Askep Buk Yuni.doc

ASUHAN KEPERAWATAN PADA “Tn N.P” DENGAN DIAGNOSA MEDIS “HIPERTENSI” DI RUANG DAHLIA GARING- BRSU TABANAN TANGGAL 8-11 FEBRUARI 2012 I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Identitas a. Identitas Pasien Nama

: Tn N.P

Umur

: 70 Tahun

Agama

: Hindu

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status

: Menikah

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Petani

Suku Bangsa

: Indonesia

Alamat

: Br. Bantas Tengah Kaja

Tanggal Masuk

: 31 Januari 2012

Tanggal Pengkajian

: 8 Februari 2012

No. Register

: 353501

Diagnosa Medis : CVA INFARK + HIPERTENSI b. Identitas Penanggung Jawab Nama

: Tn G.S

Umur

: 26 Tahun

Hub. Dengan pasien

: Anak Kandung

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Br. Bantas Tengah Kaja

2. Status Kesehatan a. Status Kesehatan Saat Ini 1) Keluhan Utama (Saat MRS dan Saat Ini) a) Saat MRS Klien diantar ke IRD BRSU Tabanan pada pukul 19.00 WITA tanggal 31 Januari 2012 dengan keluhan utama lemas (kesemutan) pada tangan kiri. b) Saat Pengkajian Keluhan utama saat dikaji adalah nyeri pada tangan kiri.

P Q

: Nyeri terasa apabila menggenggam. : Nyeri kepala cenat-cenut, nyeri di tangan seperti di remas-

remas. R : Nyeri kepala dan nyeri ekstremitas atas. S : 4 (dari skala 0-10). T : Kadang-kadang hilang timbul. 2) Alasan Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini Istri klien mengatakan, klien tidak mau makan dan minum, lemas serta nyeri pada bagian tangan kiri sejak tanggal 18 Januari 2012 pukul 17.00 WITA, karena kesehatan klien tidak kunjung membaik akhirnya pada tanggal 31 Januari 2012 pukul 19.00 WITA dibawa berobat ke BRSU Tabanan dan dokter mendiagnosa kklien mengalami CVA Infark + Hipertensi dan harus mendapat perawatan inap di rumah sakit. Keadaan pasien selama dirawat di rumah sakit belum kunjung membaik. Nyeri, lemas, dan nafsu makannya yang turun masih belum bisa dikendalikan. 3) Upaya yang Dilakukan untuk Mengatasinya Istri klien mengatakan, klien sempat dibawa ke mantri dekat rumahnya pada tanggal 18 Januari 2012 pada pukul 18.30 WITA. Saat di mantri klien tidak diberikan obat penghilang rasa nyeri dan tidak ada perubahan. Pada tanggal 31 Januari 2012 pukul 19.00 WITA, klien langsung dibawa ke BRSU Tabanan. b. Status Kesehatan Masa Lalu 1) Penyakit yang Pernah Dialami Istri klien mengatakan klien pernah mengalami demam, pilek, batuk dan mempunyai penyakit reumatik dan hipertensi tidak terkontrol. Penyakit reumatik dan hipertensi tidak terkontrol ini dialami pasien sejak berumur 67 tahun. 2) Pernah Dirawat Istri klien mengatakan, klien tidak pernah dirawat di rumah sakit. 3) Alergi Istri klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat alergi seperti alergi obat maupun makanan. 4) Kebiasan (Merokok/Kopi/Alkohol, dll) Istri klien mengatakan, klien mempunyai kebiasasan minum 2 gelas kopi dalam sehari, klien tidak merokok, dan minum alkohol. c. Riwayat Penyakit Keluarga

Istri klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi di dalam anggota keluarga (ayah klien), dan tidak memiliki riwayat penyakit : DM, jantung, asma.

: Keluarga yang terkena hipertensi d . Diagnosa Medis dan Therapy Diagnosa medis : CVA Infark + Hipertensi Therapy : - RL 20 tpm 3 x 500 ml/hari. - Ondencentron 1x1 ampl (1 x 4 mg). - Ranitide 1 x 1 ampl (1 x 30 mg). - Betahistine 3x1 tab (500 gr). - Brainact 2 x 500 gram. - Neurotam 12 gram (4 x 3 gr). -Pletaal 2 x 50 gram 3. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-Psiko-Sosio-Kultural-Spiritual) a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit klien. Klien dan keluarganya apabila mengalami sakit langsung dibawa ke mantri atau rumah sakit. b. Pola Nutrisi Metabolik  Sebelum Sakit

Istri klien mengatakan klien biasa maka nasi 3 kali sehari, semua jenis sayur mau dimakan dan lauk seperti : telur, ayam, ikan laut, klen minum air 6 gelas/hari (1500 ml). A : BB = 50 kg TB = 162 cm Lingkar lengan atas = 23 cm Lingkar pinggang = 92 cm Lingkar kepala = 53 cm B : Pemeriksaan penunjang tentang nutrisi klien tidak bermasalah. C : Keadaan klien sehat. D : Klien tidak melakukan diet. Semua jenis makanan klien makan. E : Lingkungan klien bersih dan nyaman. F : Klien tidak lelah.  Saat Sakit Istri klien mengatakan klien mual dan hanya makan bubur 5 sendok dan minum 4 gelas air putih (1000 ml) dalam sehari. A : BB = 50 kg TB = 162 cm Lingkar lengan atas = 23 cm Lingkar pinggang = 92 cm Lingkar kepala = 53 cm B : Pemeriksaan penunjang klien terkait nutrisi tidak bermasalah. C : Keadaan klien tidak sehat. D : Klien melakukan diet hipertensi. E : Lingkungan klien bersih dan nyaman. F : Klien tidak lelah. c. Pola Eliminasi 1) BAB  Sebelum Sakit Istri klien mengatakan bahwa klien terbiasa BAB 1X/hari dengan feses berwarna coklat kekuningan dan lembek, jumlah feses sedang, bau feses tidak khas, dan terdapat air ± 200 cc.  Saat Sakit Istri klien mengatakan semenjak dibawa ke rumah sakit, klien belum BAB yaitu sejak tanggal 06 Februari 2012. 2) BAK  Sebelum Sakit Istri klien mengatakna bahwa klien BAK 2-4x sehari dengan warna urine kuning dan tidak terlalu pekat, bau pesing tidak menyengat, jumlah urine sebanyak 500 cc dalam satu kali berkemih.  Saat sakit

Istri klien mengatakan bahwa klien BAK 3 x sehari dengan warna urine kuning, bau khas urin sebanyak 250 cc. d. Pola Aktivitas dan Latihan 1) Aktivitas Kemammapuan

0 1 2

Perawatan Diri Makan dan minum Mandi Toileting Berpakaian Berpindah

    

3 4 Ket : 0 : Mandiri 1 : Alat bantu 2 : Dibantu orang lain 3 : Dibantu orang lain dan alat 4 : Tergantung total

2) Latihan  Sebelum Sakit Istri klien mengatakan pekerjaan klien bertani, rutin dilakukan sebelum sakit. Aktivitas klien dilakukan sendiri (mandiri).  Saat Sakit Istri klien mengatakan, klien hanya berada di tempat tidur, aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat. e. Pola Kognitif dan Persepsi Klien mengatakan dapat mendengar (tidak tuli), penciuman, perabaan, merasakan sesuatu tidak ada masalah, penglihatan sedikit rabun. f. Pola Persepsi-Konsep Diri  Sebelum Sakit Peran : Sebagai kepala keluarga. Ideal Diri : Tidak bermasalah. Identitas : Tidak bermasalah. Harga diri : Tidak bermasalah.  Saat Sakit Peran : Sebagai kepala keluarga. Ideal Diri : Tidak bermasalah. Identitas : Tidak bermasalah. Harga diri : Tidak ada perubahan. g. Pola Tidur dan Istirahat  Sebelum Sakit Istri klien mengatakan, klien terbiasa untuk tidur malam pukul 23.00 WITA dan bangun pagi pukul 05.00 WITA.  Saat sakit Istri klien mengatakan klien hanya bisa tidur saja, bangun hanya untuk makan dan minum. Tidur selama ± 8 jam/hari. h. Pola Peran-Hubungan

Istri klien mengatakan klien akur dengan keluarganya, hubungan klien dengan keluarga baik maupun dengan tetangga. i. Pola Seksual-Reproduksi  Sebelum Sakit Istri klien mengatakan kita memiliki hanya satu istri dan satu orang anak laki-laki.  Saat Sakit Istri klien mengatakan masih sama saat sebelum sakit. j. Pola Toleransi Stres-Koping Istri klien mengatakan klien jarang bertengkar dengan keluarga dan jika terdapat masalah, klien dapat mengatasi dengan baik. k. Pola Nilai-Kepercayaan Istri klien mengatakan klien taat beribadah di rumah (sanggah) 2 kali sehari dan saat sakit hanya dibantu keluarga. 4. Pengkajian Fisik a. Keadaan Umum Klien terlihat lemah, gelisah, dan mengatakan nyeri pada tangan sebelah kiri, dan klien tampak pucat. Tingkat kesadaran : GCS :  Verbal : 5  Psikomotor : 4  Mata : 4 b. Tanda-Tanda Vital Nadi : 80x/menit Suhu : 36°C TD : 150/90 mmHg RR : 20x/menit c. Keadaan Fisik a) Kepala dan leher I : Bentuk kepala simetris, tidak ada lesi, pediculus capitis dan dendraf. P : Tidak ada hematoma, edema, dan nyeri tekan.  Mata I : Bentuk mata simetris, pupil isokor, sklera putih (anikterik), konjungtiva anemis, pergerakan mata (kirikanan, atas-bawah). P : Tidak ada nyeri tekan pada bola mata.  Hidung I : Bentuk hidung simetris, pernapasan cuping hidung tidak ada, tidak ada sekret, tidak terdapat polip.

P : Tidak ada nyeri tekan sinus.  Telinga I :

Bentuk telinga simetris, terdapat serumen.

P :

Tidak ada nyeri tekan pada telinga.

 Mulut I : Bentuk mulut simetris, mukosa bibir lembab, warna merah muda, idak ada stomatitis, tidak ada karies, lidah bersih. P : Tidak ada nyeri tekan pada lidah.  Leher I : Leher antara leher kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, tidak ada hematoma, JVP < 4 cm. P : Tidak ada pembesaran kelenjar limfa, tiroid, dan tidak ada nyeri tekan. b) Dada  Paru I : Bentuk dan gerakan dada simetris, tidak ada retraksi otot nafas P : Tidak ada nyeri tekan pada dada, taktil vocal premitus normal. P : Tidak ada suara tambahan, getaran suara yang dihasilkan oleh perkusi adalah sonor. A : Suara paru vesikuler.  Jantung I : Dada simetris, ictus cordis terlihat pada ICS V medline clavicula. P : Iktus cordis teraba pada medline clavicula ICS V seperti hentakan kuat, dirasakan dalam dimameter 2 cm. P : Batas jantung normal midline clavicula ICS 3-5 (dulness). A : Suara jantung S1, S2 tunggal reguler, tidak ada suara tambahan.

 Payudara dan Ketiak I : Payudara (dada) simetris, tidak ada lesi, persebaran bulu ketiak merata. P : Tidak ada nyeri tekan pada payudara dan ketiak.  Abdomen I : Tidak ada lesi, tidak ada edema dan hematoma. A : Bising usus terdengar 12 kal per menit. P : Tidak ada nyeri tekan pada perut. P : Suara ketukan terdengar timpani. c) Genetalia - Tidak terkaji d) Integumen I

: Tidak ada lesi dan hematoma, suhu tubuh normal (36°C37°C), tidak ada sianosis dan edema.

P

: Tidak ada nyeri tekan, turgor kulit elastis.

e) Ekstremitas 1. Atas : I : Tidak terdapat lesi, edema, fraktur dan benjolan. P : Turgor kulit elastis, akral hangat, CRT < 3 detik, tidak ada nyeri tekan. 2. Bawah I : Tidak ada lesi, hematoma, edema dan fraktur. P : Turgor kulit elastis, CRT < 3 detik, tidak ada nyeri tekan. f) Neurologis 1. Status Mental dan Emosi Pasien terlihat emosinya stabil. 2. Pengkajian Saraf Kranial Hasil pemeriksaan penunjang : Lesi pada nerve VII meringis : sudut bibir kiri tertinggal. XII  disartri Menjulur : deviasi ke kiri. 3. Pemeriksaan Refleks Kemampuan pergerakan sendi Terbatas pada bagian tangan kiri Kekuatan otot

555

333

555

333

tonus

N



N



g) Pemeriksaan Penunjang 1. Data Laboratorium Yang Berhubungan Tanggal 31 Januari 2012 No

Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal 46-10,2 2-6,9 0,6-0,7 0-0,9 0-0,7 0-0,2 4,04-6,13 12,2-18,1 37,7-53,7 80-97 31,6-35,4 11,6-14,6 142-424 0-99,9

Satuan

Interpretasi

1 WBC 7,78 k/ul Normal 2 NEW 3,17 k/ul Normal 3 LYM 3,58+ k/ul Meningkat 4 MONO 0,666 k/ul Normal 5 EOS 0,317 k/ul Normal 6 BASO 0,038 k/ul Normal 7 RBC 5,03 M/ul Normal 8 HGB 13,5 g/dl Normal 9 HCT 43,3 % Normal 10 MCV 86,1 Fl Normal 11 MCHC 31,3 g/dl Normal 12 RDW 13,9 % Normal 13 PLT 171 k/ul Normal 14 MPV 7,9 fL Normal 2. Pemeriksaan Radiologi USG : gambaran proses pada kedua ginjal. Fota dada dan CT scan : gambaran thorax dan CT scan kepala. 3. Hasil konsultasi : 4. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik Lain Kimia klinik Tanggal 31-01-2012 No

Parameter

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Glukosa puasa Glukosa 2JPP Glukosa sewaktu Trigliserida Cholesterol-T LDL-Chol HDL-Chol Ratio chol total/HDL choles Hbs Ag Anti HCV Protein total Albumin Globulin BUN Creatinine Asam urat

5. Analisa Data a. Tabel Analisa Data

Hasil 76 207* 139* 52 -

Nilai dan satuan 74-105 mg/dl 70-120 mg/dl 70-110 mg/dl 30-150 mg/dl 130-200 mg/dl 100-120 mg/dl 35-60 mg/dl < 4,5 (-) negatif (-) non reaktif 6,4-8,2 gr/dl 3,4-5,0 gr/dl 1,4-4,5 gr/dl 7-18 mg/dl 0,6-1,3 mg/dalam 2,6-7,2 mg/dl

Interpretasi -

Normal Meningkat Meningkat

Normal -

NO 1.

DATA DS : Klien mengeluh lemas dan nyeri pada tangan kiri serta sakit kepala.

INTERPRETASI

MASALAH

Vasokontriksi balik vena

Nyeri akut

 Penurunan curah jantung

P : Nyeri terasa apabila



menggenggam.

Suplai O2 otal  Resistensi pembuluh Darah otak  

Q : Nyeri kepala cenatcenut, nyeri di tangan seperti di remas-remas. R : Nyeri kepala dan

Tekanan pembuluh darah otak 

nyeri ekstremitas

Gangguan perfusi

atas

jaringan cerebral

S : 4 (dari skala 0-10). T : Kadang-kadang

 Nyeri akut

hilang timbul. DO: Klien terlihat tidak nyaman, tampak meringis, dan gelisah. 2.

TD : 150/90 mmHg. DS : Klien mengeluh lemas DO: Klien terlihat lemah dan lebih banyak tidur serta ADL terlihat dibantu oleh keluarga

3.

DS : Klien mengatakan mual dan tidak

Vasokontriksi  Afterload   Penurunan curah jantung  Fatique (kelemahan fisik)  Intoleransi aktivitas

Intoleransi

Suplai O2 otak  

Defisit nutrisi

aktivitas

nafsu makan

Tekanan pembuluh darah otak meningkat  Tekanan intraakranial meningkat  Mual, tidak napsu makan  Intake tidak adekuat  Defisit nutrisi

DO: Klien terlihat makan hanya 5 sendok dari porsi yang diberikan. Klien tampak pucat

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas No. 1

Tanggal/ Jam Ditemukan Rabu, 08-02-2012 Defisit Pkl 08.00 WITA

Tanggal

Diagnosa Keperawatan nutrisi

berhubungan

dengan

TTD

Teratasi 10-02-12

(Wira)

10-02-12

(Wira)

10-02-12

(Wira)

keengganan untuk makan ditandai dengan nafsu makan menurun dan membran mukosa

2

pucat. Rabu, 08-02-2012 Nyeri akut Pkl 08.00 WITA

berhubungan

dengan

agen

pencedera fisiologis (tekanan darah yang tinggi) ditandai dengan klien mengeluh nyeri, tampak meringis, gelisah, dan tekanan

3

darah meningkat. Rabu, 08-02-2012 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Pkl 08.00 WITA

kelemahan ditandai dengan klien mengeluh lelah,

merasa

tidak

nyaman

selama

beraktivitas (ADL dibantu), dan merasa lemah. III INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/Tan

No

Tujuan dan

ggal

Dx.

Kriteria Hasil

Rabu, 08-022012

1

Setelah diberikan

Rencana Keperawatan

Intervensi  Observasi klien

Rasional  Mengontrol

asuhan

selama dan

asupan

keperawatan

setelah pemberian

makanan yang

selama 3x24 jam

makan/makanan

diberikan

diharapkan pasien mampu memenuhi kebutuhan nutrisi dengan KH :  Pasien menunjukkan peningkatan

ringan untuk menyakinkan bahwa intake/asupan makanan yang cukup tercapai

nafsu makan

dan

yaitu 3 kali

dipertahankan.

dalam satu hari dengan asupan

(O)  Beri obat-obatan

zat gizi

sebelum makan

mencukupi

seperti vitamin

kebutuhan nutrisi tubuh.

caviplex. (N)  Ajarkan dan

sudah cukup.  Menambah nafsu makan pasien.  Menambah pengetahuan pasien dan orang terdekatnya tentang konsep nutrisi.  Mengembang kan rencana keperawatan

dukung konsep

dengan ahli

nutrisi yang baik

gizi untuk

dengan klien dan

menangani

orang terdekat

masalah

klien dengan

nutrisi pasien.

tepat. (E)  Kolaborasi dengan tim kesehatan lain (ahli gizi) untuk mengembangkan rencana

TTD

(Wira)

perawatan dengan melibatkan klien dan orang terdekatnya dengan tepat. (C)

Rabu, 08-022012

2

Setelah diberikan

 Monitor tingkat

 Mengetahui

asuhan

kesadaran dan

tingkat

keperawatan

tanda-tanda vital

kesadaran

selama 3x24 jam diharapkan pasien

klien. (O)  Lakukan

tidak merasa nyeri

pengkajian nyeri

dengan KH :

komprehensif

 Pasien tidak

meliputi lokasi,

mengeluh nyeri.  Klien tidak meringis (skala nyeri wajah 0)  Klien tidak

karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau

dan tandatanda vital klien.  Mengetahui perubahan skala nyeri.  Mengurangi rasa nyeri.  Mengurangi rasa gelisah pada pasien.  Memberi

merasa gelisah

beratnya nyeri

dan bisa

dan faktor

pengetahuan

pencetus. (O)  Berikan

kepada klien

beristirahat.  Tekanan darah normal 140/90 mmHg.

analgesik betahistine tambahan dan/ atau pengobatan jika diperlukan

maupun orang terdekat dan keluarganya tentang nyeri.  Mendapat

untuk

informasi

mengoptimalkan

dari dokter

respon nyeri. (N)  Dukung istirahat/tidur

untuk tindakan

(Wira)

yang adekuat

pemberian

untuk membantu

obat

penurunan nyeri.

analgesik.

(N)  Berikan informasi yang akurat untuk meningkatkan pengetahuan dan respon keluarga terhadap pengalaman nyeri. (E)  Kolaborasi dengan dokter apakah obat, dosis, rute pemberian, atau perubahan interval dibutuhkan, buat rekomendasi khusus berdasarkan prinsip analgesik. (C)

Rabu,

3

Setelah diberikan

 Monitor toleransi

 Mengobserva

pasien terhadap

si toleransi

asuhan

08-02-

keperawatan

2012

selama 3x24 jam

aktivitas. (O)  Lakukan ROM

diharapkan pasien

aktif untuk

dapat melakukan

menghilangkan

aktivitas sendiri

ketegangan otot.

dengan KH :  Pasien mudah dalam

opasien terhadap aktivitas.  Melatih otot pasien agar

(N)  Instruksikan

melakukan aktivitas hidup harian.  Pasien mampu

mampu dalam

pasien dan

melakukan

keluarga

aktivitas

mengenai

sehari-hari.  Memberi

pembatasan

melakukan

aktivitas terkait

penjelasan

aktivitas

dengan aktivitas

kepada

sehari-hari.  Pasien mampu

sehari-hari. (E)  Berkolaborasi

pasien dan keluarganya

menunjukkan

dengan ahli terapi

kemampuan

tentang

fisik dalam

untuk

aktivitas

perencanaan dan

melakukan

yang perlu

pemantauan

dibatasi

program aktivitas

untuk

tugas seharihari.

dari pasien. (C)

dilakukan.  Menentukan rencana terapi fisik yang akan dilakukan kepada pasien

IV IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari/Jam/

No.

Tindakan Keperawatan

Evaluasi Proses

TTD

(Wira)

Tanggal Rabu, 08-

Dx 1

Memberi obat

DS : Pasien mengatakan

penambah nafsu makan

tidak mual setelah minum

Pukul

(vitamin caviplex)

vitamin.

11.00

sebanyak 1 tablet

DO : Pasien terlihat tidak

melalui oral.

alergi terhadap vitamin

Diskusi dengan ahli

yang diberikan. DS : -

gizi tentang masalah

DO : -

02-2012

Rabu, 08-

1

02-2012 Pukul

asupan makanan yang

13.00

diberikan kepada

Kamis,

2

pasien. Mengukur TTV pasien DS : Pasien mengatakan rasa sakit di kepala

09-02-

berkurang.

2012

DO : TD : 130/80

Pukul

N : 80x/menit

08.00

S Kamis,

2

Mengkaji skala nyeri

: 36,5°C

RR : 20x/menit DS : P : Nyeri ketika bergerak dan

09-022012

menggenggam.

Pukul

Q : Seperti diremas

10.00

R : Dikepala dan tangan kiri S : Skala 4 T : Kadang-kadang

Kamis,

2

09-02-

Konsultasi ke dokter

DO : Pasien terlihat gelisah. DS : -

untuk memberikan obat

DO : -

2012

pereda nyeri

Pukul

(analgesik).

10.30 Kamis, 09-02-

1

Mengobservasi pasien

DS : Pasien mengatakan

selama pasien makan

nafsu makan sudah mulai

(Wira)

(Wira)

2012

untuk memastikan

bertambah dan rasa mual

Pukul

nutrisi cukup dan dapat

tidak terlalu terasa saat

12.00

dipertahankan.

makan. DO : Pasien terlihat makan dengan porsi yang cukup banyak dari

Menjelaskan kepada

sebelumnya. DS : Pasien mengatakan

pasien dan keluarganya

bahwa ia menjadi lebih

2012

tentang pentingnya

mengerti tentang

Pukul

nutrisi yang baik bagi

pemenuhan nutrisi bagi

12.30

tubuh.

tubuh.

Kamis,

1

09-02-

DO : Pasien terlihat memahami apa yang telah Memberikan obat

dijelaskan. DS : Pasien mengatakan

pereda nyeri

tidak merasakan mual

2012

(analgesik) betahistine

setelah minum obat ini.

Pukul

50 mg melalui oral.

DO : Pasien terlihat tidak

Kamis,

2

09-02-

17.00

mendapat reaksi alergi

Kamis,

Memberi informasi

setelah minum obat ini. DS : Pasien dan keluarga

kepada pasien dan

mengatakan dapat

2012

keluarga tentang

memahami hal yang

Pukul

pembatasan aktivitas

disampaikan.

17.15

yang harus dilakukan.

DO : Pasien dan keluarga

3

09-02-

(Wira)

(Wira)

terlihat antusias mendengarkan apa yang Kamis, 09-02-

3

Berdiskusi dengan ahli

dijelaskan. DS : -

terapi fisik untuk

DO : -

2012

memantau aktivitas

Pukul

fisik dari pasien.

(Wira)

18.00 Kamis,

2

Mengkaji skala nyeri

DS : P : Nyeri ketika menggenggam

09-02-

tangan.

2012 Pukul

Q : Seperti diremas

19.20

R : Di tangan kiri S : Skala 3 T : Kadang-kadang DO : Pasien terlihat tidak

Jum’at,

2

Mengukur TTV pasien

nyaman. DS : Pasien mengatakan

10-02-

rasa sakit di kepala

2012

makin berkurang. DO: TD : 130/90

Pukul

N : 85x/menit

06.30

S Jum’at,

3

10-02-

: 36,8°C

Mengkaji toleransi

RR : 24x/menit DS : Pasien belum bisa

pasien terhadap

beraktivitas dan pasien

2012

aktivitas dan membantu dapat melakukan tindakan

Pukul

pasien melakukan

ROM dengan baik.

08.00

ROM aktif

DO : Pasien terlihat lebih

(menggerakkan sendi)

nyaman setelah dilakukan

untuk mencegah

tindakan ROM.

ketegangan otot. Memberi obat

DS : Pasien mengatakan

penambah nafsu makan

tidak merasa mual setelah

2012

(vitamin caviplex)

minum vitamin ini.

Pukul

sebanyak 1 tablet

DO : Pasien terlihat tidak

11.00

melalui oral.

mengalami alergi setelah

Mengobservasi pasien

minum vitamin ini. DS : Pasien mengatakan ia

selama pasien makan

tidak merasa mual setelah

2012

untuk memastikan

makan dan sudah mampu

Pukul

nutrisi cukup dan dapat

makan selama 3 kali

Jum’at,

1

10-02-

Jum’at, 10-02-

1

12.30

dipertahankan.

dalam satu hari dengan porsi yang sesuai. DO : Pasien terlihat memiliki nafsu makan yang bertambah dari

Memberikan obat

sebelumnya. DS : Pasien mengatakan ia

pereda nyeri

tidak merasa mual setelah

2012

(analgesik) betahistine

minum obat ini dan akan

Pukul

50 mg melalui oral dan

mengikuti saran yang

16.00

menyarankan pasien

diberikan.

untuk beristirahat

DO : Pasien tidak terlihat

secukupnya.

alergi setelah minum obat

Jum’at,

2

10-02-

ini dan pasien terlihat mengerti tentang apa yang Jum’at,

2

10-02-

dan

2012

3

Mengkaji skala nyeri

disarankan. DS : P : Nyeri ketika

dan mengkaji toleransi

menggenggam

aktivitas dari pasien.

tangan.

Pukul

Q : Seperti diremas

20.00

R : Di tangan kiri S : Skala 1 T : Kadang-kadang Pasien mengatakan bahwa rasa lemas dari tubuhnya sudah semakin berkurang DO : Pasien terlihat lebih nyaman dari sebelumnya dan rasa lemas sudah terlihat berkurang dari

Sabtu, 11-022012

3

Mengkaji toleransi

sebelumnya. DS : Pasien belum bisa

pasien terhadap

beraktivitas dan pasien

aktivitas dan membantu dapat melakukan tindakan

Pukul

pasien melakukan

ROM dengan baik.

10.00

ROM aktif

DO : Pasien terlihat lebih

WITA

(menggerakkan sendi)

nyaman setelah dilakukan

untuk mencegah

tindakan ROM.

ketegangan otot. Memberikan obat

DS : Pasien mengatakan ia

pereda nyeri

tidak merasa mual setelah

2012

(analgesik) betahistine

minum obat ini dan akan

Pukul

50 mg melalui oral dan

mengikuti saran yang

13.00

menyarankan pasien

diberikan.

untuk beristirahat

DO : Pasien tidak terlihat

secukupnya.

alergi setelah minum obat

Sabtu,

2

11-02-

ini dan pasien terlihat mengerti tentang apa yang disarankan. V. EVALUASI KEPERAWATAN No

Hari/Tgl/Jam

1

Sabtu,

No. Dx 1

Evaluasi S : Pasien mengatakan rasa mual

11-02-2012

sudah berkurang dan dapat makan

13.00 WITA

3 kali dalam 1 hari dengan porsi

TTD (Wira)

yang sesuai. O

:

Nafsu makan pasien terlihat bertambah.

A 2

Sabtu,

2

: Masalah teratasi.

P : Pertahankan. S : Klien mengatakan masih

11-02-2012

(Wira)

merasakan nyeri di tangan kiri.

13.00 WITA

O

: Klien terlihat masih sedikit tidak nyaman, skala nyeri 1.

3

Sabtu,

3

A

: Masalah teratasi sebagian.

P

: Lanjutkan intervensi diagnosa

keperawatan no 2 poin ke 2 dan 3. S : Klien mengatakan rasa lemas (Wira)

11-02-2012 13.00 WITA

dalam tubuh sudah berkurang O

: Klien terlihat masih memerlukan sedikit bantuan dalam melakukan aktivitas.

A

: Masalah teratasi sebagian.

P

: Lanjutkan intervensi diagnosa. keperawatan no 3 poin ke 2.