2 5 ltpm

TTV:



Cetirizine 1x1 tab 1mg

P:



TD: 140/60



Retaphyl SR 300 mg 3x1/2



N: 83x/menit



Azitromicin 2x250 mg



RR: 20x/menit



Ambroxol 3x1



Nebulizer ventolin+flexotid per



o

t: 36.5 C

KA -/-, Wh -/-, Rh +/+, CRT <2s,

12 jam

NTA (-), 98% terpasang NRM



inj ceftriaxone 2x1 gr

Rontgen thoraks : bronchopneumonia



Curcumin 3x1

A:



Salbutamol 2x1 mg tab

PPOK eksaserbasi akut



inj lansoprazole 2x1

14

29/12/17

S : Lemas, sesak, batuk berdahak



Infus RL 20 tpm

Pukul

O : KU: sakit sedang



NRM O2 5 ltpm

07.00

Kes: compos mentis



Cetirizine 1x1 tab 1mg

TTV:



Retaphyl SR 300 mg 3x1/2



TD: 100/70



Azitromicin 2x250 mg



N: 80x/menit



Ambroxol 3x1



RR: 20x/menit



Nebulizer ventolin+flexotid per



o

t: 36.2 C

12 jam

KA -/-, Wh -/-, Rh +/+, NTE (-)



inj ceftriaxone 2x1 gr

CRT <2s, SpO2 97% terpasang NRM



Curcumin 3x1

TCM (-)



Salbutamol 2x1 mg tab

A:



inj lansoprazole 1

PPOK eksaserbasi akut

30/12/17

S : Lemas, sesak, batuk berdahak

P : DR, albumin, GDS, LED, VCT HIV

Pukul

O : KU: sakit sedang

07.00

Kes: compos mentis



Infus RL 20 tpm

TTV:



NRM O2 5 ltpm



TD: 100/60



Cetirizine 1x1 tab 1mg



N: 84x/menit



Retaphyl SR 300 mg 3x1/2



RR: 20x/menit



Azitromicin 2x1 250 mg



t: 36.5oC



Ambroxol 3x1



Nebulizer ventolin+flexotid per

KA -/-, Wh -/-, Rh +/+, NTE (-) CRT <2s, SpO2 97% terpasang NRM

12 jam 

inj ceftriaxone 2x1 gr

A:



Curcumin 3x1

PPOK eksaserbasi akut



Salbutamol 2x1 mg tab



inj lansoprazole 2x1

31/12/17

S : Lemas, sesak, batuk berdahak



Infus RL 20 tpm

Pukul

O : KU: sakit sedang



NRM O2 5 ltpm 15

07.00

Kes: compos mentis



Cetirizine 1x1 tab 1mg

TTV:



Retaphyl SR 300 mg 3x1/2



TD: 100/60



Azitromicin 2x250 mg



N: 84x/menit



Ambroxol 3x1



RR: 20x/menit



Nebulizer ventolin+flexotid per



t: 36.5oC

12 jam

KA -/-, Wh -/-, Rh +/+, NTE (-)



inj ceftriaxone 2x1 gr

CRT <2s, SpO2 97% terpasang NRM



Curcumin 3x1



Salbutamol 2x1 mg tab



inj lansoprazole 2x1

A: PPOK eksaserbasi akut

01/12/18

S : Lemas, sesak, batuk berdahak

P : DR

Pukul

O : KU: sakit sedang



Infus RL 20 tpm

07.00

Kes: compos mentis



NRM O2 5 ltpm

TTV:



Cetirizine 1x1 tab 1mg



TD: 110/60



Retaphyl SR 300 mg 3x1/2



N: 83x/menit



Azitromicin 2x250 mg



RR: 18x/menit



Ambroxol 3x1



t: 36.5oC



Nebulizer ventolin+flexotid per

KA -/-, Wh -/-, Rh -/-, NTE (-) 

inj ceftriaxone 2x1 gr



Curcumin 3x1

A:



Salbutamol 2x1 mg tab

PPOK eksaserbasi akut



inj lansoprazole 2x1

S : Lemas, batuk



Infus RL 20 tpm

CRT <2s, SpO2 97% terpasang NRM

02/12/18

12 jam

16

Pukul

O : KU: sakit sedang



NRM O2 5 ltpm

07.00

Kes: compos mentis



Cetirizine 1x1 tab 1mg

TTV:



Retaphyl SR 300 mg 3x1/2



TD: 100/60



Azitromicin 2x250 mg



N: 84x/menit



Ambroxol 3x1



RR: 20x/menit



Nebulizer ventolin+flexotid per



o

t: 36.5 C

12 jam

KA -/-, Wh -/-, Rh +/+, NTE (-)



inj ceftriaxone 2x1 gr

CRT <2s, SpO2 97%



Curcumin 3x1



Salbutamol 2x1 mg tab



inj lansoprazole 2x1

A: PPOK eksaserbasi akut 03/12/17

S : Lemas, sesak, batuk berdahak



Infus RL 20 tpm

Pukul

O : KU: sakit sedang



NRM O2 5 ltpm

07.00

Kes: compos mentis



Cetirizine 1x1 tab 1mg

TTV:



Retaphyl SR 300 mg 3x1/2



TD: 100/60



Azitromicin 2x250 mg



N: 84x/menit



Ambroxol 3x1



RR: 20x/menit



Nebulizer ventolin+flexotid per



o

t: 36.5 C

12 jam

KA -/-, Wh -/-, Rh +/+, NTE (-)



inj ceftriaxone 2x1 gr

CRT <2s, SpO2 97% terpasang NRM



Curcumin 3x1



Salbutamol 2x1 mg tab



inj lansoprazole 2x1

A: PPOK eksaserbasi akut

Kontrol 9/1/18

S : T.A.K



Ranitidin 2x1 (12)

O:



Salbutamol 2mg 2x1 (20)

Kes: compos mentis



Cetirizin 10mg 2x1 (10)

TTV:



Ambroxol tab 2x1 (10)



Berotec aerosol (1)



TD: 120/80

17



N: 81x/menit



RR: 19x/menit



t: 36.6oC

KA -/-, Wh -/-, Rh -/-, CRT <2s A: Post opname PPOK eksaserbasi akut

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK) Penyakit dengan karakteristik hambatan aliran udara menetap dan progresif disertai dengan peningkatan respon inflamasi kronis pada saluran napas dan paru terhadap partikel berbahaya. Kondisi ini akan bertambah buruk seiring bertambahnya waktu. Gejala utama antara lain batu, produksi sputum, dan sesak napas. 2.1.1 Faktor Risiko 1. Pajanan asap rokok 2. Polusi udara 3. Pekerjaan 18

4. Kelainan embriologi 5. Genetik (defisiensi antitripsin alfa-1) 2.1.2 Patofisiologi Merokok adalah sebab paling utama dari PPOK, dan juga beberapa faktor lain seperti polusi udara. Di negara berkembang, salah satu sumber polusi udara biasanya adalah asap dari api yang digunakan untuk memasak, ditambah lagi dengan ventilasi rumah yang buruk. Jika terpapar penyebab iritasi dalam jangka waktu lama maka akan mengakibatkan reaksi inflamasi di paru. Asap pada rokok dapat merusak silia pada bronkus dan bronkiolus pada paru, asap rokok juga dapat memicu hipersekresi mukus pada bronkus maupun bronkiolus. Silia yang normal seharusnya dapat bergerak mengantarkan mukus untuk dikeluarkan, pada perokok silia tersebut tidak bisa mengeluarkan mukus yang diproduksi berlebih akibat hipersekresi karena pengaruh dari paparan asap rokok. Asap rokok juga dapat menimbulkan peradangan pada saluran pernapasan. Dalam indeks Brinkman, perkalian jumlah rata-rata batang rokok dihisap perhari dikalikan rama rokok dalam tahun : 

Ringan

: 0-200



Sedang

: 200-600



Berat

: >600

Secara fisiologis, saat manusia melakukan inspirasi maka lumen udara pada paru akan berdilatasi, saat manusia melakukan ekspirasi maka lumen udara pada paru akan berkonstriksi. Pada kasus PPOK, lumen udara yang menyempit membuat udara dari dalam paru tidak bisa dikeluarkan secara maksimal, akibatnya banyak udara yang terperangkap didalam paru-paru. Makin banyak udara yang terperangkap didalam paru berakibat terganggunya pertukaran O2 dan CO2 didalam alveolus, menyebabkan kandungan CO2 dalam tubuh meningkat. Kompensasi dari tubuh adalah meningkatkan RR namun hal tersebut justru memperburuk keadaan dari pasien karena makin banyak udara yang terjebak didalam paru-paru.

2.1.3 PPOK Eksaserbasi Kriteria eksaserbasi PPOK memiliki gejala kardinal, antara lain sputum berubah warna, produksi sputum makin banyak atau mengental, dan sesak napas yang memberat. Gejala dapat disertai batuk yang semakin sering, keterbatasan aktivitas, dan pada BGA ditemukan Ph darah <7.35.

2.2 Pemeriksaan Penunjang 19

Pemeriksaan penunjang pada penyakit PPOK bisa dilihat dari rontgen thoraks dan pemeriksaan spirometri. Pada rontgen thoraks terdapat gambaran hiperinflasi, hiperlusen, diafragma mendatar, dan corakan bronkovaskular meningkat. Penilaian spirometer harus dikombinasikan dengan pemeriksaan fisik yang sesuai untuk membantu meningkatkan keakuratan diagnosis PPOK. Manfaat utama dari spirometri yaitu untuk menilai derajat keparahan dari PPOK. Spirometri dilakukan ketika pasien tidak dalam eksaserbasi akut karena membuat hasil menjadi bias. Klasifikasi PPOK adalah sebagai berikut : 

Ringan

: VEP detik pertama >80%



Sedang

: VEP detik pertama 50% - 80%



Berat

: VEP detik pertama 30%-50%



Sangat Berat : VEP detik pertama <30%

2.3 Diagnosis Banding PPOK harus dibedakan dengan penyakit asma, berikut adalah perbedaannya : PPOK

ASMA

Tidak disertai riwayat atopik pada dirinya Disertai riwayat atopik pada dirinya maupun maupun keluarga

keluarga

Biasa terjadi pada usia lanjut

Biasa terjadi sejak usia muda

Irreversibel

Reversibel

Dipicu oleh sel inflamasi

Dipicu oleh alergen

Struktur anatomi berubah

Struktur anatomi tidak berubah

Auskultasi terdengar ronkhi basah

Auskultasi terdengar wheezing

20