Askep Bronkopneumonia Edit.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS BRONKOPNEUMONIA DI RUANG KULTURA RS UNIVERSITAS SEBELAS MARET

Di Susun oleh : 1. Chandra Luqman Hakim

(P16118)

2. Enggal Mumpuni

(P16151)

3. Nadhia Hapsari Ningrum

(P16088)

4. Ririn Agustina

(P16151)

5. Sriatin

(P16100)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2019

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS BRONKOPNEUMONIA DI RUANG KULTURA RS UNIVERSITAS SEBELAS MARET

Tanggal/ Jam MRS

: 06 Maret 2019 pukul 02.10 WIB

Tanggal/ Jam Pengkajian

: 07 Maret 2019 pukul 10.00 WIB

Metode Pengkajian

: Alloanamnesa dan autoanamnesa

Diagnosa Medis

: Bronkopneumonia

No. Registrasi

: 037xxx

I.

BIODATA 1. Identitas Pasien Nama Pasien

: Ny. S

Alamat

: Sawahan Baru, Baki, Sukoharjo

Umur

: 71 tahun

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Janda

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

2. Identitas Penanggung Jawab Nama

: Tn. B

Umur

: 55 tahun

Pendidikan

: S2

Pekerjaan

: PNS

II.

Alamat

: Sawahan Baru, Baki, Sukoharjo

Hubungan dengan klien

: Anak

RIWAYAT KEPERAW ATAN 1. Keluhan Utama Sesak napas dan muntah 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sesak napas, batuk berdahak, muntah, badan terasa lemas, nafsu makan dan minum turun sejak 5 Maret 2019 pukul 08.00. Muntah ± 10x sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Kemudian pada tanggal 6 Maret 2019 pukul 02.10 WIB pasien dibawa ke IGD RS UNS Surakarta untuk mendapatkan perawatan. Setelah kondisi membaik akhirnya pada tanggal 6 Maret 2019 pukul 11.00 pasien dipindahkan ke bangsal Kultura untuk mendapatkan perawatan lanjutan. Kesadaran CM, GCS = E4V5M6. TD = 155/77 mmHg, N= 94 x/menit, S= 37,7 ºC, RR= 24x/ menit, SPO2= 92%. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit asma, diabetes mellitus, hipertensi, maupun penyakit jantung lain.

Genogram : Xx x

p p

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan

: Pasien : Meninggal : Tinggal Bersama 5. Riwayat Penyakit Lingkungan Keluarga mengatakan tinggal di lingkungan yang sehat, bersih, dan nyaman dengan ventilasi rumah yang memadai. Keluarga juga mengatakan ada tempat pembuangan sampah.

III.

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL 1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Keluarga mengatakan bahwa kesehatan adalah yang penting. Keluarga dan pasien juga menjaga pola makan yang bergizi serta teratur. Saat ada anggota keluarga yang sakit selalu dibawa ke pusat pelayanan kesehatan. 2. Pola Nutrisi/ Metabolik a. Sebelum Sakit 

Frekuensi

:



Jenis

:



Porsi

:



Keluhan

:

b. Selama Sakit 

Frekuensi

:



Jenis

:



Porsi

:



Keluhan

:

3. Pola Eliminasi a. BAB 1) Sebelum Sakit 

Frekuensi BAB

: 1 kali sehari



Konsistensi

: lunak berbentuk



Warna

: kuning kecoklatan



Keluhan

: tidak ada

2) Selama Sakit 

Frekuensi BAB

: 1 kali sehari



Konsistensi

: lunak berbentuk



Warna

: kuning kecoklatan



Keluhan

: tidak ada

b. BAK 1) Sebelum Sakit 

Frekuensi BAK

: 5-6 kali sehari



Jumlah Urine

: 250 ml sekali BAK



Warna

: kuning kecoklatan



Keluhan

: tidak ada

2) Selama Sakit 

Frekuensi BAK

: terpasang kateter urine



Jumlah Urine

: 1500 ml/ 24 jam



Warna

: kuning kecoklatan



Keluhan

: tidak ada

ANALISA KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN INTAKE

OUTPUT

ANALISA

Minum :

Urine :

Intake :

Makan :

Feses :

Output :

Infus

:

IWL :

Total :

Total

Balance :

4. Pola Aktifitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit) Sebelum Sakit

Kemampuan Perawatan Diri

0

1

2

3

Selama Sakit 4

0

1

Makan / Minum



Mandi



Toileting



Berpakaian





Mobilitas Tempat Tidur





Berpindah





Mobilisasi





2

3

4

  

Keterangan : 0 : Mandiri, 1 : Dengan bantuan alat, 2 : Dibantu orang lain, 3 : Dengan bantuan alat dan orang lain, 4 : Tergantung total

5. Pola Istirahat Tidur Keterangan Jumlah jam tidur siang Jumlah jam tidur malam Pengantar tidur Gangguan tidur Perasaan waktu bangun

Sebelum sakit 1 jam 5-6 jam Tidak ada Tidak ada Nyaman

Selama sakit 2 jam 4-5 jam Tidak ada Tidak ada Nyaman

6. Pola Kognitif-Perseptual a. Sebelum Sakit Keluarga mengatakan pasien mampu berinteraksi dengan baik terhadap orang lain. Pasien dalam keadaan sadar penuh (Compos Mentis), kemampuan indra pendengaran dan penglihatan sedikit terganggu karena faktor usia. b. Selama Sakit Keluarga mengatakan saat sakit pasien kurang mampu berinteraksi dengan orang lain karena kondisi sakitnya. Kemampuan indra pendengaran dan penglihatan sedikit terganggu karena faktor usia. 7. Pola Persepsi Konsep Diri a. Gambaran diri Pasien mengatakan menerima keadaan sekarang dan selalu bersyukur b. Ideal diri Pasien mengatakan ingin cepat sembuh c. Harga diri Pasien mengatakan hubungan dengan anggota keluarga baik. Anak pasien selalu setia mendempingin pasien setiap hari. d. Peran diri Pasien mengatakan semenjak dirawat di rumah sakit pasien tidak dapat menjalankan perannya sebagai ibu bagi anaknya.

e. Peran diri Pasien mengatakan bahwa pasien adalah seorang istri dan ibu rumah tangga yang mengurus anak dan cucunya. 8. Pola Hubungan Peran a. Sebelum Sakit Pola hubungan dengan keluarga harmonis dan baik serta dengan tetangga. b. Selama Sakit Pola hubungan dengan keluarga harmonis dan baik serta dengan tetangga. Anak pasien setiap hari selalu mendampingi pasien. 9. Pola Seksual Reproduksi a. Sebelum Sakit b. Selama Sakit 10. Pola Mekanisme Koping a. Sebelum Sakit Pasien mengatakan bahwa anak pasien sangat perhatian terhadap pasien serta selalu memberikan kasih sayang terhadap pasien. Pasien adalah seoarang janda dengan satu anak dan dua cucu. b. Selama Sakit Pasien mengatakan bahwa anak pasien sangat perhatian dalam mengurus pasien selama di rumah sakit. Pasien adalah seoarang janda dengan satu anak dan dua cucu.

11. Pola Nilai dan Keyakinan a. Sebelum Sakit Pasien mengatakan sebelum sakit pasien masih dapat beribadah ke masjid. b. Selama Sakit Pasien mengatakan selama sakit pasien hanya dapat beribadah di tempat tidur. IV.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan / Penampilan Umum a. Kesadaran

: Somnolen

b. Tanda-tanda Vital

:



Tekanan darah



Nadi





: 170/70 mmHg

–

Frekuens I

: 92 x/ menit

–

Irama

: teratur

–

Kekuatan

: kuat

Pernapasan –

Frekuensi

: 27 x/ menit

–

Irama

: tidak teratur

Suhu

: 37 0 C

2. Kepala 

Bentuk Kepala : Mesochepal



Kulit Kepala

: Bersih



Rambut

: hitam dan sebagian putih

3. Muka a. Mata 

Palpebral

: tidak edema



Konjungtiva

: tidak anemis



Sclera

: tidak ikterik



Pupil

: isorkor



Diameter ki/ka

: 2 mm/ 2 mm



Reflek terhadap cahaya

:+/+



Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada

b. Hidung

: Terpasang NGT dan O2 nasal kanul 3 Lpm

c. Mulut

: mukosa bibir kering, tidak ada sianosis

d. Gigi

: gigi kuning dan kotor

e. Telinga

: bersih, tidak ada serumen

4. Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

5. Dada (Thorax) a. Paru-paru 

Inspeksi

: Simetris, adanya retraksi dinding dada



Palpasi

: Vocal premitus sama kanan sama dengan kiri



Perkusi

: Hipersonor



Auskultasi : Suara tambahan napas : ronkhi basah

b. Jantung 

Inspeksi

: Ictus Cordis tidak tampak



Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkst



Perkusi

: pekak



Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler

6. Abdomen 

Inspeksi

: tidak ada asites, tidak ada lesi



Auskultasi

: bising usus 20x/ menit



Palpasi

: tidak ada nyeri tekan



Perkusi

: timpani

7. Genetalia : Terpasang Dower Cateter 8. Rectum : Tidak ada hemoroid 9. Ekstremitas a. Atas 

Kekuatan otot kanan dan kiri

:



ROM kanan dan kiri

:



Perubahan bentuk tulang

:



Perabaan akral

:



Pitting edema

:

b. Bawah 

Kekuatan otot kanan dan kiri

:



ROM kanan dan kiri

:



Perubahan bentuk tulang

:



Perabaan akral

:



Pitting edema

:

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Hematologi Darah rutin Leukosit Eritrosit Hemoglobin HCT MCV MCH MCHC Trombosit Hitung jenis Limfosit Monosit Netrofil Eosinofil Basofil Kimia darah Glukosa darah sewaktu Ureum Creatinin Elektrolit darah K+ Na+ Cl

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Ket.

10.62 4.05 10.8 33.5 82.7 26.7 32.2 393

103/ ul jt/ul g/dl % fl pg g/dl 103/ ul

4.5-11 3.9-5.3 11.7-16.2 34-40 79-99 27-31 33-37 150-450

Normal Normal Rendah Rendah Normal Rendah Rendah Normal

28.8 8.7 62.1 0.3 0.1

% % % % %

20-40 0-7 55-80 0-4 0-2

Normal Tinggi Normal Normal Normal

137

mg/dl

70-140

Normal

17 0.62

mg/dl mg/dl

10-45 0.50-1.10

Normal Normal

3.62 132,74 98.11

mmol/L mmol/L mmol/L

3.50-5.50 135.00-145.00 96.00-106.00

Normal Rendah Normal

b. Pemeriksaan Radiologi Hasil pemeriksaan radiologi foto : Thorax foto tampak gambaran KP aktif laesi luas dengan konfigurasi jantung hipertensi dan cardiomegali

VI.

TERAPI MEDIS Hari / Tanggal

Jenis Terapi

Dosis

Golongan &

Fungsi &

Kandungan

Farmakologi

VII.

ANALISA DATA No

Hari /

Data Fokus

Masalah

Etiologi

Tgl/ Jam 1

Jum’at,

DS :

Ketidakefektifan

07 Maret Keluarga

pasien bersihan

2019

mengatakan

pasien napas

10.00

masih sesak

WIB

DO : –

Pasien

tampak

kesulitan bernapas –

Adanya

retraksi

dinding dada –

Adanya

bunyi

tambahan napas : ronkhi –

Terpasang O2 3 Lpm

–

RR =

–

SPO2 =

–

Pasien mendapat terapi

inhalasi

nebulizer :

Peningkatan

jalan sekresi mukus

2

Jum’at,



Pulmicort



Atrovent

DS :

Ketidakseimbangan

07 Maret Keluarga

pasien : nutrisi kurang dari

2019

mengatakan

bahwa kebutuhan tubuh

10.10

pasien

WIB

makan menggunakan

baru

bisa

selang DO : A : TB/BB B : Hb : Ht : C: D: E:

VIII.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d peningkatan sekresi mucus (00032) 2. Ketidakseimbangan : nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d (00002)

IX.

RENCANA KEPERAWATAN Nama : Ny. S

No. CM

:

Umur :

Diagnosa Medis :

No. Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Ttd

Dx 1

Setelah dilakukan tindakan Manajemen keperawatan selama 3 x 24

Jalan

(3140) a. Memonitor

jam

diharapkan

masalah

Napas

tanda-tanda

vital

bersihan jalan napas dapat b. Monitor status pernapasan dan oksigenasi pasien

teratasi.

c. Posisikan Kriteria Hasil : Status

meringankan sesak napas

Pernapasan

Kepatenan

untuk

Jalan

: d. Ukur

Napas

(0410)

saturasi

oksigen

menggunakan

pulse

oxymetri

a. Frekuensi

pernapasan e. Ajarkan pasien bagaimana

ditingkatkan

pada

deviasi berat (skala 1)

menggunakan

inhaler

sesuai resep

dari kisaran normal ke f. Kolaborasi dengan dokter deviasi

ringan

dari

kisaran normal (skala 4)

terkait

pemberian

obat

bronkodilator

(041004) b. Irama

pernapasan

ditingkatkan

pada

deviasi berat (skala 1) dari kisaran normal ke deviasi

ringan

dari

kisaran normal (skala 4)

a. Monitor pola napas b. Auskultasi

c. Suara napas tambahan pada

suara

napas,

catat area dimana terjadi penurunan adanya

atau

tidak

ventilasi

dan

suara

napas

perubahan

pada

keberadaan

(041005)

ditingkatkan

Monitor Pernapasan (3350)

tambahan c. Catat

¥

deviasi berat (skala 1)

saturasi oksigen, volume

dari kisaran normal ke

tidal

deviasi

perubahan nilai analisa gas

ringan

dari

kisaran normal (skala 4) (041007)

akhir

CO2,

dan

darah dengan tepat d. Posisikan pasien miring ke

d. Penggunaan otot bantu napas ditingkatkan pada

samping, sesuai

indikasi

untuk mencegah aspirasi

deviasi berat (skala 1) e. Kolaborasi dengan dokter dari kisaran normal ke deviasi

ringan

terkait pemberian nebulizer

dari

kisaran normal (skala 4) (041018) 2

Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi (1100)

¥

keperawatan selama 3 x 24 a. Tentukan status gizi pasien jam

diharapkan

pasien

dan kemampuan (pasien)

menunjukan keseimbangan

untuk memenuhi kebutuhan

nutrisi

gizi b. Identifikasi (adanya) alergi

Kriteria Hasil : Status nutrisi ( 1004 ) a. Asupan

atau intoleransi makanan

makanan

ditingkatkan dari banyak

yang dimiliki pasien

menyimpang dari normal c. Ciptakan lingkungan yang (skala 2) menjadi sedikit

optimal

pada

saat

menyimpang dari rentang normal

(skala

4)

(100402) b. Asupan

cairan

mengkonsumsi

makan

(misalnya:

bersih,

berventilasi,

santai

dan

bau

yang

ditingkatkan dari banyak menyimpang dari normal (skala 2) menjadi sedikit menyimpang dari rentang

bebas

dari

menyengat)

normal

(skala

4) d. Anjurkan

(100408)

keluarga

membawa makanan favorit

c. Rasio berat badan/ tinggi badan ditingkatkan dari banyak menyimpang dari normal (skala 2) menjadi

pasien sementara (pasien) berada di rumah sakit atau faslitas

perawatan,

yang

sedikit menyimpang dari rentang normal (skala 4) (100405) d. Hidrasi ditingkatkan dari

sesuai e. Kolaborasi dengan ahli gizi terkait pemberian nutrisi

banyak menyimpang dari normal (skala 2) menjadi

sesuai kebutuhan pasien

sedikit menyimpang dari Manajemen Gangguan Makan rentang normal (skala 4)

(1030)

(100411) a. Monitor

tanda-tanda

fisiologis vital,

(tanda-tanda elektrolit)

jika

diperlukan b. Monitor intake / asupan cairan secara tepat c. Batasi aktivitas fisik sesuai kebutuhan

untuk

meningkatkan berat badan d. Ajarkan

dan

dukung

konsep nutrisi yang baik dengan klien (dan orang

terdekat klien dengan tepat) e. Kolaborasi

dengan

kesehatan

lain

tim untuk

mengembangkan

rencana

perawatan

dengan

melibatkan

klien

orang-orang

dan

terdekatnya

dengan tepat

X.

TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI Nama :

No. CM

Umur :

Diagnosa Medis :

Hari / Tgl/

:

No. Implementasi

Jam

DX

Jum’at,

1, 2

07 2019

maret

Memonitor tanda vital

Respon

Ttd

tanda- DS : Keluarga pasien mengatakan bersedia dilakukan pemeriksaan

tanda-

tanda vital kepada Ny. S DO : –

TD :

–

N:

¥

1

Memonitor

–

RR :

–

S:

–

SPO2 :

status DS

pernapasan oksigenasi pasien

dan

:

Keluarga

mengatakan

pasien

masih sesak DO : –

Pasien

tampak

kesulitan bernapas –

Terdapat penggunaan bantu

otot napas

(retraksi dada) –

Adanya

suara

tambahan napas : ronkhi –

Terpasang

O2

nasal canul 3 Lpm –

RR =

–

SPO2 =

–

Pasien mendapat terapi nebulizer :

inhalasi

1

Memposisikan pasien

untuk

meringankan

sesak

napas

–

Atrovent

–

pumicort

DS : Keluarga pasien mengatakan

setuju

jika

pasien

diposisikan DO

:

Pasien

diposisikan

semi

fowler 1

Berkolaborasi

DS : Keluarga pasien

dengan dokter terkait

mengatakan

pemberian

terhadap

obat

bronkodilator

setuju

pemberian

terapi bronkodilator DO : –

Pasien mendapatn terapi

inhalasi

nebulizer

2



Atrovent



Pulmicort

Memonitor intake /

DS : -

asupan cairan secara

DO :

tepat

–

Pasien NGT

terpasang

–

Pasien

mendapat

diit cair …. Kkal

2

–

Intake :

–

Outpute :

–

Balance :

Berkolaborasi

DS : -

dengan tim kesehatan

DO :

lain

untuk –

diit cair …. Kkal

mengembangkan rencana

perawatan

dengan

melibatkan

klien orang

dan

Pasien mendapat

–

Terpasang NGT

orang-

terdekatnya

dengan tepat Sabtu, 08 2019

maret

1, 2

Memonitor tanda vital

tanda- DS : Keluarga pasien mengatakan bersedia dilakukan pemeriksaan

tanda-

tanda vital kepada Ny. S DO : –

TD :

–

N:

¥

1

Memonitor

–

RR :

–

S:

–

SPO2 :

status DS

pernapasan oksigenasi pasien

dan

:

Keluarga

mengatakan

pasien

masih sesak DO : –

Pasien

tampak

kesulitan bernapas –

Terdapat penggunaan bantu

otot napas

(retraksi dada) –

Adanya

suara

tambahan napas : ronkhi –

Terpasang

O2

nasal canul 3 Lpm –

RR =

–

SPO2 =

–

Pasien mendapat terapi nebulizer :

inhalasi

1

Memposisikan pasien

untuk

meringankan

sesak

napas

–

Atrovent

–

pumicort

DS : Keluarga pasien mengatakan

setuju

jika

pasien

diposisikan DO

:

Pasien

diposisikan

semi

fowler 1

Berkolaborasi

DS : Keluarga pasien

dengan dokter terkait

mengatakan

pemberian

terhadap

obat

bronkodilator

setuju

pemberian

terapi bronkodilator DO : –

Pasien mendapatn terapi

inhalasi

nebulizer

2



Atrovent



Pulmicort

Memonitor intake /

DS : -

asupan cairan secara

DO :

tepat

–

Pasien NGT

terpasang

–

Pasien

mendapat

diit cair …. Kkal

2

–

Intake :

–

Outpute :

–

Balance :

Berkolaborasi

DS : -

dengan tim kesehatan

DO :

lain

–

untuk

diit cair …. Kkal

mengembangkan rencana

perawatan Terpasang NGT

dengan klien orang

Pasien mendapat

melibatkan dan

orang-

terdekatnya

dengan tepat Minggu, 09 2019

maret

1, 2

Memonitor tanda vital

tanda- DS : Keluarga pasien mengatakan bersedia dilakukan pemeriksaan

tanda-

tanda vital kepada Ny. S DO : –

TD :

–

N:

¥

1

Memonitor

–

RR :

–

S:

–

SPO2 :

status DS

pernapasan oksigenasi pasien

dan

:

Keluarga

mengatakan

pasien

masih sesak DO : –

Pasien

tampak

kesulitan bernapas –

Terdapat penggunaan bantu

otot napas

(retraksi dada) –

Adanya

suara

tambahan napas : ronkhi –

Terpasang

O2

nasal canul 3 Lpm –

RR =

–

SPO2 =

–

Pasien mendapat terapi nebulizer :

inhalasi

1

Memposisikan pasien

untuk

meringankan

sesak

napas

–

Atrovent

–

pumicort

DS : Keluarga pasien mengatakan

setuju

jika

pasien

diposisikan DO

:

Pasien

diposisikan

semi

fowler 1

Berkolaborasi

DS : Keluarga pasien

dengan dokter terkait

mengatakan

pemberian

terhadap

obat

bronkodilator

setuju

pemberian

terapi bronkodilator DO : –

Pasien mendapatn terapi

inhalasi

nebulizer

2



Atrovent



Pulmicort

Memonitor intake /

DS : -

asupan cairan secara

DO :

tepat

–

Pasien NGT

terpasang

–

Pasien

mendapat

diit cair …. Kkal

2

–

Intake :

–

Outpute :

–

Balance :

Berkolaborasi

DS : -

dengan tim kesehatan

DO :

lain

–

untuk

diit cair …. Kkal

mengembangkan rencana

perawatan Terpasang NGT

dengan klien

Pasien mendapat

melibatkan dan

orang

orang-

terdekatnya

dengan tepat

XI.

CATATAN KEPERAWATAN Nama :

No. CM

Umur :

Diagnosa Medis :

No. DX

Hari/ Tgl/ Jam

1 Jum’at, 07 maret 2019 2

Evaluasi S: O: A: P: S: O: A: P:

:

Ttd

¥

¥

1 Sabtu, 08 maret 2019 2

1 Minggu, 09 maret 2019 2

S: O: A: P: S: O: A: P: S: O: A: P: S: O: A: P:

¥

¥

¥

¥