Lk Ami Icu.docx

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN AMI PADA Tn. N. DI RUANG ICU RSUD RAA SOEWONDO PATI A. PENGKAJIAN Identitas pasien Nama pasien

: Tn. N

Usia

: 56 tahun

Jenis kelamin

: Laki – laki

Diagnose medis

: AMI (Akut Miokard Infark)

No. Register

: 219484

Tanggal masuk

: 21 – 12 – 2018

Tanggal pengkajian

: 22 – 12 – 2018

1. Riwayat penyakit sekarang Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri yang muncul tiba – tiba dan menjalar ke bahu punggung sejak 3 hari yang lalu dan disertai akral dingin, sesak nafas dan nyeri bertambah ketika beraktivitas ringan. Setelah minum obat anti nyeri dan beristirahat kondisi pasien mulai membaik namun kondisi pasien kembali memburuk lalu pasien di bawa ke IGD RSU RAA Soewondo Pati. Pasien tiba di IGD pada tanggal 21 Desember 2018 dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan nadi : 28x/menit, S : 36 oC, TD : 200/110 mmHg, BB : 70 kg, TB : 170 cm, keluhan pasien nyeri dada menjalar ke bahu sampai punggung, pasien juga mengatakan nyeri ulu hati. Di ruang IGD klien mendapatkan terapi O2 masker Non Rebreathing 8 liter/menit dengan posisi tidur semi fowler dan setelah kondisi pasien mulai stabil pasien lalu dipindah ke ruang ICU. 2. Pengkajian fokus a. Pengkajian primer 1. Airway Tidak ada sumbatan dan bunyi nafas vesikuler. 2. Breathing Klien mengeluh sesak nafas tanpa atau dengan beraktivitas

1

Frekuensi nafas 30x/menit Pengembangan dada simetris Tidak batuk 3. Circulation TD

: 200/110 mmHg

Nadi

: 28x/ menit

Irama tidak teratur 4. Disability  Atas : Akral hangat, nadi kuat, kekuatan otot ekstrimitas atas kanan 5, ,kekuatan otot ekstrimitas atas kiri 5 capilary refill <2detik.  Bawah : Akral hangat, kekuatan otot ekstrimitas bawah kanan 5, ,kekuatan otot ekstrimitas bawah kiri 5 b. Pengkajian sekunder 1. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita penyakit jantung. 2. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah dirawat di rumah sakit kira2 3 bulan yang lalu karena penyakit yang sama tapi tidak sampai masuk ICU. 3. Pola fungsional (Gordon) a. Pola Persepsi Kesehatan Sebelum sakit pasien jarang periksa ke tempat layanan kesehatan Saat sakit pasien menyatakan kesehatan sangatlah penting b. Pola nutrisi atau Metabolik Sebelum sakit pasien makan 3x setiap hari dan nafsu makan baik Saat sakit pasien hanya makan sedikit dan tidak nafsu makan c. Kebutuhan eliminasi Sebelum sakit : BAK : pasien hanya 1 – 2 x / hari buang air kecil BAB : Klien mengatakan BAB 1x/hari Saat sakit terpasang cateter, dan BAB baru sekali d. Kebutuhan istirahat dan tidur

2

Pasien tidur hanya 2 – 4 jam jika malam hari, dan siang hanya bisa tidur sekitar 1 jam. e. Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit : klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, namun setiap kali beraktivitas klien mudah merasa lelah. Saat sakit pasien dianjurkan untuk bedrest total f. Tidur dan istirahat Sebelum sakit : Pasien biasa tidur sehari semalam sekitar 6 jam Saat sakit pasien mengatakan sering terbangun jika merasa nyeri di dadanya. g. Kognitif / Perseptual Sebelum sakit : pasien tidak merasakan nyeri di dadanya Saat sakit pasien merasakan nyeri dada dan terasa sesak saat bernafas h. Persepsi diri / konsep diri Sebelum sakit : Pasien rajin bekerja dan bisa menyelesaikan semua tugasnya Saat sakit pasien merasa khawatir nantinya tidak bisa beraktivitas seperti biasa. i. Peran atau hubungan Sebelum sakit : pasien mengatakan sering membantu teman dan tetangga. Saat sakit : klien merasa sudah tidak bisa membantu karena sakitnya. j. Seksualitas dan reproduksi Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam melakukakan hubungan suami istri Saat sakit : Klien merasa lelah dan tidak membayangkan hal tersebut. k. Koping atau Toleransi stress. Sebelum sakit : Pasien selalu berdoa kepada Allah untuk diberikan kesehatan Saat sakit : pasien mengatakan menerima dan ikhlas dengan sakit yang dideritanya, hanya berpasrah kepada Allah. Pasien selama sakit dimandikan oleh keluarga dan petugas l. Nilai kepercayaan

3

Sebelum sakit : Pasien rajin sholat dan melakukan ibadah – ibadah lain. Saat sakit : Pasien hanya bisa berdoa dan dengan isyarat dalam menjalankan ibadahnya 4. Pemeriksaan fisik (head to toe) a. Keadaan umum KU : cukup, kesadaran compos mentis, wajah menahan nyeri. P : Pasien mengatakan nyeri menetap tanpa atau beraktifitas Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan R : pasien mengatakan nyeri didada sebelah kiri dan menjalar ke bahu kiri dan punggung S : Pasien mengatakan skala nyeri 8 T : Pasien mengatakan nyeri menetap selama lebih dari 30 menit b. TTV : S

: 36 oC

Nadi

: 120 x/menit

TD

: 210/110 mmHg

RR

: 32 x/menit

c. Kepala Rambut bersih, tidak ada trauma, bentuk kepala Mesosephal d. Wajah : ekspresi menahan nyeri e. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik f. Hidung Bersih, tidak ada polip, tidak terpasang sonde. g. Mulut : Mukosa tidak kering, tidak ada sariawan h. Telinga : bersih tidak ada serumen i. Leher : bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar gondok j. Dada : 1). Paru :  I : Simetris, tidak ada retraksi dada  P : Simetris  P : Sonor  A: Vesikuler 4

2). Jantung :  I : Ictus cordis tak tampak  P : Ictus cordis teraba lemah di SIC ke 5 medial linea midklavikularis sinistra.  P : Pekak  A : bunyi jantung terdengar gallop. 3). Abdomen  I: Tidak terdapat jejas, lesi, tampak adanya asistes  A: Bising usus 35x/menit  P: Suara perkusi perut tympani  P: Tidak terdapat nyeri tekan k. Genetalia : terpasang kateter sejak tanggal 21-12-2018. l. Ekstermitas : 1. Atas : Akral hangat, nadi kuat, kekuatan otot ekstrimitas atas kanan 5, kekuatan otot ekstrimitas atas kiri 5, capilary refill <2detik. 2. Bawah : Akral hangat, kekuatan otot ekstrimitas bawah kanan 5, ,kekuatan otot ekstrimitas bawah kiri 5 5. Prosedur diagnostic dan laboratorium Tanggal 22 – 12 – 2018 Hematologi Analizer : Hemoglobin

10,3

g/dl

(12.00 – 15.00)

Lekosit

11,0

10^3/ul

(3.6 – 11)

Trombosit

231

10^3/ul

(150 – 400)

Eritrosit

3.59

10^6/ul

(4.4 – 5.9)

Hematrokrit

28,2

%

(35 – 47)

MCH

28,7

pg

(27.00 – 32.00)

CKMB

31

u/l

< 25

Clorida

101,9

mmol/L

95 - 108

Kalium

4,70

mmol/L

3,6 – 5,5

Natrium darah

136,7

mmol/L

135 - 155

Ureum

179,5

mg/dl

10 – 50

Creatinin

11,31

mg/dl

0.60 – 1.20

SGOT

92,7

u/l

(<35)

SGPT

27,9

u/l

(<45)

5

Cholesterol

223

mg/dl

(<200)

HDL

55

LDL

150

Trigliserid

90

mg/dl

(0 – 150)

Uric acid

8,9

mg/dl

(2,4 – 7,0)

BGA ; pH

7,402

7,35 – 7,45

pCO2

28,0

34 - 45

pO2

80,7

mmHg

75 – 95

pCO3

17,3

mmHg

22 - 33

TCO2

18,2

mmol/L

19 - 27

BE b

-6,6

mmol/L

-3 - +3

BE ect

-7,6

mmol/L

Sat O2

96,1

%

96 - 97

Therapy Tanggal 22 – 12 – 2018 Inf. Asering 16 tpm Inj. Lasix 20 mg/ 24 jam Inj. Arixtra 1 fl/ 24 jam SP. Nicardipin 0,75 meq / kgBB/ mnt. SP. Isorbid 40 meq / kg BB / mnt. Aspilet 80 mg/ 24 jam CPG 75 mg / 24 jam. Netrocaf 5mg/12 jam Atorvastatin 10 mg / 24 jam. Alprazolam 0,5mg/24 jam (malam) Lactulosa 1 cth / 8 jam. Allopurinol 20 mg / 24 jam. Digoxin ½ tab / 12 jam. Diit Jantung II rendah purin. Pemeriksaan EKG didapatkan ST elevasi pada lead V1,V2,V3.

6

ANALISA DATA No Hari/Tanggal 1 Sabtu,

Data DS :

Problem Nyeri akut

Etiologi agent cidera

22/12/2018

Pasien mengeluh nyeri dada

Domain : 12

iskhemia

Jam 14.00

P : Pasien mengatakan nyeri

(kenyamanan)

jaringan

wib

menetap tanpa atau beraktifitas

Kelas : 1

sekunder

Q : Pasien mengatakan nyeri

(kenyamanan fisik)

terhadap

seperti tertekan

Hal : 445

sumbatan arteri

R : pasien mengatakan nyeri

koroner

didada sebelah kiri dan menjalar ke bahu kiri dan punggung S : Pasien mengatakan skala nyeri 8 T : Pasien mengatakan nyeri menetap selama lebih dari 30 menit DO: Pasien Nampak sesak, ekspresi wajah menahan nyeri, berkeringat dingin. No 2

Hari/Tanggal Sabtu

Data DS :

Problem Penurunan curah

Etiologi Penurunan

22/12/2018

Pasien mengeluh lemah, sesak

jantung

kontraktilitas

Jam 14.00

DO:

Domain: 4

jantung

wib

Pasien Nampak lemah, sesak

(aktifitas/istirahat)

S

: 36 oC

kelas: 4 (respon

Nadi

: 120x/menit

kardiovaskuler/pul

TD

: 210/110 mmHg

monal), hal : 229.

RR

: 32x/menit

Terpasang O2 8l/menit NRM. Auskultasi jantung terdengar

7

gallop, pasien oliguria produksi urine 200/24 jam.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan agent cidera iskhemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koroner 2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas jantung C. INTERVENSI No Tujuan DX Kriteria Hasil (NOC) 1 Tingkat nyeri dipertahankan pada skala outcome 3 ( sedang) ditingkatkan ke skala 4 (ringan), dengan kriteria : 1. Nyeri yang dilaporkan skala 4 ( ringan ) 2. Tidak bisa istirahat skala 4 (ringan). 3. Ekspresi nyeri wajah skala 4 (ringan) 4. TTV dalam rentang normal atau deviasi ringan skala 4.

Intervensi (NIC) Pain Management 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif ( lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas dan faktor presipitasi). 2. Monitor TTV. 3. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan 4. Berikan posisi senyaman mungkin. 5. Ajarkan tentang teknik pernafasan / relaksasi 6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 7. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 8. Kolaborasi dengan dokter jika keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Analgetic Administration 1. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi 2. Cek riwayat alergi 3. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama kali 4. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat 5. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efak samping)

8

Paraf

2

Status sirkulasi dipertahankan pada skala outcome 3 (deviasi sedang dr kisaran normal) ditingkatkan ke skala 4 dengan kriteria : 1. Tanda 2 vital (TD, Nadi, RR) skala 4 2. Edema perifer, dan asites Tidak ada /skala 5. 3. Urine output skala 4 /deviasi ringan.

NIC Cardiac Care 1. Monitor EKG, adanya perubahan segmen ST. 2. Monitor balance cairan 3. Monitor tanda-tanda vital. 4. Monitor respon klien terhadap efek pengobatan anti aritmia 5. Anjurkan psn bedrest. 6. Monitor adanya dispneu, fatigue, takipneu, dan ortopneu 7. Anjurkan pasien untuk menurunkan stress. 8. Berikan O2 8l/mnt NRM. 9. Kolaborasi medis : pemberian obat anti hipertensi.

9

D. IMPLEMENTASI No Hari/Tanggal/ Implementasi DX Jam dx. Sabtu, 1. mengkaji nyeri 1 22/12/2018 secara 14.30

komprehensif

Respon DS: Pasien mengatakan nyeri dada seperti ditusuk-tusuk dan terasa berat seperti tertindih beban menjalar ke lengan sebelah kiri dan tembus ke punggung. P : Pasien mengatakan nyeri menetap tanpa atau beraktifitas Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan R : pasien mengatakan nyeri didada sebelah kiri dan menjalar ke bahu kiri dan punggung S : Pasien mengatakan skala nyeri 8 T : Pasien mengatakan nyeri menetap selama lebih dari 30 menit

14.30

2.Mengobservasi

DO:

tanda-tanda vital

Pasien tampak menahan sakit dan memegangi dada. TD:210/110 mmhg, N:100x/menit, RR:28x/menit, S:36,5°

14.35

3.Mengobservasi

DS: -

reaksi non verbal

DO: psn memejamkan mata.

dari ketidak

TD:210/110 mmhg, N:100x/menit,

nyamanan.

RR:28x/menit, S:36,5°c DS:-

14.45

4.Mengajarkan

DO:

tehnik relaksasi

.Pasien bersedia diajarkan tehnik relaksasi

nafas dalam

nafas dalam.

untuk

Pasien melakukan tehnik relaksasi nafas

10

Paraf

mengurangi

dalam untuk mengurangi nyeri.

nyeri. 14.45

2. 5. Memberi posisi yang

DS:pasien mengatakan lebih nyaman. DO: pasien posisi semifowler.

nyaman.

15.45

6.Melaksanakan

DS:

therapy dokter :

Pasien mengatakan masih nyeri dada.

SP. Isorbid 40

DO: pasien kooperatif.

meq/kgBB/mnt. dx. 2.

Sabtu,

1. memonitor

DS; -

22/12/2018

EKG,

DO: ST elevasi lead V1,V2,V3

2.Mengobservasi

DS: pasien mengatakan nafas terasa sesak.

TTV.

DO: TD 110/70 mmHg, N 100x/mnt, RR

14.00 14.15

28x/mnt. S: 36 o C.

14.30

14.45

3.mengukur

DS:-

balance cairan.

DO : balance cairan +229,5 cc /24 jam.

4.menganjurkan

DS:-

psn bedrest.

DO: psn kooperatif, psn bedrest posisi semifowler.

15.20

5.Menganjurkan

DS:-

untuk

DO:

menurunkan

Pasien mengerti dan lebih rileks.

stress

15.30

8.Memberikan

DS: -

oksigen 8 L/mnt

Pasien kooperatif diberikan oksigen.

NRM.

DO: O2 terpasang 8 l/mnt NRM.

11

15.30

9. memberikan SP.Nicardipin 0,75 meq/kgBB/mnt.

Dx .2

Senin,

Memberikan O2

DS: ps mengatakan sesak berkurang.

24/12/2018.

3 L/mnt nasal

DO: psn Kooperatif.

kanule.

E. EVALUASI No Hari/Tanggal DX /Jam 1 Selasa, 26/12/2018 14.00 wib

Evaluasi

Paraf

S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang. P : nyeri berkurang saat dipakai istirahat. Q : nyeri kadang masih terasa seperti terhimpit beban Berat. R :Nyeri dada sampai ke lengan kiri tembus ke Punggung. S : Skala nyeri 6 T : Nyeri kadang2 masih muncul. O : Ekspresi wajah pasien tampak tenang A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi no 2,4,5,6 No 2. observasi tanda-tanda vital 3.Beri posisi yang nyaman. 4.ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam. 6.kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy

12

2

Selasa, 26/12/2018 14.30 wib

S : pasien mengatakan sesak nafas berkurang O : TD. 220/116 mmHg, N. 94x/mnt, RR. 22x/mnt, Sat.O2 98. Retraksi dada tidak terlihat. Edema perifer tidak ada. Balance cairan tgl 26/12/2018. + 272,5 cc A : masalah belum teratasi. P : pertahankan intervensi no 1, 2,3,4,5,8

13