Lapsus Jgw Fix.docx

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

LAPORAN KASUS & REFERAT MARET 2019

ODS KATARAK SUBKAPSULAR POSTERIOR

Oleh: Jans Goldman Wattimena C014172054

Pembimbing dr. Sultan Hasanuddin

Supervisor Dr. dr. Noro Waspodo, Sp.M

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNVERSITAS HASANUDDIN 2019

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa laporan kasus dan referat dengan judul ODS Katarak Subkapsular Posterior, yang disusun oleh: Nama

: Jans Goldman Wattimena

NIM

: C014172094

Asal Institusi

: Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Telah diperiksa dan dikoreksi, untuk selanjutnya dibawakan sebagai tugas pada bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin pada waktu yang telah ditentukan.

Makassar, 22 Maret 2019

Supervisor Pembimbing

Residen Pembimbing

Dr. dr. Noro Waspodo, Sp.M

dr. Sultan Hasanuddin

ii

DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL ......................................................................................................................................... i LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................................................................... ii DAFTAR ISI .................................................................................................................................................... iii DAFTAR GAMBAR ........................................................................................................................................ iv DAFTAR TABEL .............................................................................................................................................. v BAB 1 LAPORAN KASUS ............................................................................................................................. 1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ..................................................................................................................... 10 DAFTAR PUSTAKA...................................................................................................................................... 36

iii

DAFTAR GAMBAR

Halaman Gambar 2.1 ..................................................................................................................................................... 11 Gambar 2.2 ...................................................................................................................................................... 12 Gambar 2.3 ...................................................................................................................................................... 12 Gambar 2.4 ...................................................................................................................................................... 17 Gambar 2.5 ...................................................................................................................................................... 19 Gambar 2.6 ...................................................................................................................................................... 19 Gambar 2.7 ...................................................................................................................................................... 20 Gambar 2.8 ...................................................................................................................................................... 22 Gambar 2.9 ...................................................................................................................................................... 23 Gambar 2.10 .................................................................................................................................................... 24 Gambar 2.11 .................................................................................................................................................... 26 Gambar 2.12 .................................................................................................................................................... 33

iv

DAFTAR TABEL

Halaman Tabel 2.1 ......................................................................................................................................................... 15 Tabel 2.2 .......................................................................................................................................................... 24

v

BAB 1 LAPORAN KASUS

1.1

1.2

IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. S

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tanggal lahir/Umur

: 29 Desember 1976/ 42 Tahun

Agama

: Islam

Suku / Bangsa

: Bugis / Indonesia

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Sudiang

No. Register Pasien

: 115982

Tanggal Pemeriksaan

: 15 Maret 2019

Tempat Pemeriksaan

: Poliklinik Mata RS Unhas Makassar

ANAMNESIS Keluhan Utama

: Penglihatan kedua mata kabur

Anamnesis Terpimpin : Pasien dikonsul dari bagian penyakit dalam dengan keluhan penglihatan kedua mata kabur yang dirasakan sejak 4 bulan yang lalu Keluhan dirasakan memberat secara perlahan-lahan, terutama pada mata kanan. Riwayat mata merah tidak ada, nyeri pada mata tidak ada, gatal tidak ada, air mata berlebih tidak ada, kotoran mata berlebih tidak ada.

1

2

Saat ini pasien didiagnosis dari bagian penyakit dalam dengan anemia aplastik dan sedang mendapat terapi prednison sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat penyakit dan infeksi mata sebelumnya disangkal. Riwayat alergi tidak ada. Riwayat diabetes melitus dan hipertensi tidak ada. Riwayat trauma pada mata tidak ada. Riwayat menggunakan kacamata sebelumnya tidak ada. Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

1.3

1.4

STATUS GENERALIS Keadaan umum

: Sakit ringan/Gizi cukup/Compos Mentis

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 80 kali/menit, regular, kuat angkat

Pernapasan

: 18 kali/menit

Suhu

: 36,7o C

FOTO KLINIS Foto Klinis (15/03/2019)

3

Oculus Dextra (15/03/2019)

Oculus Sinistra (15/03/2019)

1.5

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI A. Pemeriksaan Visus: VOD: 20/150 VOS: 20/40

B. Inspeksi Pemeriksaan Palpebra Apparatus lakrimalis Silia Konjungtiva Bola Mata

OD

OS

Edema (-)

Edema (-)

Hiperlakrimasi (-)

Hiperlakrimasi (-)

Sekret (-)

Sekret (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Normal

Normal

4

Mekanisme muskuler Kornea

Jernih

Jernih

Kesan normal

Kesan normal

Coklat, kripte ada

Coklat, kripte ada

Bulat, sentral, Refleks

Bulat, sentral, Refleks

cahaya (+), RAPD (-)

cahaya (+), RAPD (-)

Keruh

Keruh

Bilik mata depan Iris Pupil Lensa

C. Palpasi Pemeriksaan

OD

OS

Tekanan Okular

Tn

Tn

Nyeri tekan

(-)

(-)

Massa Tumor

(-)

(-)

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

Glandula pre-aurikular

D. Tonometri NCT: TOD : 11 mmHg TOS : 12 mmHg

E. Color Sense Tidak dilakukan pemeriksaan

5

F. Penyinaran Oblik Pemeriksaan Konjungtiva Kornea BMD Iris Pupil

Lensa

OD

OS

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Jernih

Jernih

Kesan Normal

Kesan Normal

Coklat, kripte ada

Coklat, kripte ada

Bulat, sentral, refleks

Bulat, sentral, refleks

cahaya (+), RAPD (-)

cahaya (+), RAPD (-)

Keruh, tipe katarak

Keruh, tipe katarak

subkapsular posterior

subkapsular posterior

G. Oftalmoskopi Tidak dilakukan pemeriksaan

H. Slit Lamp OD

OS

6

Pemeriksaan Palpebra

OD Blefaritis (-)

OS Blefaritis (-)

Konjungtiva/sklera Hiperemis (-), sekret (-)

Hiperemis (-), sekret (-)

Kornea

Sikatriks (-)

Sikatriks (-)

BMD

Van Herick III

Van Herick III

Iris

Coklat, kripte ada

Coklat, kripte ada

Bulat, sentral, refleks

Bulat, sentral, refleks

cahaya (+)

cahaya (+)

Keruh, tipe subkapsular

Keruh, tipe subkapsular

posterior

posterior

Pupil

Lensa

I. Funduskopi

Pemeriksaan

OD

OS

Refleks Fundus

(+)

(+)

Papil N II

Batas tegas

Batas tegas

CDR

0,3 A/V 2/3

0,3 A/V 2/3

(+)

(+)

Kesan normal

Kesan normal

Makula Refleks Fovea Retina Perifer

7

J. Pemeriksaan Laboratorium Tidak dilakukan pemeriksaan

1.6

RESUME Pasien laki-laki usia 42 tahun dikonsul dari bagian penyakit dalam dengan keluhan visus menurun pada kedua mata sejak 4 bulan yang lalu, secara perlahan-lahan dan semakin memberat terutama mata kanan. Riwayat mata merah, nyeri pada mata, gatal, air mata berlebih, dan kotoran mata berlebih tidak ada. Saat ini pasien didiagnosis dengan anemia aplastik dan sedang mendapat terapi prednison sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat penyakit dan infeksi mata sebelumnya disangkal. Riwayat alergi tidak ada. Riwayat diabetes melitus dan hipertensi tidak ada. Riwayat trauma pada mata tidak ada. Riwayat menggunakan kacamata sebelumnya tidak ada. Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal. Dari pemeriksaan status generalis pasien sakit ringan, gizi cukup, dan compos mentis. Tekanan darah 120/70 mmHg, Nadi 80 kali/menit, Pernafasan 18 kali/menit, Suhu 36,7oC. Hasil pemeriksaan visus: VOD 20/150, VOS 20/40. Hasil inspeksi dan penyinaran oblik tampak lensa keruh pada kedua mata, segmen anterior lainnya dalam batas normal. Hasil pemeriksaan tonometri (NCT): OD 11 mmHg, OS 12 mmHg. Hasil pemeriksaan slit lamp didapatkan SLODS: lensa keruh tipe subkapsular posterior. Hasil funduskopi ODS kesan normal.

8

1.7

DIAGNOSIS ODS Katarak Subkapsular Posterior

1.8

DIAGNOSIS BANDING Leukoma kornea

1.9

PENATALAKSANAAN ▪

Rencana Tindakan

: OD Phacoemulsifikasi + pemasangan IOL

1.10 PROGNOSIS ▪

Qua ad vitam

▪

Qua ad sanationem : Bonam

▪

Qua ad visum

▪

Qua ad kosmeticum : Bonam

: Bonam

: Dubia ad bonam

1.11 DISKUSI KASUS Berdasarkan anamnesis, didapatkan gejala katarak berupa penurunan visus yang perlahan-lahan semakin memberat (progresif), terutama pada penglihatan jarak jauh. Selain itu pasien mengeluhkan sering merasa silau pada kedua matanya. Kondisi ini dikarenakan saat melihat jauh, pupil akan berakomodasi sehingga cahaya yang masuk ke mata menjadi terfokus ke sentral mata. Apabila terdapat katarak subkapsular posterior, cahaya akan dipantulkan/disebarkan akibat kekeruhan lensa tersebut, sehingga akan mengganggu kemampuan mata untuk memfokuskan cahaya pada makula.

9

Secara epidemiologi, katarak subkapsular posterior banyak terjadi pada usia dewasa muda. Hal ini sesuai pada kasus ini, pasien berusia 42 tahun. Pasien telah didiagnosis dengan anemia aplastik dan saat ini sedang mengonsumsi prednison sejak 2 tahun yang lalu. Konsumsi kortikosteroid jangka panjang merupakan salah satu faktor resiko katarak subkapsular posterior. Dari pemeriksaan oftalmologi, baik melalui inspeksi segmen anterior mata, iluminasi oblik dan slit lamp didapatkan kekeruhan pada subkapsular posterior lensa mata kanan dan kiri, selain itu segmen anterior lainnya dalam batas normal. Terdapat peurunan visus, VOD: 20/150, VOS: 20/40. Refleks fundus positif dan segmen posterior dalam batas normal. Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan oftalmologi pada pasien ini, maka pasien dapat didiagnosis Oculus Dextra et Sinistra Katarak Subkapsular Posterior. Anjuran terapi bagi pasien ini adalah tindakan operasi berupa phacoemulsifikasi + implantasi IOL, serta melakukan beberapa pemeriksaan yang diperlukan sebelum dilakukan tindakan operasi, seperti pemeriksaan biometri dan laboratorium. Terdapat empat pilihan teknik pembedahan pada katarak yakni, ICCE (Intracapsular Cataract Extraction), ECCE (Extra Capsular Cataract Extraction), SICS (Small Incision Cataract Surgery) dan Phacoemulsifikasi + IOL (Intraocular Lens). IOL merupakan lensa buatan

10

yang dimasukkan ke dalam mata pasien untuk mengganti lensa yang rusak dan sebagai salah satu cara terbaik untuk rehabilitasi pasien.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi Katarak berasal dari bahasa Yunani Katarrhaktēs, Inggris cataract, dan Latin cataracta yang berarti air terjun. Dalam bahasa Indonesia disebut bular dimana penglihatan seperti tertutup air terjun akibat lensa yang keruh. Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa, atau dapat terjadi akibat kedua-duanya.1

2.2

Anatomi dan Fisiologi Lensa berbentuk bikonveks dan transparan. Tebalnya sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm. Lensa menyumbang kekuatan refraksi sebanyak 1520 dioptri dalam penglihatan. Lensa tergantung pada zonula di belakang iris, yang menghubungkan lensa dengan corpus ciliaris. Di sebelah anterior lensa terdapat aqueous humor dan di sebelah posteriornya terdapat corpus vitreous.2

10

11

Gambar 2.1 Anatomi Lensa2 Kutub anterior dan posterior lensa dihubungkan oleh garis khayal yang disebut axis, sedangkan ekuator merupakan garis khayal yang mengelilingi lensa. Serat zonula (zonula zinnii) menempel dan menyatu dengan lensa pada bagian anterior dan posterior dari kapsul lensa. Kapsul ini merupakan membran dasar yang melindungi nukleus, korteks dan epitel lensa. Kapsul lensa adalah suatu membran semipermeabel, dimana air dan elektrolit dapat menembus masuk. Di sebelah depan terdapat selapis epitel subkapsular. Seiring bertambahnya usia, serat-serat lamellar subepitel terus diproduksi sehingga lensa perlahan-lahan menjadi lebih besar dan kurang elastik.2 Bagian sentral lensa merupakan serat lensa yang paling dahulu dibentuk (adult nucleus). Di dalam lensa dapat dibedakan nucleus embrional, fetal, dan dewasa. Di bagian luar nucleus ini terdapat serat lensa yang lebih muda dan disebut korteks lensa. Korteks yang terletak di sebelah depan nucleus lensa disebut korteks anterior, dan yang terletak di belakangnya disebut

nucleus posterior. Nukleus lensa mempunyai

konsistensi yang lebih keras dari korteks lensa yang lebih muda.1

12

Gambar 2.2 Anatomi Lensa2

Gambar 2.3 Tampilan lensa yang diperbesar menampakkan terminasi epitel subkapsular (vertikal)2 Lensa tidak memiliki pembuluh darah maupun sistem saraf. Untuk mempertahankan kejernihannya, lensa harus menggunakan humor akuous sebagai penyedia nutrisi dan sebagai tempat pembuangan produknya.

13

Namun hanya sisi anterior lensa saja yang terkena humor akuous. Oleh karena itu, sel-sel yang berada di tengah lensa membangun jalur komunikasi terhadap lingkungan luar lensa dengan membangun low-resistance gap junction antar sel.2

a. Keseimbangan Elektrolit dan Air Dalam Lensa Lensa normal mengandung 65% air, dan jumlah ini tidak banyak berubah seiring bertambahnya usia. Sekitar 5% dari air di dalam lensa berada di ruangan ekstrasel. Konsentrasi natrium di dalam lensa adalah sekitar 20 µM dan kalium sekitar 120 µM. Konsentrasi natrium di luar lensa lebih tinggi yaitu sekitar 150 µM dan kalium sekitar 5 µM.3 Keseimbangan elektrolit antara lingkungan dalam dan luar lensa sangat tergantung dari permeabilitas membran sel lensa dan aktivitas pompa

natrium,

Na+-K+ATPase.

Inhibisi

Na+-K+ATPase

dapat

mengakibatkan hilangnya keseimbangan elektrolit dan meningkatnya air di dalam lensa.3 Keseimbangan kalsium juga sangant penting bagi lensa. Konsentrasi kalsium di dalam sel yang normal adalah 30µM, sedangkan di luar lensa adalah sekitar 2µM. Perbedaan konsentrasi kalsium ini diatur sepenuhnya oleh pompa kalsium Ca2+-ATPase. Hilangnya keseimbangan kalsium ini dapat menyebabkan depresi metabolisme glukosa, pembentukan protein high-molecular-weight dan aktivasi protease destruktif.3

14

Transpor membran dan permeabilitas sangat penting untuk kebutuhan nutrisi lensa. Asam amino aktif masuk ke dalam lensa melalui pompa natrium yang berada di sel epitel. Glukosa memasuki lensa secara difusi terfasilitasi, tidak langsung seperti sistem transport aktif.3

b. Akomodasi Lensa Mekanisme yang dilakukan mata untuk merubah fokus dari benda jauh ke benda dekat disebut akomodasi. Akomodasi terjadi akibat perubahan lensa oleh aksi badan silier terhadap serat-serat zonula. Setelah umur 30 tahun, kekakuan yang terjadi di nukleus lensa secara klinis mengurangi daya akomodasi.2 Saat

otot

silier

berkontraksi,

serat

zonular

relaksasi

mengakibatkan lensa menjadi lebih cembung. Ketika otot silier berkontraksi, ketebalan axial lensa meningkat, kekuatan dioptri meningkat, dan terjadi akomodasi. Saat otot silier relaksasi, serat zonular menegang, lensa lebih pipih dan kekuatan dioptri menurun.2

15

Akomodasi

Tanpa Akomodasi

Otot silier

Kontraksi

Relaksasi

Ketegangan serat zonular

Menurun

Meningkat

Bentuk lensa

Lebih cembung

Lebih pipih

Tebal axial lensa

Meningkat

Menurun

Dioptri lensa

Meningkat

Menurun

Tabel 2.1 Perubahan yang terjadi pada saat akomodasi.2

Terjadinya akomodasi dipersarafi oleh saraf simpatik cabang nervus III (okulomotorius). Obat-obat parasimpatomimetik (pilokarpin) memicu akomodasi, sedangkan obat-obat parasimpatolitik (atropine) memblok akomodasi. Obat-obatan yang menyebabkan relaksasi otot silier disebut cycloplegik.2

2.3

Etiologi Penuaan merupakan penyebab katarak terbanyak, tetapi banyak juga faktor lain yang mungkin terlibat, antara lain: trauma, toksin, penyakit sistemik misalnya Diabetes Melitus, merokok, dan herediter. Katarak senilis merupakan katarak yang disebabkan oleh proses penuaan. 4 Berbagai faktor yang dapat menyebabkan katarak senilis adalah sebagai berikut : a. Herediter Ini memainkan peranan dalam insiden onset usia dan maturasi dari

16

katarak senilis dalam berbagai famili yang berbeda. 4 b. Radiasi ultraviolet Banyaknya paparan dari radiasi UV yang berasal dari matahari telah menyebabkan onset dini dan maturasi dari katarak senilis dalam banyak studi epidemiologi. 4 c. Faktor diet Kurangnya asupan protein, asam amino, vitamin (ribovlafin, Vit E, Vit C) dan elemen esensial juga berperan pada onset dini dan maturasi katarak senilis. 4 d. Dehidrasi Adanya keterkaitan dengan episode awal dari krisis dehidrasi yang berat (karena diare, kolera, dan sebagainya) dan onset usia dan maturasi katarak memberikan pengaruh. 4 e. Merokok Merokok juga telah dilaporkan memberikan efek

pada onset usia

katarak senilis. Merokok menyebabkan akumulasi dari molekul berpigmen -3 hydroxykynurine dan Chromophores, yang menyebabkan kekuningan. Cyanates dalam rokok menyebabkan carbamylation dan denaturasi protein. 4

17

2.4

Patogenesis

Gambar 2.4 Alur yang menggambarkan kemungkinan peristiwa yang terlibat dalam terjadinya katarak senilis kortikal4

Mekanisme kekeruhan lensa pada pada katarak senilis tipe nuklear dan kortikal berbeda. Pada katarak kortikal, aspek biokimia utamanya adalah penurunan kadar protein total, asam amino dan kalium berkaitan dengan peningkatan konsentrasi natrium dan ditandai dengan hidrasi lensa diikuti dengan koagulasi protein. Pada katarak nuclear, perubahan degeneratif yang biasa adalah intensifikasi dari sklerosis nuclear terkait usia yang berkaitan dengan dehidrasi dan pemadatan nucleus. Hal ini dibarengi dengan peningkatan protein tidak larut air. Akan tetapi, protein total dan distribusi kation tetap normal. Ada kemungkinan atau juga tidak hal ini dapat berhubungan dengan deposisi pigmen urokrom dan/atau melanin turunan asam amino lensa.4

18

2.5

Klasifikasi Katarak dapat diklasifikasikan berdasarkan tingkat kematangannya, untuk digunakan sebagai acuan menentukan tindakan bedah yang akan dilakukan.

Katarak

juga

diklasifikasikan

berdasarkan

morfologi,

berdasarkan keras dan tebalnya nukleus yang akan berpengaruh pada tindakan pembedahan.5 Ada 3 tipe umum age-related cataract yaitu nuklear, kortikal, dan subkapsular posterior. Pada banyak pasien, lebih dari satu tipe bisa didapatkan.5 a. Katarak Nuklear Katarak jenis ini berupa kekeruhan pada nukleus lensa embrionik dan/atau fetal. Perubahan warna pada nukleus bervariasi dari coklat kekuningan (brunescent cataract) sehingga kehitaman pada seluruh lensa (nigra cataract). Oleh karena meningkatnya daya bias lensa, katarak nuklear menyebabkan miopia lentikuler dan menghasilkan dua titik fokal pada lensa serta menghasilkan diplopia monokuler. Perkembangan katarak nuklear sangat lambat. Oleh karena terjadinya miopia lentikuler, visus dekat (tanpa kacamata) membaik untuk jangka waktu yang lama.5,6

19

A

B

Gambar 2.5 Katarak Nuklear; Brunescent (A) dan Nigra (B) 4,5

b. Katarak Kortikal Katarak kortikal yaitu kekeruhan pada korteks lensa, ditandai oleh hidrasi lensa. Gambaran biokimia utamanya adalah penurunan kadar protein total dan asam amino, dan kalium yang terkait dengan peningkatan kadar natrium yang diikuti koagulasi protein. Akibat dari penyerapan air mengakibatkan lensa menjadi cembung dan terjadi miopisasi akibat perubahan indeks refraksi lensa. Pada keadaan ini penderita seakan-akan mendapatkan kekuatan baru untuk melihat dekat pada usia yang bertambah.5,6

Gambar 2.6 Katarak Kortikal 6

20

c. Katarak Subkapsular Posterior Katarak subkapsular posterior yaitu terjadinya kekeruhan di bagian posterior dan biasanya terletak sentral. Katarak ini menyebabkan silau, pandangan kabur pada kondisi cahaya terang, serta penglihatan dekat menurun. Secara histologi, tipe ini berhubungan dengan migrasi sel-sel epitel lensa di bagian ekuator ke permukaan dalam kapsul posterior. Dimulai dengan satu kelompok kecil kekeruhan pada granular, dan memperluas ke perifer membentuk seperti disc. Peningkatan opasitas ini melibatkan nukleus dan korteks. Perkembangan sangat cepat dan memperberat ketajaman visual. Penglihatan jarak jauh memburuk secara signifikan berbanding penglihatan jarak dekat (bidang dekatmiosis). Penggunaan obat tetes untuk melebarkan pupil dapat meningkatkan ketajaman visual.5,6

Gambar 2.7 Katarak Subkapsular posterior 6

d. Densitas Putih Tampak kekeruhan pada bagian tengah lensa, yang berupa

21

kombinasi katarak kortikal dan nuclear. Katarak jenis ini biasa mengenai pasien yang lebih tua dengan gejala penurunan ketajaman penglihatan yang sangat signifikan.

Gambar 2.8 Kombinasi katarak nuklear dan kortikal 6

Secara klinik, katarak senilis diklasifikasikan berdasarkan maturitas, sebagai berikut: 1. Katarak Insipien Dalam stadium ini ditemukan kekeruhan dengan area jernih. Dua perbedaan pada katarak kortikal senilis dapat dikenali pada stadium ini. a) Katarak kortikal senilis kuneiform, dikarakteristikkan dengan kekeruhan wedge-shape dengan area yang jernih diantaranya. Pemeriksaan iluminasi oblik dapat ditemukan suatu gambaran tipikal seperti radial spok dengan kekeruhan putih keabu-abuan.

22

b) Katarak kortikal senilis kupuliform. Gambaran kekeruhan berupa cawan. Berkembang pada bawah kapsul biasanya pada bagian sentral dari korteks posterior dan kadang-kadang meluas ke bagian luar.1

2. Katarak Imatur Sebagian lensa keruh atau katarak. Merupakan katarak yang terjadi dimana kekeruhannya hanya sebagian belum mengenai seluruh lapis lensa. Lensanya tampak putih keabu-abuan tetapi korteks tetap jernih, sehingga iris shadow dapat terlihat. Volume lensa bertambah akibat meingkatnya tekanan osmotik bahan degeneratif lensa. Pada keadaan lensa mencembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil, sehingga terjadi glaukoma sekunder.1

Gambar 2.8 Katarak Senilis Imatur1

3. Katarak matur Pada stadium ini kekruhan lensa menjadi kompllit, seluruh bagian

23

lensa telah terlibat sehingga warna lensa menjadi seperti warna mutiara. Bila proses degenerasi berjalan terus maka akan terjadi pengeluaran air bersama-sama hasil desintegritas melalui kapsul. Di dalam stadium ini lensa akan berukuran normal kembali. Sehingga iris tidak terdorong ke depan dan bilik mata depan akan mempunyai kedalaman normal kembali. Kadang pada stadium ini terlihat lensa berwarna sangat putih akibat perkapuran menyeluruh karena deposit kalsium. Bila dilakukan test bayangan iris atau “shadow test” akan terlihat negatif.1

Gambar 2.9 Katarak Senilis Matur1

4. Katarak Hipermatur Pada katarak hipermatur, kapsul anterior mengkerut karena kebocoran air keluar dari lensa. Katarak hipermatur dapat terjadi dalam dua bentuk:1 a) Katarak hipermatur morgagni: Lensa mengeriput dan berwarna kuning. Akibat pengeriputan lensa dan mencairnya korteks nukleus lensa tenggelam ke arah bawah. Pada beberapa pasien, setelah terjadi

24

maturitas keseluruhan korteks mencair dan lensa berubah menjadi kantong berisi cairan seperti susu. b) Katarak hipermatur tipe sklerotik. Kadang-kadang setelah maturitas terjadi, korteks menjadi mengkerut dan mengeras karena proliferasi dari sel anterior dan suatu kapsul katarak yang berdensitas putih akan terbentuk di daerah pupil. Karena mengkerutnya lensa, bilik mata depan menjadi dalam dan iris bergetas (iridodonesis).

Gambar 2.10 Katarak Senilis Hipermatur6

Insipien

Imatur

Matur

Hipermatur

Kekeruhan

Ringan

Sebagian

Seluruh

Masif

Cairan lensa

Normal

Bertambah

Normal

Berkurang

Iris

Normal

Terdorong

Normal

Tremulans

Bilik mata depan

Normal

Dangkal

Normal

Dalam

Sudut bilik mata

Normal

Sempit

Normal

Terbuka

Iris shadow test

Negatif

Positif

Negatif

Pseudopositif

Penyulit -

Glaukoma Fakomorfik

Uveitis + -

Tabel 2.2 Perbedaan Stadium Katarak Senilis1

Glaukoma Fakolitik

25

Katarak berdasarkan derajat kekeruhan lensa menurut Buratto:9 

Derajat 1: Nukleus lunak. Pada katarak derajat 1 biasanya visus masih lebih baik dari 6/12. Tampak sedikit keruh dengan warna agak keputihan. Refleks fundus juga masih mudah diperoleh dan usia penderita juga biasanya kurang dari 50 tahun.



Derajat 2: Nukleus dengan kekerasan ringan. Pada katarak jenis ini tampak nukleus mulai sedikit berwarna kekuningan, visus biasanya antara 6/12-6/30. Refleks fundus juga masih mudah diperoleh dan katarak jenis ini paling sering memberikan gambaran seperti katarak subkapsularis posterior,



Derajat 3: Nukleus dengan kekeruhan medium. Katarak ini yang paling sering ditemukan dimana nukleus tampak berwarna kuning disertai dengan kekeruhan korteks yang berwarna keabu-abuan. Visus biasanya antara 3/60-6/30 dan bergantung juga dari usia pasien, semakin tua usia pasien maka semakin keras nukleusnya.



Derajat 4: Nukleus keras. Pada katarak ini warna nukleus sudah berwarna kuning kecoklatan, dimana usia penderita biasanya lebih dari 65 tahun. Visus biasanya antara 3/60-1/60. Dimana refleks fundus maupun keadaan fundus sudah sulit dinilai.



Derajat 5: Nukleus sangat keras. Pada katarak jenis ini nukleus sudah berwarna kecoklatan bahkan agak kehitaman. Visus biasanya hanya 1/60 atau lebih jelek dan usia penderita sudah diatas 65 tahun. Katarak ini sangat keras dan disebut juga brunescent cataract atau black cataract.

26

Berdasarkan morfologi, katarak dapat diklasifikasikan menurut Lens Opacities Classification System (LOCS) III. Sistem ini digunakan untuk menilai tipe dan derajat katarak pada pemeriksaan slitlamp. 7,8 Klasifikasi ini mengevaluasi empat kondisi : nuclear opalescence (NO), nuclear color (NC), cortical cataract (C), posterior subcapsular cataract (P). NO adalah cahaya yang tersebar dari regio nuklear dan NC adalah intensitas dari warna kekuningan nukleus lensa. Derajat setiap kondisi diperoleh dengan menempatkan foto lensa pasien pada skala dari 16, berdasarkan enam foto standar. C dan P dinilai dalam skala dari 1-5, masing-masing berdasarkan lima foto standar. Penilaian akhir LOCS III berisi 4 nilai, satu untuk setiap NO, NC, C dan P.7,8

Gambar 2.11 Lens Opacities Classification System (LOCS) III transparancies7,8 2.6

Manifestasi Klinis Gejala katarak senilis biasanya berupa keluhan penurunan tajam penglihatan secara progresif (seperti rabun jauh memburuk secara progresif). Penglihatan seakan-akan melihat asap/kabut dan pupil mata tampak

27

berwarna keputihan. Apabila katarak telah mencapai stadium matur lensa akan keruh secara menyeluruh sehingga pupil akan benar-benar tampak putih.9

1. Gejala a. Penurunan Ketajaman Penglihatan Banyak pasien mengeluh penglihatan kabur, yang biasanya memburuk pada saat melihat benda jauh. Gangguan ketajaman penglihatan yang dihasilkan bergantung pada jenis katarak. Contohnya, pada katarak subkapsular posterior derajat ringan, pasien lebih sulit melihat/membaca pada jarak dekat dibanding jarak jauh. Sebaliknya,

pada

katarak

sklerotik

nuclear,

pasien

kadang

mengeluhkan penglihatan jarak dekat disbanding jarak jauh. 9 b. Myopic Shit Progresivitas katarak dapat meningkatkan kekuatan dioptri lensa sehingga pasien menjadi rabun jauh derajat ringan-sedang. Namun, ketajaman penglihatan jarak dekatnya justru membaik bahkan tanpa harus menggunakan kacamata baca. Kondisi ini tidak terjadi pada katarak kortikal dan subkapsular posterior. 9 c. Monocular diplopia Suatu kekeruhan yang kecil atau tipis pada bagian posterior lensa, dapat membuat pasien melihat ganda, seperti lampu mobil yang terlihat. Hal ini dapat di tes dengan cahaya senter saat pemeriksaan

28

oftalmologi. 9 d. Glare Pasien mengeluh tidak dapat melihat dengan jelas pada cahaya yang terang dan bahkan harus menggunakan kacamata gelap. Glare merupakan suatu keadaan dimana terjadi penurunan penglihatan yang signifikan ketika terpapar pada sumber cahaya yang cukup terang. Cahaya yang masuk ke mata tersebar oleh karena lensa yang keruh sehingga cahaya tidak fokus pada retina.9 e. Nyeri Mata Pada katarak hipermatur, lensa menjadi besar dan menimbulkan glaukoma sekunder sehingga timbul gejala nyeri pada mata.9

2. Pemeriksaan a. Visual Acuity Penurunan

ketajaman

penglihatan

merupakan

tanda

awal

terbentuknya katarak, namun pada beberapa kasus, pasien tetap dapat melihat dengan jelas meskipun dengan lensa yang keruh. Ketajaman penglihatan ini dapat diukur menggunakan snellen chart untuk jarak jauh. Ketajaman untuk jarak dekat juga diperiksa. Jika pasien mengeluhkan glare/silau, pemeriksaan visus harus dilakukan pada ruangan yang terang. 9 b. Swinging Flashlight Test Pemeriksaan ini untuk mendeteksi adanya RAPD (Relative Afferent Pupillary Defect). RAPD positif mengisyaratkan adanya lesi nervus optik

29

atau keterlibatan macula yang difus. 9 c. Slit—lamp Microscopy Bentuk

katarak

yang

lebih

detail

dapat

terlihat

dengan

menggunakan slit-lamp. Adanya vesikel yang kecil dibawah kapsul lensa anterior dapat menjadi tanda sebagai tahap awal dari katarak senilis. Katarak sekunder akibat uveitis atau obat dapat terlihat kekeruhan pada regio subkapsular posterior. Kekeruhan pada lensa sangat beragam dengan berbagai bentuk dan ukuran.9 d. Oftalmoskopi Pada pemeriksaan awal, katarak dapat dilihat melalui pupil dengan jarak 50 cm dan red reflex terlihat dengan sangat jelas. Red reflex merupakan refleksi cahaya dari fundus. Kekeruhan pada lensa sering terlihat sebagai black spokes terhadap red reflex. Lebih baik untuk mendilatasikan pupil sebelumnya atau pemeriksaan dilakukan pada ruangan yang gelap. Kekeruhan lensa yang tipikal pada katarak age-related yaitu wedge shaped dan berada pada bagian tengah pupil. Nukleus sentral pada lensa juga dapat tampak berwarna coklat kekuningan yang biasa disebut lens sclerosis. 9 Oftalmoskopi direct dan indirect penting untuk mengevaluasi struktur posterior mata, untuk memastikan tidak ada masalah pada nervus optic dan retina. 9

30

2.7

Diagnosis Diagnosis katarak senilis dibuat berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan laboratorium preoperatif dilakukan untuk mendeteksi adanya penyakit penyerta, seperti diabetes melitus, hipertensi, dan kelainan jantung. Penyakit seperti diabetes melitus dapat menyebabkan perdarahan perioperatif sehingga perlu dideteksi secara dini.9 Pada pasien katarak sebaiknya dilakukan pemeriksaan visus untuk mengetahui kemampuan melihat pasien. Visus pasien dengan katarak subkapsular posterior dapat membaik dengan dilatasi pupil.9 Pada pemeriksaan slit lamp biasanya dijumpai keadaan palpebra, konjungtiva, dan kornea dalam keadaan normal. Iris, pupil, dan bilik mata depan terlihat normal. Pada lensa didapatkan keruh. Lalu, dilakukan pemeriksaan shadow test untuk menentukan stadium pada penyakit katarak senilis. Ada juga pemeriksaan-pemeriksaan lainnya seperti biomikroskopi, funduscopy, pemeriksaan lapang pandang dan pengukuran TIO.9

2.8

Penatalaksanaan Pengobatan pada katarak adalah pembedahan. Untuk menentukan kapan katarak dapat dibedah ditentukan oleh ketajaman penglihatan. Hal ini dikaitkan dengan kualitas hidup pasien. 10 1. Pembedahan Katarak Operasi katarak terdiri dari pengangkatan sebagian besar lensa dan penggantian lensa dengan implan plastik. Saat ini pembedahan semakin

31

banyak dilakukan dengan anestesi lokal daripada anestesi umum. Anestesi lokal diinfiltrasikan di sekitar bola mata dan kelopak mata atau diberikan secara topikal. Ada beberapa tehnik operasi yang dapat dilakukan, diantaranya sebagai berikut:10 a. Intracapsular cataract extraction Merupakan teknik operasi dimana seluruh lensa beserta kapsulnya di angkat. Lensa dibekukan dengan cryophake dan dikeluarkan melalui insisi pada kornea bagian superior. Namun operasi ini sudah jarang dilakukan dan hanya dilakukan pada kasus subluksaasi atau dislokasi lensa. Tingkat post operative retinal detachment dan cystoid macular edema lebih tinggi pada teknik operasi ini dibandingkan dengan extracapsular surgery.10 b. Extracapsular cataract extraction Pada

teknik

operasi

ini,

kapsul

anterior

dibuka

(capsulorrhexis) kemudian hanya korteks dan nukleus yang dikeluarkan (extracapsular extraction) sedangkan kapsul posterior dan zonula tetap intak. Hal ini kemudian memungkinkan untuk dilakukan implantasi lensa intraokular. 10 c. Phacoemulsifikasi Pada teknik ini diperlukan irisan yang sangat kecil (sekitar 2-3mm) di kornea. Getaran ultrasonik akan digunakan untuk menghancurkan katarak, selanjutnya mesin PHACO akan menyedot massa katarak yang telah hancur sampai

32

bersih. Lensa intra okular dimasukkan melalui irisan tersebut. Karena insisi yang kecil maka tidak diperlukan jahitan, akan pulih dengan sendirinya, yang memungkinkan pasien dapat dengan cepat

kembali melakukan aktivitas sehari-hari. Teknik

bermanfaat

pada

katarak

kongenital,

traumatik,

ini dan

kebanyakan katarak senilis. Teknik ini kurang efektif pada katarak senilis padat, dan keuntungan insisi limbus yang kecil agak kurang kalau akan dimasukkan lensa intraokuler, meskipun sekarang lebih sering digunakan lensa intra okular fleksibel yang dapat dimasukkan melalui insisi kecil seperti itu.10, 11 d. Small Incision Cataract Surgery Teknik operasi Small Incision Cataract Surgery (SICS) yang merupakan teknik pembedahan kecil. Teknik ini dipandang lebih menguntungkan karena lebih cepat sembuh dan murah.10

Kekuatan implan lensa intraokular yang akan digunakan dalam operasi dihitung sebelumnya dengan mengukur panjang mata secara ultrasonik dan kelengkungan kornea (maka juga kekuatan optik) secara optik. Kekuatan lensa umumnya dihitung sehingga pasien tidak akan membutuhkan kacamata untuk penglihatan jauh. Pilihan lensa juga dipengaruhi oleh refraksi mata kontralateral dan apakah terdapat katarak pada mata tersebut yang membutuhkan operasi. Jangan biarkan pasien mengalami perbedaan refraktif pada kedua mata.10, 12

33

Gambar 2.12 Pembedahan katarak 10

Pascaoperasi pasien diberikan tetes mata steroid dan antibiotik jangka pendek. Kacamata baru dapat diresepkan setelah beberapa minggu, ketika bekas insisi telah sembuh. Rehabilitasi visual dan peresepan kacamata baru dapat dilakukan lebih cepat dengan metode phacoemulsifikasi. Karena pasien tidak dapat berakomodasi maka pasien membutuhkan kacamata untuk pekerjaan jarak dekat meski tidak dibutuhkan kacamata untuk jarak jauh. Saat ini digunakan lensa intraokular multifokal, lensa intraokular yang dapat berakomodasi sedang dalam tahap pengembangan.10, 12 2. Komplikasi Operasi Katarak a. Selama proses operasi Extracapsular lens extraction yang diganti dengan plastic intraocular

34

lens merupakan jenis operasi yang paling sering dilakukan. Pada anterior capsulotomy, zonula dapat terkena, sehingga penggantung kapsul yang tersisa menjadi lemah. 11 b. Post operatif Komplikasi yang paling umum timbul post operasi yaitu kekeruhan pada kapsul posterior. Endocapsular hematom juga telah dilaporkan sebagai komplikasi post operasi serta dapat timbul endoftalmitis.11

2.9

Komplikasi Selain hilangnya penglihatan, komplikasi utama dari katarak yaitu timbulnya glaukoma. Terdapat 2 jenis glaukoma yang dapat timbul yaitu phacomorphic glaucoma dan phacolytic glaucoma.11,12 1. Phacomorphic glaucoma Akibat proses penuaan, adanya perubahan osmotik dan serat yang tidak dapat di deskuamasi, lensa akan mengalami perubahan dimana ukuran anteroposterior akan membesar, membentuk lensa yang lebih sferis. Hal ini dapat menyebabkan bilik mata depan menjadi dangkal dan dapat berkembang menjadi glaukoma. 11,12 2. Phacolytic glaucoma Seiring dengan proses penuaan, serat korteks lensa menjadi lebih cair. Protein lensa dapat keluar melalui kapsul lensa yang intak. Protein yang keluar akan difagositosis oleh makrofag, kemudian terakumulasi dan

35

menyumbat trabecular meshwork. Hal ini dapat mengganggu aliran humor aqueous sehingga menyebabkan glaukoma. 11,12

2.10 Prognosis Dengan teknik bedah yang mutakhir, komplikasi atau penyulit menjadi sangat jarang. Hasil pembedahan yang baik dapat mencapai 95%. Keberhasilan tanpa komplikasi pada pembedahan dengan ECCE atau fakoemulsifikasi menjanjikan

prognosis

dalam penglihatan

dapat

meningkat hingga 2 garis pada pemeriksaan dengan menggunakan snellen chart.10

DAFTAR PUSTAKA

1. Illyas HS. Prof.dr., Yulianti SR dr. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: FKUI. 2014 2. Eva PR & Whitcher JP. Vaughan & Asbury : Oftalmologi Umum Edisi 17. Jakarta: FKUI. 2009 3. Harris JE, Gruber L. The Electrolyte and Water Balance Of The Lense. Experimental Eye Research.1962. Vol 1(2): 372-384 4. Khurana AK. Comprehensive Ophtalmology. New Delhi : New Age International Limited. 2007 5. Stainer L & Hanratti M. Etiology, Morphology, and Classification of The Senile Cataract. General Optical Council. 2010 6. Palay DA & Krachmer JH. Primary Care Ophthalmology 2nd Edition. Philadelphia: Elsevier. 2005 7. Chylack LT, Wolfe JK, Singer DM, Leske MC, Bullimore MA, Bailey IL, et al. The Lens Opacities Classification System III. Arch Ophthalmol. 1993. Vol 111: 831-6. 8. Davidson JA & Chylack LT. Clinical Application of The Lens Opacities Classification System III In The Performance of Phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2003. Vol 29: 138-144 9. Ocampo, V.V.D. Cataract, Senile. E-medicine. 2009 10. American Academy of Ophtalmology. San Fransisco: AAO. 2017 11. Cao X, Liu A, Zhang J, Li Y, Jie Y, Liu W, et al. Clinical Analysis Of

36

37

Endophthalmitis After Phacoemulsification. Can J Ophthalmol. 2007. Vol 42(6):844-8 12. Bilge AH, Aykan U, Akin T, Unsal U. Review of Sterile, Postoperative, Anterior Segment Inflammation Following Cataract Extraction and Intraocular Lens Implantation. Eur J Ophthalmol. 2005. Vol 15(2):224-7