Laporan Pendhuluan Dm.docx

LAPORAN PENDHULUAN DIABETES MELITUS

I. KONSEP DASAR PENYAKIT a. Pengertian Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal ,yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata , ginjal, saraf dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskopik electron (Mansjoer, 2001). Diabaetes Mellitus adalah sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner dan Suddarth, 2000). Diabetes Mellitus adalah gangguan metabolisme secara genetis dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat. (Price, 2000). b. Anatomi dan fisiologi

SISTEM ENDOKRIN

Sistem Endokrin merupakan kelenjar yang mengirimkan hasil sekresi langsung ke dalam darah yang beredar dalam jaringan kelenjar tanpa melewati saluran Hasil dari sekresi tersebut dinamakan dengan hormon. Adapun komponen dari sistem endokrin sebagai berikut: 1. Kelenjar pienal (Epifise) Kelenjar ini terdapat didalam otak didalam ventrikel terletak dekat korpus. Ini menghasilkan sekresi Interna dalam membantu pankreas dan kelenjar kelamin. 2. Kelenjar Hipofise Kelenjar ini terletak pada dasar tengkorak yang m,empunyai peran penting dalam sekresi hormon-hormin semua sistem endokrin. Kelenjar Hipofise terdiri dari 2 lobus. Yaitu lobus anterior dan lobus posterior. Lobus anterior menghasilkan hormon yang berfungsi sebagai zat Pengendali produksi dari semua organ endokrin. i. Hormon

Somatropik,

yang

berfungsi

mengendalikan

pertumbuhan tubuh. ii. Hormon Tirotoprik yang berfungsi mengendalikan kegiatan kelenjar tiroid dalam menghasilkan hormon tirooksin. iii. Hormon

Adrenokortikotropik

(ACTH)

yang

berfungsi

mengendalikan kelenjar suprarenal dalam menghasilkan kortisol iv. Hormon Gonadotropik yang berasal dari Folicel Stimulating Hormon (FSH) yang merangsang perkembangan folikel degraf dalam ovarium dan pembentukan spermatozoa dalam testis Adapun lobus posteror menghasilkan 2 jenis hormon yaitu: a. Hormon anti diuretik (ADH) mengatur jumlah air yang keluar melalui ginjal. b. Hormon oksitosin yang berguna merangsang dan menguat kontraksi uterus sewaktu melahirkan dan mengeluarkan air susu sewaktu menyusui.

3. Kelenjar Tiroid Terdiri dari 2 lobus yang berada disebelah kanan dari trakea, yang terletak didalam leher bagian depan bawah melekat pada dinding laring. Adapun fungsi kelenjar tiroksin adalah mengatur pertukaran metabolisme dalam tubuh damn mengatur pertumbuhan. Selain itu juga kelenjar tiroid mempunyai fungsi: a. Bekerja sebagai perangsang kerja oksidasi b. Mengatur penggunaan oksidasi c. Mengatur pengeluaran karbondioksida. d. Pengaturan susunan kimia darah, jaringan 4. Kelenjar Timus Kelenjar ini di mediastinum di belakang os sternum. Kelenjar timus terletak di dalam thorak yang terdiri dari 2 lobus. Adapun fungsi dari kelenjar timus adalah: 1. Mengaktifkan pertumbuhan badan. 2. Mengurangi aktifitas kelenjar kelamin. 5. Kelenjar Adrenal 6. Kelenjar adrenal ada 2 bagian yaitu: a. Bagian luar yang berwarna kekuningan yang menghasilkan kortisol b. disebut korteks. c. Bagian medula yang menghasilkan adrenalin (epineprin) dan non d. adrenalin (non epineprin) Non adrenalin dapat menaikkan tekanan darah dengan cara merangsang serabut otot di dalam dinding pembuluh darah untuk berkontraksi, adrenalin membantu metabolisme karbohidrat dengan cara menambah pengeluaran glukosa dalam hati. Adapun fungi kelenjar adrenal bagian korteks adalah: a.

Mengatur keseimbangan air, elektolit, dan garam.

b.

Mempengaruhi metabolisme hidrat arang dan protein

c.

Mempengaruhi aktifitas jaringan limfoid.

Dan fungsi kelenjar adrenal bagian medula adalah: d. Vaso kontriksi pembuluh darah perifer. e. Relaksasi bronkus. 6. Pankreas Terdapat di belakang lambung di depan vertebra lumbalis 1 dan 2 terdiri dari sel- sel alpha dan beta. Sel alpha menghasilkan hormon glukagon dan sel beta menghasilkan hormon insulin. Hormon yang di gunakan untuk pengobatan diabetes adalah hormon insulin yang merupakan sebuah protein yang turut di cernakan oleh enzim pencernaan protein. Fungsi hormon insulin adalah mengendalikan kadar glukosa dan bila digunakan sebagai pengobatan adalah memperbaiki sel tubuh untuk mengamati dan penggunaan glukosa dam lemak. Selain itu juga terdapat pulau langerhans yang berbentuk oval yang tersebar ke seluruh tubuh pankreas dan terbanyak pada bagian kedua pankreas. Fungsi dari pulau langerhans adalah sebagai unit sekresi dalam pengeluaran homeostastik nutrisi, menghambat sekresi insulin glikogen dan poilipeptida pancreas serta menghambat sekresi glikogen. Selain itu juga pankreas sebagai tempat cadangan bagi tubuh dan penggunaan glukosa. 7. Kelenjar ovarika Terdapat pada wanita dan terletak pada disamping kanan dan kiri uterus dan menghasilkan hormon esterogen dan progesteron, hormon inimempengaruhi uterus dan memberikan sifat kewanitaan. 8. Kelenjar Testika Terdapat pada pria terletak pada skrotum dan menghasilkan hormone testosteron yang mempengaruhi pengeluaran sperma.

3. Etiologi 1. Diabetes Mellitus tipe 1/ IDDM (Insulin Dependent Diabetes Mellitus) DM tipe 1 ditandai oleh penghancuran sel-sel beta pankreas;

factor

genetik;

imunologi;

dan

mungkin

pula

lingkungan (virus) diperkirakan turut menimbulkan distruksi sel beta. a. Faktor genetic Penderita DM tipe I mewarisi kecenderungan genetik kearah DM tipe I, kecenderungan ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe HLA (Human Leucocyt Antigen) tertentu. Resiko meningkat 20 x pada individu yang memiliki tipe HLA DR3 atau DR4. b. Faktor Imunologi Respon abnormal dimana anti bodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi jaringan tersebut sebagai jaringan asing. c. Faktor lingkungan Virus / toksin tertentu dapat memacu proses yang dapat menimbulkan destruksi sel beta. 2. DM tipeII / NIDDM Mekanisme yang tepat menyebabkan resistensi insulin dan sekresi insulin pada DM tipe 11 masin belum diketahui. Faktor resiko yang berhubungan adalah obesitas, riwayat keluarga, usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia > 65 tahun. ( Brunner dan Suddarth, 2000) d. Patofisiologi Diabetes Mellitus mengalami defisiensi insulin menyebabkan glukagon

meningkat

sehingga

terjadi

pemecahan

gula

baru

(Glukoneogenesis) yang menyebabkan metabolisme lemak meningkat kemudian terjadi proses pembentukan keton (ketogenesis). Terjadinya peningkatan keton didalam plasma akan menyebabkan ketonuria

(keton didalam urine) dan kadar natrium menurun serta PH serum menurun yang menyebabkan asidosis. Difisiensi insulin menyebabkan penggunaan glukosa oleh sel menjadi menurun sehingga kadar glukosa darah dalam plasma tinggi (hiperglikemia). Jika hiperglikemianya parah dan melebihi ambang ginjal maka timbul glikosuria. Glukosuria ini akan menyebabkan deuresis osmotik yang meningkatkan pengeluaran kemih (poliuri) dan timbul rasa haus (polidipsi) sehingga terjadi dehidrasi. Glukosuria menyebabkan keseimbangan kalori negatif sehingga menimbulkan rasa lapar (polifagfi).Penggunaan glukosa oleh sel menurun mengakibatkan produksi metabolisme energi menjadi menurun sehingga tubuh menjadi lemah. Hiperglikemia dapat mempengaruhi pembuluh darah kecil (arteri kecil) sehingga suplai makanan dan oksigen ke perifer menjadi berkurang yang akan menyebabkan luka tidak sembuh-sembuh . Karena

suplai

makanan

dan

oksigen

tidak

adekuat

yang

mengakibatkan terjadinya infeksi dan terjadi ganggren atau ulkus. Gangguan pembuluh darah menyebabkan aliran ke retina menurun sehingga suplai makanan dan oksigen berkurang, akibatnya pandangan menjadi kabur. Salah satu akibat utama dari perubahan mikrovaskuler adalah perubahan pada struktur dan fungsi ginjal sehingga terjadi nefropati. Diabetes mempengaruhi saraf – saraf perifer, sistem saraf otonom dan sistem saraf pusat sehingga mengakibatkan neuropati. (Price, 2000).

e. Manifestasi Klinik Menurut Mansjoer, 2001 Diabetes Mellitus awalnya diperkirakan dengan adanya gejala yaitu: 1. Poliuri (sering kencing dalam jumlah banyak) 2. Polidipsi (banyak minum) 3. Polifagi (banyak makan) 4. Lemas 5. Berat Badan Menurun 6. Kesemutan 7. Mata kabur 8. Impotensi pada pria 9. Pruritus pasa vulva

f. Kompikasi Komplikasi DM terbagi menjadi 2 yaitu komplikasi akut dan komplikasi kronik 1.

Komplikasi Akut, adalah komplikasi akut pada DM yang penting dan berhubungan dengan keseimbangan kadar glukosa darah dalam jangka pendek, ketiga komplikasi tersebut adalah: a. Diabetik

Ketoasedosis

(DKA)

Ketoasidosis

diabetik

merupakan defesiensi insulin berat dan akut dari suatu perjalanan penyakit DM. Diabetik ketoasidosis disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata (Smeltzer,2002) b. Koma

Hiperosmolar

Hipermosolar

Nonketonik

Nonketonik

(KHHN)

merupakan

keadaan

Koma yang

didominasi oleh hiperosmolaritas dan hiperglikemia dan disertai perubahan tingkat kesadaran. Salah satu perubahan utamanya dengan DKA adalah tidak tepatnya ketosis dan asidosis pada KHHN (Smeltzer,2000) c. Hipoglikemia Hipoglikemia terjadi kalau kadar gula dalam darah turun dibawah 50- 60 mg/dl keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian preparat insulin atau preparat oral berlebihan, konsumsi makanan yang terlalu sedikit (Smeltzer, 2000) 2. Komplikasi Kronik Diabetes Mellitus pada dasarnya terjadi pada semua pembuluh darah diseluruh bagian tubuh (Angiopati Diabetik) dibagi menjadi 2: a. Mikrovaskuler 1. Penyakit Ginjal Salah

satu

akibat

utama

dari

perubahan-perubahan

mikrovaskuler adalah perubahan pada struktural dan fungsi ginjal.Bila kadar glukosa dalam darah meningkat, maka

mekanisme filtrasi ginjal akan mengalami stress yang menyebabkan kebocoran protein darah dalam

urine

(Smeltzer,2000) 2. Penyakit Mata Penderita DM akan mengalami gejala pengelihatan sampai kebutaan

keluhan

disebabkan hiperglikemia

pengelihatan

neuropati. yang

Katarak

kabur

tidak

disebabkan

berkepanjangan

selalu karena

menyebabkan

pembengkakan lensa dan kerusakan lensa. (long,1996) 3. Neuropati Diabetes dapat mempengaruhi saraf- saraf perifer, sistem saraf otonom medulla spinalis atau sistem saraf pusat. Akumulasi sorbital dan perubahan- perubahan metabolik lain dalam sintesa fungsi myelin yang dikaitkan dengan hiperglikemia dapat menimbulkan perubahan kondisi saraf. b. Makrovaskuler 1. Penyakit Jantung Koroner Akibat kelainan fungsi pada jantung akibat diabetes maka terjadi penurunan kerja jantung untuk memompakan darahnya ke seluruh tubuh sehingga tekanan darah akan naik. Lemak yang menumpuk dalam pembuluh darah menyebabkan mengerasnya arteri (arteriosclerosis) dengan resiko penderita penyakit jantung koroner atau stroke. 2. Pembuluh Darah kaki Timbul karena adanya anesthesia fungsi saraf- saraf sensorik, keadaan ini berperan dalam terjadinya trauma minor dan tidak terdeteksinya infeksi yang menyebabkan ganggren. Infeksi di mulai dari celah –celah kulit yang mengalami hipertropi, pada sel-sel kuku kaki yang menebal dan kalus demikian juga pada daerah –daerah yang terkena trauma

3. Pembuluh Darah ke Otak Pada pembuluh darah otak daoat terjadi penyumbatan sehingga suplai darah ke otak menurun (long,1996) g. PENATALAKSANAAN A. Penatalaksanaan secara medis 1. Obat Hipoglikemik Oral a. Golongaan Sulfonilurea / sulfonyl ureas Obat

ini

paling

banyak

digunakan

dan

dapat

dikombinasikan dengan obat golongan lain, yaitu biguanid inhibitor alfa glukosidase atau insulin. Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan produksi insulin oleh sel- sel beta pankreas, karena itu menjadi pilihan utama para penderita DM tipe 2 dengan berat badan berlebihan b. Golongan Biguanad /metformin Obat ini mempunyai efek utama mengurangi glukosa hati, memperbaiki pengambilan glukosa dari jaringan (glukosa perifer) dianjurkan sebagai obat tinggal pada pasien kelebihan berat badan. c. Golongan Inhibitor Alfa Glikosidase Mempunyai efek utama menghambat penyerapan gula di saluran pencernaan sehingga dapat menurunkan kadar gula sesudah makan. Bermanfaat untuk pasien dengan kadar gula puasa yang masih normal. 2. Insulin

B. Penatalaksanaan Secara Keperawatan 1. Diet Salah satu pilar utama pengelolaan DM adalah perencanaan makanan walaupun telah mendapat penyuluhan perencanaan makanan, lebih dari 50% pasien tidak melaksanakannya. Penderita DM sebaiknya mempertahankan menu

yang

seimbang

68%

dengan

komposisi

Idealnya

sekigtar

karbohidrat, 20% lemak dan 12% protein. Karena itu diet yang tepat untuk mengendalikan dan mencugah agar berat badan ideal dengan cara: a. Kurangi Kalori b. Kurangi Lemak c. Kurangi Karbohidrat komplek d. Hindari makanan manis e. Perbanyak konsumsi serat 2. Olahraga Olahraga selain dapat mengontrol kadar gula darah karena membuat insulin bekerja lebih efektif. Olahraga juga membantu menurunkan berat badan, memperkuat jantung dan mengurangi stress .Bagi pasien DM melakukan olahraga dengan teratur akan lebih baik tetapi janganmmelakukan olahraga terlalu berat. h. Pemeriksaan Penunjang Mansjoer, 1999 mengatakan bahwa pemeriksaan penunjang sangat penting dilakukan pada penderita DM untuk menegakkan diagnose kelompok resiko DM yaitu kelompok usia dewasa tua (lebih dari 40 tahun), obesitas, hipertensi, riwayat keluarga DM riwayat kehamilan dengan bayi lebih dari 4000 gram, riwayat DM selama kehamilan. Pemeriksaan dilakukan dengan pemeriksaan gula darah sewaktu kemudian dapat diikuti dengan Test Toleransi Glukosa Oral (TTGO)

Untuk kelompok resiko yang hasil pemeriksaan nya negatif, perlu pemeriksaan ulang setiap tahunnya. Pada pemeriksaan dengan DM dipemeriksaan akan didapatkan hasil gula darah puasa >140 mg/dl pada dua kali pemeriksaan. Dan gula darah post prandial >200mg/dl. Selain itu juga dapat juga dilakukan pemeriksaan antara lain: 1. Aseton plasma (keton) > positif secara mencolok 2. Asam lemak bebas:kadar lipid dan kolesterol meningkat 3. Elektrolit :natrium naik ,turun kalium naik, turun, fosfor turun 4. Gas Darah Arteri :menunjukkan PH menurun dan HCO3 menurun (Asidosis Metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik. 5. Urine: Gula dan aseton positif (berat jenis dan osmolaritas meningkat. 6. Kultur dan Sensitivitas : kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih infeksi saluran pernafasan, dan infeksi pada luka II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Identitas Dalam mengkaji identitas beberapa data didapatkan adalah nama klien, umur, pekerjaan orang tua, pendidikan orang tua, agama, suku, alamat. Dalam identitas data/ petunjuk yang dapat kita prediksikan adalah Umur, karena seseorang memiliki resiko tinggi untuk terkena diabetes mellitus tipe II pada umur diatas 40 tahun. 2. Keluhan Utama Pasien diabetes mellitus datang kerumah sakit dengan keluhan utama yang berbeda-beda. Pada umumnya seseorang datang kerumah sakit dengan gejala khas berupa polifagia, poliuria, polidipsia, lemas, dan berat badan turun.

3. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Penyakit Dahulu Pada pengkajian riwayat penyakit dahulu akan didapatkan informasi apakah terdapat factor-faktor resiko terjadinya diabetes mellitus misalnya riwayat obesitas, hipertensi, atau juga aterosclerosis b. Riwayat Penyakit Sekarang Pengkajian pada RPS berupa proses terjadinya gejala khas dari DM, penyebab terjadinya DM serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya. c. Riwayat Kesehatan Keluarga Kaji adanya riwayat keluarga yang terkena diabetes mellitus, hal ini berhubungan dengan proses genetik dimana orang tua dengan diabetes mellitus berpeluang untuk menurunkan penyakit tersebut kepada anaknya. 4. Pola Aktivitas a. Pola Nutrisi Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga menimbulkan keluhan sering kencing, banyak makan, banyak minum, berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan penderita. b. Pola Eliminasi Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa pada urine ( glukosuria ). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan.

.

c. Pola Istirahat dan Tidur Adanya poliuri, dan situasi rumah sakit yang ramai akan mempengaruhi waktu tidur dan istirahat penderita, sehingga pola tidur dan waktu tidur penderita d. Pola Aktivitas Adanya

kelemahan

otot

–

otot

pada

ekstermitas

menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal, penderita mudah mengalami kelelahan. e. Pola persepsi dan konsep diri Adanya

perubahan

fungsi

dan

struktur

tubuh

akan

menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga ( self esteem ). f. Pola sensori dan kognitif Pasien dengan diabetes mellitus cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada kaki sehingga tidak peka terhadap adanya trauma. g. Pola seksual dan reproduksi Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi seks, gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme. h. Pola mekanisme stres dan koping Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain – lain, dapat menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif.

B. Pengkajian Fisik 1. Keadaan Umum Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda – tanda vital. 2. Head to Toe 1) Kepala Leher Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh. 2) Sistem integumen Kaji Turgor kulit menurun pada pasien yang sedang mengalami dehidrasi, kaji pula adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan suhu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku. 3) Sistem pernafasan Adakah sesak nafas menandakan pasien mengalami diabetes ketoasidosis, kaji juga adanya batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah terjadi infeksi. 4) Sistem kardiovaskuler Perfusi

jaringan

berkurang,

menurun,

nadi

takikardi/bradikardi,

perifer

lemah

atau

hipertensi/hipotensi,

aritmia, kardiomegalis. Hal ini berhubungan erat dengan adanya komplikasi kronis pada makrovaskuler 5) Sistem urinary Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih.Kelebihan glukosa akan dibuang dalam bentuk urin.

6) Sistem muskuloskeletal Adanya katabolisme lemak, Penyebaran

lemak dan,

penyebaran masa otot,berubah. Pasien juga cepat lelah, lemah. 7) Sistem neurologis Berhubungan dengan komplikasi kronis yaitu pada system neurologis pasien sering mengalami penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi. C. Pemeriksaan Diagnostik 1. Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl). Biasanya, tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa meningkat dibawah kondisi stress. 2. Gula darah puasa normal atau diatas normal. 3. Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal. 4. Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton. 5. Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada terjadinya aterosklerosis D. Diagnosa keperawatan 1. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah 2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh 3. Kelebihan volume cairan 4. Nyeri akut 5. Ansietas

E. Intervensi NO. 1

DIAGNOSA Risiko Ketidakstabilan Kadar GlukosaDarah

TUJUAN Setelah diberikan asuhan keperawatan selama .... x 24 jam diharpakan :  NOC Label : 1. Blood Glucose Level - Guladarah - Gula urine - Keton urine ket : skala 1 = penyimpangan parah skala2 = penyimpangan substansial skala 3 = penyimpangan sedang skala 4 = penyimpangan ringan skala 5 = tidak ada penyimpangan 2. Hyperglycemia Severity - Peningkatanpengeluaran urine - Peningkatan rasa haus - Kelaparan yang berlebih - Malaise - Rasa tidakenak - Kekaburanpengelihatan - Kehilanganberatbadantanpa alas an - Kehilangannafsumakan - Mual - Mukosabibirkering - Konsentrasibercabang - Perubahan status mental - Kadar glukosadarahtinggi Ket : skala 1 = penyimpangan parah

INTERVENSI  NIC Label : 1. Hyperglycemia Management - Pantau kadar guladarah - Pantau tanda dan gejala dari hiperglikemia : polyuria, polydipsia, polyphagia, kelemahan, letargi, malaise, kekaburan penglihatan, atau sakit kepala - Pantau keton dalam urine - Pantau tekanan darah ortostatik dan nadi - Kelola insulin (sepertiketentuan) - Pastikan intake cairan oral - Pantau status cairan (input dan output) - Pertahankanakses IV - Identifikasi penyebab pasti hiperglikemia - Antisipasi kondisi ketika kebutuhan insulin bertambah - Kurangi latihan ketika kadar gula darah melebihi 250 mg/dL atau terdapat keton dalam urine - Instruksikan pasien mengenai pencegahan dan manajemen untuk hiperglikemia - Pertahankan pemantauan kadar gula darah secara mandiri - Ajarkan pasien untuk menafsirkan kadar glukosa darahnya - Ulascatatanguladarahbersamapasiendankeluarga - Instruksikanuntukmelakukan test ketondalam urine - Anjurkan pasien dan keluarga tentang manajemen diabetes selama sakit, termasuk penggunaan insulin dan / atau agen oral, pemantauan asupan cairan, penggantian karbohidrat, dan kapan harus mencari bantuan profesional kesehatan, yang sesuai - Fasilitasi ketaatan diet dan latihan - Lakukan tes kadar glukosa pada anggota keluarga

2

Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh

skala 2 = penyimpangan substansial skala 3 = penyimpangan sedang skala 4 = penyimpangan ringan skala 5 = tidak ada penyimpangan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama .... x 24 jam diharpakan :  NOC Label : 1. Nutritional status - Intake nutrient - Intake makanan - Intake cairan - Tenaga - Rasioberatbadandantinggibad an - Hidrasi Ket : skala 1 = penyimpangan parah skala 2 = penyimpangan substansial skala 3 = penyimpangan sedang skala 4 = penyimpangan ringan skala 5 = tidak ada penyimpangan 2. Nutritional Status : Nutrient Intake - Intake kalori - Intake protein - Intake karbohidrat - Intake vitamin - Intake mineral ket : skala 1 = tidakadekuat skala 2 = sedikitadekuat skala 3 = cukup skala 4 = penyimpangan ringan skala 5 = adekuat

2. -

Nutritional Monitoring Pantauberatbadanpasien Pantaupertumbuhandanperkembangan

 NIC Label : Nutritional Monitoring - Pantau berat badan pasien - Pantau pertumbuhan dan perkembangan - Pantau turgor kulit - Identifikasi abnormalitas kulit (perdarahan, terlalu banyak memar, penyembuhan luka yang buruk) - Identifikasi abnormalitas rambut (kering, rapuh, rontok) - Identifikasi abnormalitas kuku (bentuk sendok, rapuh, berpuncak runcing) - Pantau mual dan muntah - Pantau intake dan diet kalori - Tentukan rekomendasi sumber energy (diet yang diperbolehkan, tergantung kondisi pasien : usia, berat badan, jenis kelamin, aktivitas fisik) - Identifikasi perubahan aktivitas akibat kelelahan - Pantau tipe dan jumlah latihan biasa - Pantau status mental (bingung, depresi, cemas) - Mulaipengobatanataurujukan, biladiperlukan 2. Nutrition Management - Tentukan status nutrisipasien - Identifikasialergimakananatauintoleransi - Beritahupasiententangkebutuhannutrisi (diskusipanduan diet danpiramidamakanan) - Tentukanbanyaknyakaloridantipenutrisi yang diperlukan - Sesuaikan diet (ediakanmakanantinggi protein, mengurangiataumenambahkalori, mengurangiataumenambah vitamin, mineral, dansuplemen) - Rawatkebersihanmulutpasiensebelummakan - Kelolapengobatan/medikasisebelummakan 1.

3

4

Kelebihan cairan

Gangguan Nyaman Akut )

volume

Rasa (Nyeri

- Pantau intake dan diet kalori - Pantaugejalakelebihanataukekuranganberatbadan - Instruksikanpasienuntukmemantau intake dan diet kalori NIC : NOC : Fluid Balance - Terbebas dari edema, efusi, Fluid Management : anasarka 1. Kaji status cairan ; timbang berat badan,keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit dan adanya edema - Bunyi nafas bersih,tidak adanya 2. Batasi masukan cairan dipsnea - Memilihara tekanan vena sentral, 3. Identifikasi sumber potensial cairan 4. Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan cairan tekanan kapiler paru, output 5. Kolaborasi pemberian cairan sesuai terapi. jantung dan vital sign normal.

NOC : a. Pain level b. Pain control c. Comfort level Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan :

Hemodialysis therapy 1. Ambil sampel darah dan meninjau kimia darah (misalnya BUN, kreatinin, natrium, pottasium, tingkat phospor) sebelum perawatan untuk mengevaluasi respon thdp terapi. 2. Rekam tanda vital: berat badan, denyut nadi, pernapasan, dan tekanan darah untuk mengevaluasi respon terhadap terapi. 3. Sesuaikan tekanan filtrasi untuk menghilangkan jumlah yang tepat dari cairan berlebih di tubuh klien. Bekerja secara kolaboratif dengan pasien untuk menyesuaikan panjang dialisis, peraturan diet, keterbatasan cairan dan obatobatan untuk mengatur cairan dan elektrolit pergeseran antara pengobatan NIC : a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, furasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan c. Bantu pasien dan keluarga untuk mrncari dan menemukan dukungan d. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu rungan, pencahayaan dan kebisingan

Kriteria Hasil a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyer, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dnegan menggunakan manajemen nyeri c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang e. Tanda vital dalam rentang normal f. Tidak mengalami gangguan tidur 5

Ansietas

NOC  Anxiety self-control  Anxiety level  Coping Setelah melakukan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan rasa cemas pasien berkurang dengan Kriteria Hasil : 1 Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas 2 Mengidentifikasi,

e. f. g. h.

i.

Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi : napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik

NIC Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) a. Gunakan pendekatan yang menenangkan b. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur c. Pahami prespektif pasien terhadap situasi stress d. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut e. Dorong keluarga untuk menemani pasien f. Dengarkan dengan penuh perhatian g. Identifikasi tingkat kecemasan h. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan i. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

3 4

mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontrol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

j.

Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddarth , 2000. Buku Ajar Keperawatan Medikal – Bedah. Terjemahan Suzanne C. Smeltzer. Edisi 8. Vol 8. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta Bulecheck, Gloria M., Butcher, Howard K., Dochterman, Joanne M., Wagner, Sheryl M. 2013. Nursing Intervension Classification (NIC) Sixth Edition. St Louis Missouri : Elsevier Mosby Lynda Juall Carpenito. 2001.Handbook Of Nursing Diagnosis.Edisi 8. Jakarta : EGC. Moorhead, Sue., Johnson, Marion., Maas, Meridean L., Swanson, Elizabeth. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) Measurement of Health Outcomes Fifth Edition. St Louis Missouri : Elsevier Mosby Nurarif, Amin Huda. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC NOC (Indonesian Version) Jilid 3. Yogyakarta : Mediaction Mansjoer, Arif, dkk, (2001), Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta : Media Aesculapius Price, SA. 2000. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih Bahasa Peter. Jakarta : EGC Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta Wijaya &Putri . 2013. Keperawatan Medikal Bedah 1. Yogyakarta : Nuha Medika.