Askep Bblr.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY NY.Y DENGAN BBLR DIRUANG PERINATAL RSUD RAA SOEWONDO PATI

Nama Mahasiswa

: Kundarto, S.Kep

NIM

: N20184315

Tempat Praktek

: Ruang Perinatal

Tanggal Pengkajian

: 29 Oktober 2018, Jam 14.10 WIB

Pengkajian dilakukan pada tanggal 29 Oktober 2018 di Ruang Perinatal RSU RAA Soewondo Pati

DATA BAYI Nama bayi

: By Ny. Y

Tanggal dirawat

:10 Oktober 2018

Jenis kelamin

:Perempuan

Tanggal lahir/usia

: 10 Oktober 2018, jam 09.39 WIB

Nama orangtua

: Tn. S/Ny. Y

Pendidikan ayah/ibu : SLTA/SLTA Pekerjaan ayah/ibu

: Wiraswasta/Wiraswasta

Usia ayah/ibu

: 34th/28th

Alamat

: Tlogorejo 5/4 Tlogoungu

No RM

: 214335

Diagnosa medis

: BBLR

RIWAYAT BAYI Apgar score

: ( 1 menit 4), (5 menit 5), (10 menit 6)

Usia gestasi

: 30 hari

Berat badan

: 1200 gram, panjang badan : 38 cm

Komplikasi persalinan

: ( √ ) tidak ada (

) ada

a.

Aspirasi mekoneum

( - )

b.

Denyut jantung bayi abnormal

( - )

c.

Asalah lain : ..................................................................................................................

d.

Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat

( - ) 1

e.

Ketuban pecah dini

( - ) berapa jam: ..............................................

RIWAYAT IBU Usia

Gravida

Partus

Abortus

28 tahun

1

0

0

Jenis persalinan Persalinan

: Spontan

Komplikasi kehamilan

: Tidak ada ( √ )

ada (

)

a.

Ruptur plasenta/plasenta previa ( - )

b.

Preeklamsi

(-)

c.

Suspect Sepsis

(-)

d.

Persalinan prematur

(-)

e.

Masalah lain : .......................................................................................................................

Perawatan antenatal ( - )

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS A. PENGKAJIAN 1.

2.

Reflek Moro

(√)

Menggengam

( √ ) lemah

Tonus/aktivitas a.

b.

(-)

tenang

(√)

Lateragi ( √ )

kejang

(-)

Aktif

Menangis keras (-) (√)

Lemah 3.

menghisap ( √ ) lemah

melengking

(-)

sulit menangis( - )

Kepala/leher a.

Fontanel anterior Lunak

b.

tegas ( - )

datar

(√)

meninjol

(-)

cekung ( √ )

Saturasagitalis Tepat

c.

(√)

(-)

menjauh ( - )

terpisah

Simetris ( √ )

asimetris ( - )

Molding ( - )

Caput succedanium

2

(-)

(-)

tumpah tindih ( - )

Cephallhematom

(-)

4.

Mata Bersih

(-)

Jarak interkantus DBN 5.

6.

7.

(√)

Sekresi

Sklera DBN

THT a.

Telinga : normal

(√)

abnormal

(-)

b.

Hidung : simetris

(√)

asimetris

(-)

datar ( √ )

kembung

Wajah a.

Bibir sumbing

(-)

b.

Sumbing palatum

(-)

Abdomen a.

Lunak

(-)

b.

Lingkar perut

: 24 cm

c.

Liver

teraba ( )

:

tegas ( - )

kurang dari 2 cm ( √ )

(-)

lebih dari 2 cm ( )

Tidak teraba ( - ) 8.

9.

Thoraks a.

Simetris

(√)

b.

Retraksi dada

( √ ) Drajad 1

c.

Clavikula normal

(√)

abnormal ( )

Paru-paru (√)

tidak sama

( )

ronchi ( - )

sekresi ( - )

Wheezing( √ )

a.

Suara napas kanan dan kiri sama

b.

Suara napas bersih Vesikuler

c.

( )

(-)

Respirasi spontan

( √ ) RR : 57x/menit tidak spontan ( )

Alat bantu pernapasan : ( - ) Oxihood ( √ ) Nasal kanul ( - ) O2 inkubator Kosentrasi O2 : ½ lt/menit 10. Jantung a.

Bunyi jantung Synus Rhythm ( √ )

b.

Mur mur

(-)

Lokasi : ...................................... c.

Waktu pengisian kapiler

: > 3 detik

d.

Denyut nadi

: 140x/menit

3

Nadi perifer

Keras

lemah

Brakhial kanan

√

Brakhial kiri

√

Femoral kanan

√

Femoral kiri

√

Tidak ada

11. Ekstermitas a.

Gerakan bebas ( √ )

b.

Ekstermitas atas : normal

(√)

abnormal

( )

c.

Ekstermitas bawah : normal

(√)

abnorml

( )

d.

Panggul

(√)

abnormal

( )

(√)

abnormal

( )

(-)

drainase

(-)

ROM bebas

normal

12. Umbilikus

: normal Inflamasi

(-)

tidak terkaji

13. Genetalia

: perempuan normal ( √ )

14. Anus

: Paten

(√)

Imperforata

( )

15. Spina

: Normal

(√)

abnormal

( )

16. Kulit

:

a.

Warna pink

(-)

Sianosis

(+)

b.

Kemerahan (rash)

c.

Tanda lahir

d.

Tugor kulit Elastis

(√)

pucat ( √ )

laki-laki normal ( - )

jaundice

( )

abnorml ( )

(-)

(√)

(-)

tidak elastis

( )

edema ( - )

17. Suhu a.

b.

Lingkungan Penghangatan radian

( )

Pengaturan suhu

( )

Suhu ruang : 30°C

(√)

Bok terbuka

( )

Suhu kulit

: 36,5°C

4

Inkubator

(√)

RIWAYAT SOSIAL a.

Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran Ny. Ysudah siap untuk melahirkan karena ingin segera mempunyai anak

b.

Budaya Keluarga Ny. Y menganut budaya jawa, semua anggota keluarga beragama islam dan melaksanakan solat 5 waktu

c.

Suku

: Jawa

d.

Agama

: Islam

e.

Bahasa utama

: Jawa

f.

Perencanaan makanan bayi Keluarga mengatakan setelah bayinya dinyatakan baik dan diperbolehkan pulang kerumah akan diberikan ASI dan akan memberikan makanan pendamping bubur cair setelah usia anak 6 bulan.

g.

Masalah sosial yang penting Keluarga mengatakan belum ada masalah serius, yang terpenting kesehatan keluarga terutama bayinya

h.

Hubungan orang tua dan bayi IBU

TINGKAH LAKU

AYAH

√

Menyentuh

√

√

Memeluk

√

√

Berbicara

√

√

Berkunjung

√

√

Memanggil nama

√

√

Kontak nama

√

i.

Orang tua terekat yang dapat dihubungin

: Ayah dari By Ny Y

j.

Orang tua berespon terhadap penyakit

: ya ( √ )

k.

Berespon : Jika ada keluarga yang sakit segera memeriksakanya ke puskemas, karena

tidak ( )

kesehatan sangatlah penting l.

: ya ( √ )

Orang tua berespon terhadap hospitalisasi

tidak ( )

m. Berespon : Orang tua menenangkan bayi yang rewel saat diperbolehkan masuk ke ruangan 5

RIWAYAT ANAK LAIN Jenis kelamin anak

Riwayat persalinan

Riwayat imunisasi

-

-

-

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN LABORATORIUM Prosedur

Tanggal

diagnostik/

pemeriksaan

Indikasi & tujuan Hasil

Nilai normal

14,7

10 – 26 10 ^3/ul

Analisa

laboratorium Lekosit

24/10/2018

Infeksi padatubuh

Eritrosit

24/10/2018

3,33

4,7 – 6,1 ^6/ul

Hemoglobin

24/10/2018

12,6

10 – 17 g/dl

Hematokrit

24/10/2018

35,7

40 – 52 %

MCV

24/10/2018

107,2 96 – 108 fl

MCH

24/10/2018

37,8

32 – 34 pg

Di atas normal

MCHC

24/10/2018

35,3

32 – 33 %

Di atas normal

Trombosit

24/10/2018

424

150 – 400 10 ^3/ul

Di atas normal

RDW-CV

24/10/2018

16,8

11,5 – 14,3 %

Di atas normal

RDW-SD

24/10/2018

64,6

35 – 37 fl

Di atas normal

PDW

24/10/2018

14,5

9,0 – 13,0 fl

Di atas normal

MPV

24/10/2018

11,2

6,8 – 10 fl

Di atas normal

6

Resiko infeksi Di bawah normal Normal Di bawah normal Normal

B. ANALISA DATA NO 1

TANDA DAN GEJALA

PROBLEM

DS : -

Pola

DO :

efektif

pernafasan

DS : -

Resiko

Timbunan

DO :

thermoregulasi tidak sub kutan tipis

-

Tampak sesak nafas

-

Px fisik dada dan paru

nafas

ETIOLOGI

tidak Imatur

pusat

didapatkan retraksi dinding dada derajat 1 (ringan), suara

nafas

terdengar

bersih, tidak ada ronchi, crackels,

tetapi

terdapat

wheezing -

Tidak

ada

pernafasan

cuping hidung. -

Terpasang O2 kanul

½

lt/menit

2.

-

RR = 57 x/menit

-

N = 140 x/menit

Bayi

terlihat

kecil, efektif

timbunan lemak sub kutan tipis,

BB

1200

gram,

tampak lemah, dan akral teraba dingin. -

Suhu = 36,5oC

-

Ditempatnya di inkubator

7

lemak

C. MASALAH KEPERAWATAN ( SESUAI DENGAN PRIORITAS) NO 1

Tgl/jam ditemukan

Diagnosakeperawatan

29/10/2018

Pola nafas tidak efektif

15.00

berhubungan dengan imatur pusat

Paraf

Tgl/jam teratasi Belumteratasi

pernafasan 2.

29/10/2018

Resiko thermoregulasi tidak efektif

15.00

berhubungan

dengan

lemak sub kutan tipis

8

timbunan

Belumteratasi

Paraf

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No.

1

Dx Keperawatan

Pola efektif

nafas

Tujuan, kriteria, evaluasi

Intervensi keperawatan

tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Air way management

berhubungan selama 3 x 24 jam diharapkan klien dapat

dengan imatur pusat bernafas dengan adekuat pernafasan

Rasional tindakan

mengekstensikan kepala

Indikator

- Bernafas mudah ada

3. Pantau status pernafasan

Skala

suara

Awal

Tujuan

2

5

2

5

dan

oksigenasi

dengan kebutuhan.

dada

2

- Irama nafas normal

2. Untuk

pertahankan

kepatenan jalan napas 3. Status

pernapasan

menggambarkan keadaan pola napas bayi. 4. Untuk menghilangkan sekret

5

yang

menyumbat

simetris 2

5. Monitor VS

dalam batas normal

5. Untuk

mengetahui

sedini

mungkin

adanya

Kett :

saluran

napas.

5

- Tanda – tanda vital

1

sesuai

4. Lakukan section jika perlu

tambahan

1. Aliran O2 menurunkan sesak napas pada bayi.

2. Buka jalan napas dengan

Kriteria hasil:

- Ekspansi

kepatenan

jalan nafas

NOC : Respiratory status : ventilation

- Tidak

1. Pertahankan

tanda-tanda

bahaya umum.

: Tidak pernah menunjukan

9

Paraf

2

2

: Jarang menunjukan

6. Auskultasi suara napas

6. Untuk

mengetahui

3

: Kadang menunjukan

adanya

4

: Sering menunjukan

tambahan

5

: Selalu menunjukan

suara napas

Resiko thermoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Temperature regulation tidak

efektif selama 3 x 24 jam diharapkan kesetabilan

berhubungan

dengan suhu tubuh bayi dapat dipertahankan

1. Monitor VS.

1. Memantau ketidakabnormalan

timbunan lemak sub NOC :Thermoregulation kutan tipis

tubuh

Kriteria hasil :

2. Monitor suhu kulit setiap

Indikator

1. Suhu dalam

2 jam.

Skala

kulit

berada

Awal

Tujuan

2

4

hipertermia dengan

diamati mengukur

suhu kulit. 3. Monitor warna kulit

rentang

2. Tanda hipotermia dan

3. Warna kemerahan

36,5C-37,5C.

menunjukkan 2. Tidak ada tanda-tanda

kulit

2

4. Pertahankan suhu

mi Kett : 1

: Tidak pernah menunjukan

2

: Jarang menunjukan

kulit yang meningkat.

4

hipotermia/hiperther

Box

4. Mencegah

ketidak

dengan mengatur ventsi

seimbangan

/pintu

tubuh secara bertahap

box

dan

pertahankan suhu 36C.

10

suhu

pada bayi.

suhu

3

: Kadang menunjukan

4

: Sering menunjukan

5

: Selalu menunjukan

5. Monitor

tanda-tanda

hipertermi dan hipotermi.

5. Respon

adanya

peningkatan metabolisme maka tjd peningkatan kebutuhan oksigen.

11

E. PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl/

No

Jam

Dx

29/10/2018

dx.1

Tindakan

1.

Respon

Mempertahankan kepatenan jalan nafas

14.30 WIB

S : Keluarga pasien menyatakan bayi masih sesak O : Terpasang O2 inkubator dengan aliran oksigen 2 liter/menit

2.

Mengatur posisi ekstensi kepala

S : O : Bayi menangis kuat, posisi kepala ekstensi

3.

4.

Memantau

status

pernafasan

dan S : -

oksigenasi sesuai dengan kebutuhan.

O : Pasien masih sesak, O2 lancar 2 lt/menit

Memonitor VS

S : O : VS : RR 57x/menit, N 140x/menit, S : 36,5oC

5.

Mengauskultasi suara napas

S :

-

O : Bayi terlihat sesak napas, Suara napas vesikuler, ada suara napas tambahan (wheezing)

15.00 WIB

dx.2

1. Monitor suhu kulit setiap 2 jam.

S : O : VS : RR 57 x/menit, N 140 x/menit, S : 36,5oC

2. Monitor warna kulit

S:O : Warna kulit normal

12

Paraf

3. Pertahankan suhu

Box dengan mengatur S : -

ventilasi /pintu box dan pertahankan suhu O : Suhu inkubator stabil 36 C 36C. 4. Monitor

tanda-tanda

hipertermi

dan S : O : Tidak ada tanda –tanda hiperthermi/hipothermi

hipotermi

30/10/2018

dx.1

1.

Mempertahankan kepatenan jalan nafas

14.40 WIB

S : Keluarga pasien menyatakan bayi masih sesak O : Terpasang inkubator O2 dengan aliran oksigen 2 liter/menit

2.

Mengatur posisi ekstensi kepala

S : O : Bayi menangis kuat, posisi kepala ekstensi

3.

4.

Memantau

status

pernafasan

dan S : -

oksigenasi sesuai dengan kebutuhan.

O : Pasien masih sesak, O2 lancar 2 lt/menit

Memonitor VS

S : O : VS : RR 58x/menit, N 138x/menit, S : 36,3oC

5.

Mengauskultasi suara napas

S :

-

O : Bayi terlihat sesak napas, Suara napas vesikuler, ada suara napas tambahan (wheezing)

13

15.00 WIB

dx.2

1. Monitor suhu kulit setiap 2 jam.

S : O : VS : RR 58x/menit, N 138x/menit, S : 36,3oC

2. Monitor warna kulit

S:O : Warna kulit normal

3. Pertahankan suhu

Box dengan mengatur S : -

ventilasi /pintu box dan pertahankan suhu O : Suhu inkubator stabil 36 C 36C. 4. Monitor

tanda-tanda

hipertermi

dan S : O : Tidak ada tanda –tanda hiperthermi/hipothermi

hipotermi

31/10/2018

dx.1

1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas.

14.40 WIB

S : Keluarga pasien menyatakan bayi masih sesak O : Terpasang inkubator O2 dengan aliran oksigen 2 liter/menit

2. Mengatur posisi ekstensi kepala

S : O : Bayi menangis kuat, posisi kepala ekstensi

3. Memantau status pernafasan dan oksigenasi S : sesuai dengan kebutuhan.

O : Pasien tidak terlihat sesak , O2 lancar 2 lt/menit

4. Memonitor VS

S : O : VS : RR 60 x/menit, N 142 x/menit, S : 36,2oC

14

5. Mengauskultasi suara napas

S :

-

O : Bayi terlihat tidak sesak napas, Suara napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan (wheezing)

15.30 WIB

dx.2

1.

Monitor suhu kulit setiap 2 jam.

S : O : VS : RR 60 x/menit, N 142x/menit, S : 36,2oC

2. Monitor warna kulit

S:O : Warna kulit normal

3. Pertahankan suhu

Box dengan mengatur S : -

ventilasi /pintu box dan pertahankan suhu O : Suhu inkubator stabil 36 C 36C. 4. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi S : O : Tidak ada tanda –tanda hiperthermi/hipothermi -

15

1. Medical manajemen a. IVF, O2 Therapy Medical

Tanggal therapy

Management Infus Dextrose 105tts/menit

29/10/2018

Tanggung jawab perawat (sebelum, selama dan sesudah) b. Obat-obatan Nama Obat

Tanggal therapy

Injeksi Vicilin sx 2 x 200mg

29/10/2018

Injeksi Ca Gluconas 2 x 0,5 ml

29/10/2018

Tanggung jawab perawat (sebelum, selama dan sesudah) c. Diet

Jenis diet

ASI 25cc/3jam

Penjelasan

Tanggal

Indikasi

Makanan

Respon

dan tujuan

spesifik

klien

Memberikan

Memenuhi

ASI

Menerima

ASI

kebutuhan

ASI lewat

nutrisi

OGT

secara

terapi

umum

29/10/2018

Tanggung jawab perawat (sebelum, selama dan sesuda d. Aktivitas dan latihan Jenis

Tanggal

Indikasi dan

Respon

aktivitas/latihan

terapi

tujuan

klien

Untuk

Supaya tidak

Tenang

gerakan tangan

memperlancar

kaku

dan kaki

peredaran darah

Membantu

Penjelasan umum

29/10/2018

16

F. EVALUASI NO

1

Tgl/jam

Dx

Perkembangan

Keperawatan

Paraf

31/10/2018 Pola nafas tidak

S : Ibu mengatakan bayinya masih sesak nafas.

17.00

O:

efektif berhubungan

- K/U cukup

dengan imatur

- Warna

pusat pernafasan

kulit

kemerahan

(tidak

sianosis),

menangis kuat - Tidak ada pernapasan cuping hidung - Suara nafas vesikuler - Terdapat suara nafas tambahan ronchi. - Ada retraksi dinding dada derajat 1 (ringan) - RR= 67 x/menit. A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi Indikator

Skala Awal Tujuan Saat ini

- Bernafas

2

5

2

2

5

2

2

5

2

2

5

2

2

5

2

mudah - Tidak

ada

suara tambahan - Ekspansi dada simetris - Irama nafas normal - Vital

sign

dalam batasnormal

P : Lanjutkan intervensi

17

2.

31/10/2018 Thermoregulasi 17.00

tidak

S : Ibu mengatakan badan bayinya teraba hangat.

efektif O :

berhubungan

-

Suhu kulit dalam batas normal 36,5 – 37,5 0C, yaitu S = 36,20C.

dengan timbunan lemak

-

Tidak ada tanda hipertermia dan hipotermia.

sub kutan tipis

-

Tanda-tanda vital dalam batas normal TTV : Nadi = 142 x/menit, RR = 60 x /menit, dan S = 36,20C.

-

Tidak terjadi sianosis pada jari-jari ataupun suhu tubuh yang tinggi.

A:

Masalah termoregulasi teratasi. Indikator

Skala Awal Tujuan

1. Suhu

kulit

Akhir

2

4

4

2

4

4

berada dalam rentang 36,5C37,5C. 2. Tidak

ada

tanda-tanda hipertermia P : Pertahankan intervensi

18