Askep 1 Pkk2-2.docx

LEMBAR PENGESAHAN Laporan Asuhan Keperawatan dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Ny. S Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi” di ruang Edelweis 2 RSUD Kota Yogyakarta, yang disusun oleh : 1. Kristins Weningtyastuti 2. Risqi Ayu Asyfiya Tami telah disahkan dan disetujui pada : Hari

:

Tanggal

:

Disetujui oleh :

Pembimbing Lapangan

Pembimbing Akademik

Emi Widiastuti, S.Kep, Ns

Dr. Catur Budi Susilo, S.Kp., M.Kes

NIP. 196403191984122002

NIP. 196406301988031004

PENGKAJIAN Tanggal Pengkajian

: Selasa, 3 Juli 2018

Jam

: 12.00

Tempat

: Bangsal Edelweis 1

Metode

: Wawancara, studi dokumen, observasi, pemeriksaan fisik

Sumber Data

: Pasien, keluarga pasien, RM

Oleh

: Kristina Weningtyastuti Rizqi Ayu Asyfiya Tami

I.

IDENTITAS A. Pasien 1. Nama

: Ny. SL

2. Tempat /tgl lahir (umur)

: Ngampilan, 21 Juli 1963

3. Jenis Kelamin

: Perempuan

4. Agama

: Islam

5. Status Perkawinan

: Janda

6. Pendidikan

: SMP

7. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

8. Suku/Kebangsaan

: Jawa

9. Alamat

:

10. Diagnosa Medis

: Os. Pterigium gr 4

11. No. CM

: 472XXX

12. Tgl masuk RS

: 3 Juli 2018

B. Keluarga /Penanggung jawab 1. Nama

: Tn. A

2. Jenis kelamin

: Laki-laki

3. Umur

: 35th

4. Pendidikan

: SMA

5. Pekerjaan

: Wirausaha

6. Alamat

:

7. Hubungan dengan pasien

: Anak Ny SL

II.

RIWAYAT KESEHATAN A. Kesehatan Pasien 1. Riwayat kesehatan sekarang  Pre Operasi Klien mengatakan matanya sering iritasi dan penglihatannya buram. Penglihatan mulai buram sejak 7 tahun lalu. Klien mengatakan khawatir akan merasa sakit berhubungan dengan operasi yang akan dilakukan. Klien bingung dan tidak mengetahui mengenai prosedur operasi yang akan dilakukan.  Post Operasi Klien mengatakan merasakan nyeri pada mata kiri (yang dioperasi), nyerinya terasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri datang hilang timbul, klieng mengatakan skala nyeri 4. Klien tampak memegang mata kirinya dengan ekspresi menahan nyeri. Klien mengatakan setelah menjalani operasi dirinya jadi sulit tidur dan terkadang bangun pada jam 1 pagi. Klien mengatakan alasan ia susah tidur karena nyeri operasi yang dirasakan. Klien mengatakan mata kanannya sudah tidak terlalu jelas untuk melihat. Mata kiri klien tampak tertutup kassa post op graf. 2. Riwayat kesehatan yang lalu Klien mengatakan pernah opname karena stroke pada tahun 2016. Klien memiliki riwayat hipertensi dan masih rutin mengkonsumsi obat candesartan cilexetil 8 mg 1x1. Klien tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan. B. KESEHATAN KELUARGA 1. Genogram (beri keterangan 3 generasi)

2. Riwayat kesehatan keluarga Ayah dan kakak Ny. SL juga memiliki riwayat hipertensi dan keduanya sudah meninggal. Keluarga Ny. SL tidak memiliki riwayat penyakit menular.

III.

POLA KEBIASAAN PASIEN A. Aspek Fisik-Biologis 1. Pola Kebersihan Diri a. Mata  Pre Operasi Klien membersihkan mata saat mandi, klien tidak memakai kontak lensa dan tidak memakai kacamata  Post Operasi Klien dibantu oleh perawat untuk membersihkan mata kiri (mata post op). Mata kirinya masih terbalut kassa.

IV.

PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum  Pre Operasi 1. Kesadaran

: CM

2. TD

: 130/90 mmHg

3. T

: 36,6 C

4. HR

: 72x/menit

5. RR

: 20x/menit

 Post Operasi 1. Kesadaran

: CM

2. TD

: 120/80 mmHg

3. T

: 36,7 C

4. HR

: 84x/menit

5. RR

: 20x/menit

B. Status Gizi 1. BB

: 51 Kg

2. TB

: 142 cm

3. IMT

: 25,12 kg/m2 (normal)

C. Pemeriksaan secara sistematik (cepalo-caudal) 1.

Kepala : CA-/SI -/a. Mata  Pre Operasi Terdapat selaput putih (0,5 cm) pada mata kiri berbentuk segitiga dari nasal mencapai pupil berwarna putih kemerahan. Konjungtiva tidak anemis. VOD: 6/60, VOS: 1/60  Post Operasi Mata kiri terbalut dengan kassa. Terlihat setengah lingkaran hitam di bawah mata klien. VOD: 6/60, VOS: 1/60

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan laboratorium Tanggal

: 3 Juli 2018

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Eritrosit

3,78 106/Ul

4,10-5,10

Hemoglobin

10,9 g/dL

12,3-15,3

Hematokrit

33,0%

35,0-47,0

Limfosit

15,7%

25-60

Neutrofil

75,7%

50-70

Eosinofil

4,5%

2,0-4,0

PT

10,4

11-18

INR

0,69

0,8-1,2

APTT

25,6

27-42

B. ASPEK MENTAL-INTELEKTUAL-SOSIAL-SPIRITUAL 1. Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan Pasien mengatakan kesehatan itu penting dan ia rutin check up karena memiliki riwayat hipertensi. Namun pasien mengatakan belum mengetahui prosedur operasi yang akan dilakukan. 2. Pola hubungan dengan keluarga dan lingkungan Pasien mengatakan menjalin hubungan baik dengan keluarga dan lingkungan. 3. Koping/toleransi tres Pasien mengatakan setiap pasien memiliki masalah selalu berbagi cerita dan mendiskusikan dengan anggota keluarganya. 4. Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya Pasien mengatakan bahwa ia sabar dalam menerima penyakitnya dan ia akan berusaha untuk menjaga kesehatannya. Klien mengatakan takut terhadap nyeri pascaoperasi yang akan dirasakan nanti. 5. Konsep diri a. Gambaran diri

Pasien hanya berbicara apa yang ditanyakan saja b. Peran diri Pasien mengatakan dirinya adalah seorang ibu rumah tangga. Meskipun ia ibu tunggal tapi ia tetap berusaha menjalankan perannya dengan baik sebagai ibu. c. Ideal diri Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah sehingga dapat beraktivitas seperti biasa kembali.

Yang bener di file satunya ANALISA DATA DATA

MASALAH

DS:

Ansietas

- klien mengatakan khawatir

PENYEBAB Kurang terpapar informasi: prosedur operasi

akan merasa sakit berhubungan dengan

operasi

yang

akan

dilakukan - klien mengatakan bingung dan tidak mengetahui mengenai prosedur operasi yang akan dilakukan DO -

Klien tampak tegang

DS

Risiko Jatuh -

Klien

mengatakan

kedua matanya buram saat melihat DO -

Diagnosa pterygium

medis

:

Gangguan penglihatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ansietas b/d kurang terpapar informasi : prosedur operasi ditandai dengan -

klien mengatakan khawatir akan merasa sakit berhubungan dengan operasi yang akan dilakukan

-

klien mengatakan tidak mengetahui mengenai prosedur operasi yang akan dilakukan

-

Klien tampak tegang

2. Risiko jatuh b/d gangguan penglihatan ditandai dengan -

Klien mengatakan kedua matanya buram saat melihat

-

Diagnosa medis : pterygium

PERENCANAAN

NO 1.

PERENCANAAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN Ansietas

b/d

terpapar

informasi

TUJUAN

INTERVENSI

kurang Setelah dilakukan intervensi : selama 1 x 24 jam, ansietas

prosedur operasi

berkurang,

dengan

kriteria

hasil: -

Klien

1. Identifikasi

dan

RASIONAL lakukan

pendekatan yang sesuai 2. Orientasi dan jelaskan prosedur operasi

dapat

mengontrol

ansietas -

Klien kooperatif

-

Klien mengetahui prosedur

3. Dampingi dan berikan dukungan kepada pasien 4. Ajarkan teknik nafas dalam

1. Identifikasi dilakukan untuk mengatahui pendekatan yang sesuai karena setiap individu memiliki kepribadian yang berbeda-beda. 2. Infromasi mengenai prosedur operasi dapat mengurangi kekhawatiran pasien dan membuat pasien kooperatif dengan prosedur yang akan dilakukan.

operasi

3. Pasien membutuhkan support system saat menjelang operasi 4. Bernafas dalam dapat membantu otak lebih tenang dan membantu memperbaiki suplai oksigen ke seluruh tubuh

Risiko

jatuh

b/d Setelah dilakukan tindakan

gangguan penglihatan

1. Identifikasi gangguan kognitif dan

1. Intervensi yang tepat dapat diberikan

keperawatan selama klien

gangguan fisik yang dapat

sesuai dengan kebutuhan klien dan

dirawat di RS, risiko jatuh akan

meningkatkan potensial jatuh.

karakteristik klien.

menurun dengan kriteria hasil -

-

2. Identifikasi karakteristik

2. Risiko jatuh dapat timbul karena

Menggunakan pelindung

lingkungan yang dapat

lingkungan yang kuran aman seperti

untuk mencegah jatuh

meningkatkan potensial jatuh

lantai yang licin dan ruangan yang

Kejadian jatuh tidak ada

seperti lantai yang licin dan

gelap.

ruangan yang gelap. 3. Instruksikan untuk meminta bantuan keluarga pada saat akan berpindah/berjalan. 4. Pasang pengaman tempat tidur dan

3. Keluarga dapat membantu/ mengawasi klien jika ingin berpindah /berjalan sehingga meminimalkan risiko jatuh. 4. Pengaman tempat tidur dapat membantu mencegah lansia jatuh dari

pastikan roda tempat tidur terkunci

tempat tidur dan roda yang kunci

dengan baik.

akan membuat tempat tidur tidak

5. Memasang penanda risiko jatuh di tempat tidur klien 6. Berikan penerangan yang adekuat terutama di malam hari.

bergeser sendiri sehingga lebih aman bagi lansia 5. Penanda akan membuat petugas dan orang lain lebih waspada dalam menangani klien 6. Penerangan yang adekuat akan meningkatkan ketajaman penglihatan sehingga menurunkan risiko jatuh.

PELAKSANAAN Hari, tanggal : Selasa, 3 Juli 2018

EVALUASI NO.

DX KEPERAWATAN

PELAKSANAAN PROSES

1.

Ansietas

b/d

terpapar

informasi

prosedur operasi

kurang Pukul 13.00 :

1. Mengorientasi dan menjelaskan prosedur operasi 2. Memberi dukungan kepada klien 3. Mengajarkan teknik nafas dalam

S:

klien

mengatakan

HASIL mengerti S: klien mengatakan sudah tidak

dengan prosedur operasi dan teknik khawatir dengan operasi yang akan nafas dalam

dilakukan dan mengetahui prosedur

O: klien dapat menerapkan teknik operasi nafas dalam

O: klien dapat kooperatif dan mengikuti setiap prosedur operasi dengan baik A: masalah teratasi P : pantau keadaan klien pada pasca operasi

2

Risiko jatuh b/d gangguan

Pukul 13.30

S: Klien mengatakan

penglihatan

1. mengidentifikasi gangguan

penglihatannya buram

kognitif dan gangguan fisik yang O : Klien tampak lemah. Pengaman dapat meningkatkan potensial

tempat tidur terpasang. Roda

jatuh.

tempat tidur terkunci. Lantai kamar

2. mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensial jatuh seperti lantai yang licin dan ruangan yang gelap. 3. menginstruksikan untuk meminta bantuan keluarga pada saat akan berpindah/berjalan. 4. memasang pengaman tempat tidur dan memastikan roda tempat tidur terkunci dengan baik. 5. Memasang penanda risiko jatuh 17.00 1. menghidupkan lampu di ruangan klien

klien tidak licin. Ruangan cukup penerangan