Askep Buyunita.docx

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA Ny.Y DI RUANG .... RS ....

I.

PENGKAJIAN Tgl / jam : Jam : A. Data Umum 1. Inisial Klien 2. Umur 3. Alamat 4. Agama 5. Pengkajian 6. Status Perkawinan 7. Pendidikan terakhir 8. No. Registrasi 9. Nama Suami 10. Umur 11. Pekerjaan 12. Pendidikan Terakhir

: Ny. Y : 34 Tahun : Sragen : Islam : : Menikah : SMA : 17xxx : Tn. X : 45 Tahun : Petani : SMA

B. Data Umum Kesehatan 1. TB/BB : 155 cm / 58 kg 2. BB Sebelum Hamil : 50 kg 3. Masalah kesehatan Khusus : 4. Obat-obatan : ibu mengatakan bahwa dirinya tidak menggunakan obat-obatan selama kehamilan kecuali obat yang diberikan oleh dokter 5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : 6. Eliminasi BAK Sebelum hamil : ibu mengatakan BAK 3-5 kali sehari Selama hamil : ibu mengatakan BAK sebanyak 5-7 kali sehari 7. Eliminasi BAB Sebelum hamil : ibu mengatakan BAB sebanyak 1 kali sehari Selama hamil : ibu mengatakan BAB sebanyak 1 kali sehari 8. Pola tidur : Sebelum hamil : ibu mengatakan terkadang tidur siang dan tidur malam selama 6-7 jam Selama hamil : ibu mengatakan terkadang tidur siang dan tidur malam selama 6 jam. Karena selama besar kehamilan ibu susah tidur. 9. Kenyamanan :

C. Data Umum Obstetri 1. Kehamilan sekarang

:

2. Riwayat haid : a. Menacrch : ibu mengatakan haid pertama kali pada usia 12 tahun b. Siklus : ibu mengatakan siklus haidnya 28-30 hari c. Lama : ibu mengatakan lama haid ± 5-7 hari d. Banyaknya : ibu mengatakan ganti pembalut selama haid sekitar 2-3 kali sehari e. Teratur / tidak : ibu mengatakan haidnya teratur f. Sifat darah : ibu mengatakan bahwa sifat darahnya encer g. Disminorebel : ibu mengatakan bahwa tidak pernah merasakan nyeri selama haid 3. Status obstretikus : 4. HPHT : Usia Kehamilan HPL : 5. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu Riwayat Umur No. Cara Lahir BB lahir Keadaan kehamilan sekarang 1. 03/01/2014 Normal 6 tahun 2. 07/03/2016 Normal 4 tahun 3. 12/03/2019 Normal 3000 gram 1 hari 6. Jumlah kunjungan pada kehamilan saat ini 7. Masalah kehamilan sebelumnya 8. Masalah persalinan yang sebelumnya 9. Masalah kehamilan sekarang 10. Riwayat KB 11. Riwayat menyusui 12. Pelajaran yang diinginkan saat ini 13. Setelah lahir yang diharapkan membantu dalam pengasuhan adalah

D. Riwayat Persalinan Sekarang 1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginah) 2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) 3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin

E. Pemeriksaan Fisik 1. Kenaikan BB selama kehamilan 2. Keadaan umum 3. TTV 4. Mata 5. Hidung 6. Mulut 7. Telinga 8. Leher

9. Dada Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 10. Payudara 11. Abdomen Inspeksi Palpasi 12. Ekstremitas 13. Genetalian 14. Integumen F. Pemeriksaan Penunjang G. Terapi Medis

LAPORAN PERSALINAN

I.

II.

PENGKAJIAN AWAL 1. Tanggal : 2. TD : Nadi : 3. Terpasang cairan 4. Terpasang O2 5. Pemeriksaan palpasi abdomen 6. Hasil pemeriksaan dalam 7. Persiapan perineum 8. Dilakukan huknah 9. Pengeluaran pervaginam 10. Perdarahan pervaginam 11. Kontraksi uterus 12. Denyut jatung janin 13. Status janin

KALA PERSALINAN KALA I a. Mulai tanggal : b. Lama Kala I c. Tanda gan gejala d. Hasil pemeriksaan

jam : Suhu :

jam

:

RR :

e. Keadaan psikososial f. Kebutuhan khusus klien : manajemen nyeri g. Tindakan KALA II a. Mulai tanggal : jam b. Lama Kala II c. Tanda gan gejala d. Hasil pemeriksaan dalam e. Persiapan perineum f. Penjelasan upaya meneran g. Keadaan psikososial h. Tindakan KALA III a. Tanda dan gejala b. Tindakan c. Plasenta lahir jam d. Cara lahir plasenta e. Karakteristik plasenta f. Panjang tali pusat g. Pembuluh darah h. Kelainan i. Perdarahan j. Keadaan psikososial k. Keadaan fisiologis l. Keadaan perineum m. Kebutuhan khusus klien n. Tindakan o. Pengobatan KALA IV a. Mulai jam : b. TTV : c. Keadaan uterus : d. Perdarahan : e. Bonding ibu dan bayi : f. Tindakan : g. Pengobatan :

III.

BAYI 1. Bayi lahir : tanggal : 2. Jenis Kelamin 3. Nilai APGAR APGAR SCORE Jantung Napas Otak Rangsang

jam

1

:

:

5

10

Warna Total 4. BB/PP bayi : 5. Karakteristik bayi 6. Kaput suksedanum 7. TTV 8. Anus 9. Perawatan tali pusat 10. Perawatan mata 11. Pengobatan

IV.

V.

LD

:

KASUS Seorang perempuan berumus 34 tahun G3P2AO datang kepuskesmas dengan keluhan keluar lendir dari jalan lahir, perut kencang-kencangsetelah dilakukan pemeriksaan dalam diketahui pembukaan 4 cm. Tanda vital DBM BB naik 8 kg, selama hamil kaki tidak bengkak. Pemeriksaan antenatal terakhir TFU 35 cm, puka sudah masuk, riwayat KB sebelumnya kalender, anak 1 usia 6 tahun anak ke 2 usia 4 tahun. 4 jam setelah periksa dalam pertama pembukaan lengkap (ada tanda-tanda persalinan doran teknus porjol vukal) dipimpin persalinan oleh tenaga kesehatan lahir bayi secara normal 300 gram 10 menit kemudian plasenta lahir lengkap. Saat ini pasien pada kala 4 TD 90/60 mmHg, Nadi 100x/menit, perdarahan 300cc. Pasien mengatakan lemas dan ingin tidur .

ANALISA DATA a. Analisa Data Kala I Tgl / No. Data Fokus Problem Jam 1 13 Ds : Ansietas Maret (00146)  Pasien 2019 mengatakan Jam cemas 07.00 dengan proses kelahiran kali ini  Pasien juga merasa gelisah saat kontraksi mulai muncul Do :

Etiologi Stressor (situasional menghadapi persalinan )

Symptoms Ditandai dengan gelisah

TTD

 

2

13 Maret 2019 Jam 07.00

Ds : 



Pasien tampak gelisah Pasien tampak tidak nyaman

Pasien mengatakan nyeri saat kontraksi Pasien mengatakan perut kencengkenceng

Nyeri persalinan (0056)

Ekspulsif fetus

Ditandai kontraksi uterus

Etiologi

Symptom

Do : P :proses persalinan Q : perut slemetslemet R : perut, pinggal dan ekstremitas atas S : skala 8 T : hilang timbul setiap 10 menit

b. Analisa Data Kala II No. Tgl/ Data Fokus Problem Jam 1. 13 Ds : Resiko Maret Cidera  Pasien 2019 mengeluh Jam sakit pada 12.00 alat kelamin  Pasien merasa

TTD

sudah ingin melahirkan Do :  

2

13 Maret 2019 Jam 12.00

Ds : 



Do :  

Pembukaan sudah lengkap Pasien ada tampak dorongan mengeran, tekanan pada anus, perineum tampak menonjol, vulva membuka Keletihan Pasien mengatakan mulai merasa letih Pasien mulai merasakan badan terasa lemas

Peningkatan Kelelahan kelelahan proses fisik melahirkan

Pasien tampak mulai letih Pasien tampak lemas

c. Analisa Data Kala III No. Tgl/ Data Fokus Problem Jam 1. 13 Ds : Nyeri akut Maret  Pasien 2019 mengeluh Jam nyeri pada 12.30 bagian perut dan ektermitas bawah  Do :

Etiologi

Symptom

Agen injuri Rasa nyeri biologis setelah melahirkan

TTD

P :proses persalinan Q : perut slemetslemet R : perut, pinggal dan ekstremitas atas S : skala 6 T : hilang timbul setiap 10 menit 2

13 Maret 2019 Jam 12.00

Ds : 

Pasien mengatakan sulit bergerak dan takut untuk berdiri dan berjalan Do Do : Pasien tampak kesulitan dalam berjalan dan bergerak

Resiko intoleransi aktivitas

VI.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ansietas berhubungan dengan stresor ditandai dengan gelisah 2. Nyeri persalinan berhubungan dengan ekspulsi fetus ditandain dengan kontraksi uterus 3. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kelelahan fisik ditandai dengan kelelahan proses melahirkan 4. Nyeri akuty berhubungan dengan agen injuris biologis ditandai dengan rasa nyeri setelah melahirkan 5. Resiko cidera 6. Resiko intoleransi aktivitas

VII.

FORMAT FOCUS / DAR Hari / Tgl / Waktu Dx. Kep DAR (data, Action, Respon) Rabu , 13 maret Diagnosa 1 (kala 1) Ds : 2019/ 07.00 WIB Ansietas  Pasien mengatakan cemas berhubungan dengan dengan proses kelahiran kali stresor ditandai ini dengan gelisah  Pasien juga merasa gelisah saat kontraksi mulai muncul Do :  Pasien tampak gelisah  Pasien tampak tidak nyaman Action pengurangan kecemasan (5820) :

-

Monitoring tingkat kecemasan klien Bantu klien mengidentifikasi yang memicu kecemasan Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam Kolaborasikan dengan tim dokter jika terjadi syok

Diagnosa 2 (kala 1) Ds : Nyeri persalinan  Pasien mengatakan nyeri saat berhubungan dengan kontraksi ekspulsi fetus  Pasien mengatakan perut ditandain dengan kenceng-kenceng kontraksi uterus Do : P :proses persalinan Q : perut slemet-slemet R : perut, pinggal dan ekstremitas atas S : skala 8 T : hilang timbul setiap 10 menit Action manajemen nyeri (1400) : - Observasi tingkat nyeri klien - Lakukan pengkajian nyeri - Edukasi keluarga untuk memberi dukungan - Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam - Kolaborasikan dengan dokter kandungan jika nyeri semakin bertambah Respon : S : Ny. X mengatakan nyeri hilang timbul efek dari kontraksi O : pasien tampak meringis dan kesakitan A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi - Observasi tingkat nyeri klien - Lakukan pengkajian nyeri - Edukasi keluarga untuk memberi dukungan - Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam - Kolaborasikan dengan dokter kandungan jika nyeri semakin bertambah

Rabu, 13 maret Diagnosa 1 (kala 2) 2019 / 12.00

Data Ds :   Do :  

Pasien mengeluh sakit pada alat kelamin Pasien merasa sudah ingin melahirkan Pembukaan sudah lengkap Pasien ada tampak dorongan mengeran, tekanan pada anus, perineum tampak menonjol, vulva membuka

Action deteksi resiko (1908) : Diagnosa 2 (kala 2)

Data Ds :  

Pasien mengatakan mulai merasa letih Pasien mulai merasakan badan terasa lemas

Do :  Pasien tampak mulai letih Pasien tampak lemas Action manajemen energi (0180) : - Monitoring tingkat kelelahan - Berikan kegiatan pengalihan yang menenangkan - Ajarkan untuk teknik nafas dalam - Edukasi untuk mengurangi aktivitas - Kolaborasikan dengan dokter Spog untuk tindakan lanjutan jika terjadi kegawatdaruratan dalam proses persalinan Respon S : pasien mengatakan mulai terasa letih O : pasien tampak terasa lemas akibat proses persalinan A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi - Monitoring tingkat kelelahan - Berikan kegiatan pengalihan yang menenangkan

-

Diagnosa 1 (kala 3)

Data Ds : 

Ajarkan untuk teknik nafas dalam Edukasi untuk mengurangi aktivitas Kolaborasikan dengan dokter Spog untuk tindakan lanjutan jika terjadi kegawatdaruratan dalam proses persalinan

Pasien mengeluh nyeri pada bagian perut dan ektermitas bawah

Do : P :proses persalinan Q : perut slemet-slemet R : perut, pinggal dan ekstremitas atas S : skala 6 T : hilang timbul setiap 10 menit Action manajemen nyeri (1400) : - Lakukan pengkajian nyeri klien - Berikan informasi mengenai nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan - Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (seperti teknik relaksasi nafas dalam) - Kolaborasikan dengan dokter untuk tindakan lanjutan dan kolaborasikan dengan keluarga untuk memberikan dukungan Respon : S : pasien mengatakan mengeluh nyeri pada bagian perut dan ekstremitas bawah O : P :proses persalinan Q : perut slemet-slemet R : perut, pinggal dan ekstremitas atas S : skala 6 T : hilang timbul setiap 10 menit A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi - Lakukan pengkajian nyeri klien

-

-

-

Diagnosa 2 (kala 3)

Ds :

Berikan informasi mengenai nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (seperti teknik relaksasi nafas dalam) Kolaborasikan dengan dokter untuk tindakan lanjutan dan kolaborasikan dengan keluarga untuk memberikan dukungan