Askep Bu Ratih Sudah Di Revisi1.docx

ASUAHAN KEPERAWATAN BAYI BAR LAHIR PADA By. Ny…X… DI RUANG …TERATAI…RS MEDIKA.. PADA By. Ny. X DI RUANG TERATAI RS MEDIKA

PENGKAJIAN Tanggal pengkajian

: 22 Maret 2019

Waktu pengkajian

: 12.00 WIB

Identitas Klien Jenis kelamin

: perempuan

Waktu lahir

: 09.30 WIB

Penanggung jawab Nama ibu

: Ny.Y

Usia

: 27 Tahun

Pendidikan terakhir

: SMA

Alamat

: sragen

Nama ayah

: Tn. W

Usia

: 30 Tahun

Pendidikan terakhir

: SMA

Alamat

: sragen

Riwayat Obstretsi Ibu Usia kehamilan

: 39 Minggu 4 Hari

Pemeriksaan antenatal : Ibu klien mengatakan memeriksakan kehamilan ( ANC ) sebanyak 4 kali di puskesmas ( bulan ke 2,4, 6, 8 ) ibu mendapatkan imunisasi TT. Selama kehamilan, ibu memiliki riwayat hipertensi. Komplikasi antenatal

: -

Riwayat Perkawinan Perkawinan ke

:1

Usia waktu menikah

: 28

Lama perkawinan

: 2 Tahun

Riwayat Persalinan BB/TB ibu

: 65 Kg / 155 Cm

Keadaan umum ibu

: Composmentis

Jenis persalinan

: Spontan Pervaginam

Indikasi

:-

Komplikasi persalinan

:-

Lamanya ketuban pecah

: 24 jam

Tempat persalinan

: RS Kasih ibu

TTV

: TD

Suhu : 36,6̊C , RR

: 110/70 mmHg, Nadi

: 21x/menit

Keadaan Bayi saat Lahir Lahir tanggal

: 22 Maret 2018

Jenis kelamin

: Perempua

Kelahiran

: Normal

APGAR SCORE

:

: 100 x/menit

0

1

2

Tanda-tanda

1 mnt

5 mnt

10 mnt

Tdk ada

< 100

>100

Denyut jantung

2

2

2

Tdk ada

Tdk teratur

Baik

Pernafasan

2

2

2

Lemah

Sedang

Baik

Tonus otot

1

1

1

Tdk ada

Meringis

Menangis

Pake rangsang

2

2

2

Biru/putih

Merah jambu, ujung biru

Merah jambu

Warna

2

2

2

9

9

9

Total Tidak resusitasi

:-

Plasenta

:-

Pemeriksaan Fisik Umur

6&: 1 Hari

BB

: 2,8 Kg

PB

: 48 cm

Lingkar kepala

: 32 cm

Lingkar dada

: 31cm

TTV

: Nadi : 110x/ menit, R: 41x/menit, S: 37,2̊c

Keadaan umum

: Baik

Kepala : Tidak terdapat caput dan chepal hematom, tidak terdapat mikrosepal dan hidrosepalus, tidak terdapat moulage. Mata : Posisi kedua mata simetris, sekret tidak ada, sklera tidak ikterik, reaksi pupil mengecil terhadap cahaya, konjunctiva tidak anemis, tidak ada strabismus. Hidung : Tampak simetris, tidak terlihat sekret dan polip, tidak tampak peradangan dan pendarahan hidung. Mulut : Warna mukosa mulut tampak merah, warna bibir merah, refleks hisap baik, refleks menelan baik, tidak tampak peradangan dan pendarahan pada gusi. Telinga: Struktur telinga kanan dan kiri simetris, tidak terlihat adanya peradangan dan pendarahan dalam telinga , kebersihan telinga baik.

Leher : Tidak terdapat caput dan chepal hematom, tidak terdapat mikrosepal dan hidrosepalus, tidak terdapat moulage Dada : Frekuensi nafas 41 x/m, pergerakan diding dada tampak simetris, irama pernafasan teratur, tipe pernafasan dada dan perut, tidak ada batuk produktif, tidak terpasang oksigen, frekuensi nadi tanggal m. Abdomen : Tali pusat terbungkus kasa steril, tidak ada asites pada abdomen, dan tidak teraba pembesaran hati. Lanugo : tidak terdapat rambut halus pada tubuh bayi. Vernik : tidak terdapat substansi lemak. Ekstermitas : Ekstrimitas atas dan bawah tampak simetris, refleks moro ( + ), rooting ( + ), graffs ( + ), tonus leher ( + ), sucking ( + ), staffing ( + ), babinski ( + ), tidak ada fraktur, gerak aktif. Genetalia urin

: Jenis kelamin perempuan, tidak ada kelainan bentuk vagina, pengeluaran

Status neurologi : baik Pengkajian Sistem Aktivitas/istirahat

: 3 x sehari.

Eliminasi

: BAK : 7 – 8 x/hari , BAB : 1 x sehari.

Nutrisi

: diberikan Asi Eksklusif setiap 1 jam sekali.

ANALISA DATA

N o.

Tanggal/ Jam

Data Fokus

Problem

Etiologi

Symtom

DS: Bayi Ny.N lahir tanggal 22 Maret 2019 Masa getasi 39 minggu 4

Risiko infeksi (0004)

Faktor lingkungan dan tali pusat basah menyebabk an bakteri

Kulit kemera han

3

hari Secara spontan perviginah DO : - Tali pusat masih basah dan rapuh - N: 108x/ m RR:45 x/m S: 37,2oC

mudah menempel dan berkemban gbiak mengakibat kan : Resiko terjadinya infeksi

DS: Bayi Ketidakefektifmenyusuregul Ny.N lahir asi(00008) tanggal 22 Maret 2019 jam 09.30 WIB masa getasi 39 minggu 4 hari dilahirkan secara spontan pervaginam Ibu mengatakan suhu badan anak kadang dingin kadang sedikit panas DO: - Keada an

BBL : perbedaan suhu tubuh dalam perut ibu dan lingkungan Luar : adanya faktor kondisi, radiasi dan evaporasi ( fluktuasi suhu lingkungan)

Suhu bayi sering dingin kadang juga sedikit panas

compo s mentis S: 37,8° c UK : 39 minggu 4 hari, penurunan lemak subkutan dalam kulit

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan termoregulasi(00008) b.d. fluktasi suhu lingkungan(adaptasi terhadap perbedaan suhh dalam perut ibu dengan suhu lingkungan 2. Resiko infeksi b.d. kurangnya pertahanan imunologis, faktor lingkungan dan tali pusat masih basah

RENCANA KEPERAWATAN No.Dx

Dx.Kep

Tujuan

Intervensi

1

Resiko infeksi b.d. kurangnya pertahanan imunologis, faktor lingkungan dan tali pusat maish basah

Setelah diberikan Mengontrol Infeksi : tindakan 1. Observasi dan keperawatan selama jaga kebersihan 3 x 24 jam risiko talpusarar infeksi dapat teratasi 2. Bersikahakan dan dengan kritria hasil : ganti perban tali pusar secara rutin Status Imun - RR : 30-60 dgn teknik asertif x/menit 3. Instruksikan pada - Irama napas pengunjung teratur untuk cuci tangan - Suhu 36,5sebelum dan 37,5o C sesudah - Integritas berkunjung kulit baik 4. Lakukan

TTD

-

Integritas mukosa baik Leukosit dalam batas normal

perawatan tali pusat secara rutin dengan prinsip asertif 5. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan 6. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat 7. Edukasikan ibu dan keluarga langkah perawatan tali pusat secara tepat 8. Kolaborasi : beri antibiotik Mencegah Infeksi : 1. Monitor tanda dan gejala infeksi 2. Batasi pengunjung 3. Pertahankan teknik aseptik pada bayi beresiko 4. Bila perlu pertahankan teknik isolasi 5. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, dan darinase, perawatan tali

Ketidakefektifan termoregulasi b.d fluktasi suhu lingkungan ditandai dengan suhu bayi kadang dingin kadang panas

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan termoregulasi bayi menjadi efektif kritria hasil : Termoregulasi: bayi baru lahir (0801) 1. Suhu bayi tetap satabil 2. Tidak terdapat perubahan warna kulit 3. Tidak dehidrasi 4.bayi tidak menggigil

pusat secara berkala 6. Dorong masukan nutrisi yang cukup 7. Kolaborasi : berikan antibiotik sesuai program Pengaturan suhu perioperatif( 3902) 1.identifikasi pemicu peningkatan suhu tubuh bayi 2. Monitoring ttv bayi: suhu tubuh per 4 jam 3.berikan suplai asi adekuat 4. Hangatkann tubuh bayi 5. Kolaborasi dengan bidan/dokter untuk pemberian anti piretik jika terjadi hipertermi

TINDAKAN KEPERAWATAN Tgl/jam

No.Dx

2

Implementasi

Mengukur TTV

Respon

DsD0: S= 37,8o C R= 41x/menit N= 110x/ menit : bayi tampak menangis kuat

Ttd

1 dan Melakukan tindakan asertif 2 sebelum memegang bayi dan memberikan pengarahan kepada keluarga bayi untuk melakuka tindakan asertif sebelum memegang bayi

DS: ibu dan ayah bayi berkata memahami DO: Bayi masih belum menyedot susu daam botol, ibu da ayah terlihat mengangguk

CATATAN KEPERAWATAN Tgl/jam

No.Dx

Evaluasi

1

S: O: tidak ada tandatanda infeksi, tidak ada rembesan, flebitus, tidak ada oedema, tali pusat sudah mulai mengering A: masalah teratasi sebagian P: lanjut intervensi - Observasi kondisi bayi dan TTV Pertahankan prosedur tindakan aseritif

2

S: ibu mengatakan suhu tubuh bayi belum stabil O: suhu tubuh 37,8°c

A: masalah belum intervensi P: lanjutkan intervensi

Ttd

1

(pengaturan suhu)