Askeb Pnc Dan Soap.docx

ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE KOMPREHENSIF PADA NY”I” GESTASI 32 MINGGU 4 HARI DENGAN HIPERTENSI DI PUSKESMAS BUA TANGGAL 3 DESEMBER 2018

No. Register

: xxx xxxxxx

Tgl Kunjungan

: 3 Desember 2018

Jam : 10.00

Tgl Pengkajian

: 3 Desember 2018

Jam : 10.20

Nama pengkaji

: Warsida

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR A. IDENTITAS

ISTRI / SUAMI

Nama

: Ny.I/Tn.K

Umur

: 36thn/41th

Nikah/lamanya : 1x/17thn Agama

: Islam/Islam

Suku

: Bugis/Bugis

Pendidikan

: SMP/SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta/IRT

Alamat

: Tiromanda

No. Telp

: 082 343 518 877

B. DATA BIOLOGIS 1. Keluhan utama : ibu mengeluh sering buang air keci 2. Riwayat reproduksi a. Menarche

: 15 tahun

b. Siklushaid

: 28-30 hari

c. Lama haid

: ± 5-7 hari

d. Dismenorhea : tidak 3. Riwayat kehamilan a. GVI PV A0 b. HPHT 20-04-2018

HTP 27-01-2019

c. Umur kehamilan ± 9 bulan d. Ibu merasakan pergerakan janin disebelah kiri e. Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil f. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya di puskesmas g. Pergerakan janin 1 kali dalam 1 jam 4. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar a. Nutrisi

Sebelum Hamil

Selama Hamil

Frekuensi

3x sehari

3x sehari

Porsi

1 piring

± 2 piring

Jenis makanan

nasi, ikan dan sayur

Nasi, sayur, ikan dll

Polaminum

6-8 gelas/hari

± 7-8 gelas/hari

b. Istirahat dan tidur Siang

1 jam/hari

± 1-2 jam/hari

Malam

± 7-8 jam/hari

7-8 jam/hari

BAK

BAB

Frekuensi

5-6 kali/hari

1 kali/hari

Warna

kuning jernih

kekuningan

Bau

amoniak

khas

Konsistensi

cair

lunak

c. Pola eliminasi

d. Personal hygiene

:

- Kebutuhan mandi 2 kali sehari - Kebiasaan membersihkan alat kelamin, setiap kali mandi atau selesai BAK dan BAB - Kebiasaan mengganti pakaian dalam 3-4 kali sehari - Jenis pakaian yang dipakai katun 5. Riwayat kehamilan dan nifas yang lalu Kehamilan

Persalinan

Nifas

No Tahun

Ke

Jenis

Penolong

JK

BBL

Laktasi

Komplikasi

1

2002

1

normal

Bidan

P

2.500 gr

Lancar

-

2

2005

2

normal

Bidan

P

3.000 gr

Lancar

--

3

2007

3

normal

Bidan

3.000 gr

Lancar

-

4

2009

4

normal

Bidan

2.700 gr

Lancar

-

5

2014

5

normal

Bidan

3.000 gr

Lancar

-

6

2019

6

normal

Bidan

3.100 gr

Lancar

hipertensi

6. Riwayat kontrasepsi yang digunakan Ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi pil, suntik 3 bulan dan kontrasepsi IUD 7. Riwayat kesehatan a. Riwayat Sistemik yang pernah atau sedang diderita Tidak ada riwayat hipertensi b. Riwayat penyakit yang pernah atau yang sedang diderita keluarga Didalam keluarga ibu ada yang memiliki riwayat hipertensi c. Riwayat keturunan kembar Tidak ada riwayat keturunan kembar 8. Keadaan psikososial dan Spritual a. Emosibaik, tempramen baik b. Hubungan dengan suami baik c. Ibu dan keluarga merasa bahagia d. Ibu dan keluarga taat beribadah C. PEMERIKSAAN FISIK 1.

Keadaan umum ibu : baik

2.

Kesadaran

3.

BB sebelum hamil : 60 Kg

: composmentis

alat

4.

5.

BB selama hamil

: 71 Kg

Lila

: 28 cm

TTV TD

: 140/110mmHg

N

: 80 x/i

P

: 20x/i

S

: 36,5ᵒC

Kepala Inspeksi : rambut berwarna hitam, kulit kepala bersih, rambut tidak rontok Palpasi

: tidak teraba massa atau benjolan dan dan tidak terasa adanya

nyeri tekan 6.

Wajah Inspeksi : tidak ada oedema dan tidak ada clasma gravidarum

7.

Mata Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva berwarna merah mudah, sclera putih Palpasi

: tidak teraba massa atau benjolan dan dan tidak terasa adanya

nyeri tekan 8.

Hidung Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, nampak bersih dan tidak ada secret

9.

Mulut Inspeksi : bibir nampak lembap, mulut dan lidah bersih, tidak ada gigi tanggal dan karies

10. Telinga Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran scrumen Palpasi

: tidak terasa adanya nyeri tekan

11. Leher Inspeksi : tidak nampak adanya pembesaran kelenjar tiroid, limfe, dan vena jugularis Palpasi

: tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena

jugularis 12. Payudara Inspeksi : simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, aerola mammae hyperpigmentasi Palpasi

: tidak teraba adanya massa atau benjolan dan tidak ada nyeri tekan

13. Abdomen Inspeksi : pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tampak linea nigra, strie lividae, tidak ada bekas luka operasi. Palpasi

: Leopold 1 Leopold II Leopold III

Leopold IV TBJ Auskultasi DJJ 14. Ekstremitas Inspeksi : simetris kiri dan kanan Palpasi

: tidak ada oedema dan varises

15. Pemeriksaan penunjang Hb

:

Albumin

: Negatif

Reduksi

: Negatif

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL Diagnosa : GVI PV A0 gestasi minggu hari, intra uteri puka, kepala, BDP, tunggal, hidup, situs memanjang, keadaan ibu dan janin baik. 1.

GVI PV A0 DS

: Ini kehamilan yang ke enam (6)

DO

: pembesaran perut sesuai usia kehamilan

Analisa dan interpertasi data Hamil adalah proses yang terjadi secara alami pada pasangan laki-laki dan perempuan. Kehamilan terjadi saat sperma laki-laki membuahi sel telur, bagi beberapa perempuan kehamilan bisa terjadi tapi perempuan lainnya butuh waktu lama(ilmu kebidanan sarwono)

2.

Gestasi DS

: HPHT tanggal Usia kehamilan ± 9 bulan

DO

: - Tanggal pengkajian - Leopold I : TFU teraba bokong diatas fundus - Tunggal

: USG usia kehamilan

Analisa dan Interprestasi data Menurut rumus Neogle dari hpht tanggal Pengkajian tanggal masa gestari adalah menurut rumus MC.Donald

3.

PUKA DS

: Ibu merasakan janinnya bergerak kuat diseblah kiri

DO

: palpasi teraba punggung (keras datar seperti papan) di seblah kanan DJJ 140 x/i menandakan puka

Analisi dan interprestasi data Pada palpasi leopold II teraba tekanan yang besar, lebar seperti papan pada sisi kanan ibu dan sisi kiri teraba bagian-bagian kecil dari janin sehingga dapat disampaikan punggung kanan dapat diperkuat DJJ yang terdengar dibagian kanan ibu.(ilmu kebidanan sarwono 2009, hal.151)

4.

Situs memanjang

DS

: -

DO

: teraba dua bagian besar janin

Analisa dan Interprestasi Data Saat palpasi teraba dua bagian yaitu teraba 1 bokong difundus dan satu kepala disimpisis sehinggapada posisi janin sejajar dengan sumbu pada jalan lahir panjang perut ibu menandakan janin situs memanjang (Manuaba 2010) 5.

Kepala DS

: -

DO

: pada leopold II bagian keras bundar dan melenting (kepala) pada bagian bawah perut ibu

Analisa dan Interprestasi Data Pada pinggir atas simpisis teraba bagian bulat dan melenting serta mudah digerakkan, hal ini menadakan bahwa janin berada dalam presentase kepala. (Prawirahardjo, sarwono, ilmu kebidanan 2009) 6.

BDP DS

: -

DO

: Palpasi leopold IV kepala tidak bisa digoyangkan

Analisa dan Iterprestasi Data Palpasi leopold IV kepala tidak bisa digoyangkan, kedua ujung jari tangan tidak bisa bertemu, ini menandakan bagian terendah janin sudah masuk kedalam rongga panggul/Divorgen.(Askeb kehamilan ANC, 2007 hal.137) 7.

Tunggal

DS

: -

DO

: palpasi leopold II teraba satu bagian keras janin pada lokasi yang berada pada kehamilan tunggal hanya terdengar DJJ pada satu sisi yaitu kuadran kanan perut ibu terdengar jelas dan teratur.

Analisa dan Interprestasi Data Pembesaran perut ibu sesuai umur kehamilan teraba bagian besar janin pada lokasi yang berbeda pada kehamilan tunggal hanya terdengar DJJ pada satu sisi yaitu kuadran kanan perut ibu terdengar jelas dan teratur.(Obstetric fisiologi, 2007) 8.

Hidup DS

: -

DS

: Ibu merasakan janinnya bergerak kuat terutama di daerah perut

sebelah kiri. DO

: Pada auskultasi DJJ terdengar 140x/i dengan jelas dan teratur pada perut bagian kanan ibu

Analisa dan Interprestasi Data Adanya bunyi jantung yang terdengar jelas dan pergerakan janin dirasakan oleh ibu.(Ilmu Kebidanan Hanifa Winik Josastro 2009) 9.

Intra Uteri DS palpasi

: Ibu merasakan janinnya bergerak kuat dan tidak ada nyeri perut saat

DO

: pada palpasi leopold III ibu tidak merasakan nyeri perut bagian bawah serta tampak pembesaran perut sesuai usia kehamilan.

Analisa dan Interprestasi Data Sejak aminorhea sampai sekarang ibu tidak pernah merasakan nyeri abdomen dan pada saat palpasi ibu tidak merasakan nyeri serta pembesaran perut sesuai usia kehamilan menandakan intra uteri. (Prawirahardjo 2007) 10. Keadaan Ibu dan Janin Baik DS

: ibu merasakan janinnya bergerak aktif pada sisi kiri

DO

: DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan bawah teratur frekuensi

140x/i Analisa dan Interprestasi Data Adanya pergerakan janin dan DJJ dalam batas normal antara 120-160 x/i menandakan janin dalam keadaan baik.

LANGKAH III: IDENTIFIKASI TERJADINYA DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL Tidakada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera/kolaborasi

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN/INTERVENSI

Diagnosa : GVI PV A0 gestasi minggu hari, intra uteri puka, kepala, BDP, tunggal, hidup, situs memanjang, keadaan ibu dan janin baik. Tujuan

: - Menjalin komunikasi yang baik dan membina rasa saling percaya pada ibu serta keluarga dan tetap menjaga rasa aman dan nyaman bagi ibu - Keadaan umum ibu dan janin tetap baik - Ibu tidak khawatir dengan gangguan sering kencing yang ia alami - Membantu ibu untuk berpikir positif tentang kehamilannya. - Ibu bersedia melasanakan semua anjuran yang diberikan

Kriteria

: 1. TTV dalam batas normal TD :110/70-130/90 N : 60-90x/ menit P

: 16-24x/ menit

S

: 36,5˚ c – 37˚ c

2. DJJ dalam batas normal ; 120-160x / menit 3. Gerakan janin dalam batas normal 1-2 x/jam INTERVENSI Tanggal 1.

jam

Beri senyum salam dan sapa serta sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu. Rasional

: Senyum, salam dan sapa merupakan dasar untuk membina hubungan yang baik antara klien dan petugas kesehatan. Memberi rasa nyaman dan suasana akrab dan ibu dapa tmengetahui

perkembangan kehamilannya karena sangat penting bagi ibu. Hal ini

merupakan

tujuan

berkualitas.(Modul

utama

Pelatihan

pelayanan

Keterampilan

antenatal Dasar

yang

Praktek

Klinik,2002 ). 2.

Menjelaskan pada ibu bahwa gangguan sering kencing

yang di alami

merupakan hal yang fisiologis/normal dalam kehamilan. Rasional :

Menambah pengetahuan ibu sehingga ibu mengetahui dan mengerti

bahwa

keluhannya

merupakan

hal

yang

fisiologis/normal dalam kehamilan karena dipengaruhi penurunan kepala janin. 3.

Jelaskan pada ibu mengenai pemeriksaan yang akan dilakukan Rasional

: Agar ibu mengenali tujuan pemiksaan dan mengerti akan pentingnya pemeriksaan itu sehingga

ibu bersedia untuk

diperiksa.[APN 2004] 4.

Observasi TTV Rasional

: TTV merupakan indicator untuk mengetahui keadaan umum ibu baik atau buruk.

5.

Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan Rasional

: Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan agar ibu tidak khawatir dan mengetahui perkembangan kehamilannya.

6.

Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup

Rasional

: Istirahat yang cukup dapat memelihara stamina dan mengurangi beban kerja jantung yang mengalami peningkatan karena kehamilan.

7.

Kenalkan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan Rasional

: Ibu mengerti penjelasan dan anjuran bidan jika mengalami salah satu tanda bahaya tersebut. Adapun tanda bahaya dalam kehamilan tersebut adalah : Perdarahan pada jalan lahir, Sakit kepala yang hebat, Bengkak pada wajah dan tangan, Gangguan penglihatan, Pucat dan pusing, Nyeri abdomen, Demam lebih dari 2 hari, Gerakan janin berkurang, Sering merasa letih dan lelah, Kejang-kejang.

8.

Berikan pendidikan kesehatan tentang, Gizi ibu hamil dan Personal hygiene Rasional

: Makanan yang bergizi dibutuhkan untuk kesehatan ibu selama dalam masa kehamilan, perkembangan janin, persiapan persalinan dan laktasi. Menjaga personal hygiene selama kehamilan dapat mengurangi terjadinya infeksi yang dapat menyebabkan nyeri pada saat BAK terutama pada bagian genetalia.

9.

Anjurkan pada ibu untuk segera ber-KB jika setelah bersalin Rasional

: Memberikan kesempatan pada bayinya untuk memperoleh ASI sekurang-kurangnya 2 tahun.[KONSEP ASUHAN KEBIDANAN ,PUSDINKES 2003]

10. Diskusikan pada ibu tentang persiapan dan rencana persalinan dan kelahiran. Rasional

: Mendiskusikan persiapan ibu akan lebih baik, baik dari segi fisik maupun psikis sehingga dalam menghadapi persalinan ibu tidak merasa takut yang berlebihan.

11. Anjurkan pada ibu untuk ANC secera teratur Rasional

: Mendeteksi secara dini adanya kelainan terhadap ibu dan janinnya.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI Tanggal 1.

jam

Memberikan Senyum, sapa, salam pada ibu Hasil : Ibu merespon dengan baik

2.

Menjelaskan kepada ibu bahwa gangguan sering kencing yang dialaminya adalah proses yang normal terjadi pada ibu hamil pada umumnya Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasanyan diberikan

3.

Menjelaskan pada ibu mengenai tindakan yang akan dilakukan Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia untuk diperiksa

4.

Mengobservasi TTV ibu Hasil : TTV ibu dalam batas normal: TD :mmHg N :78 x / menit

5.

S

: 36,7OC

P

: 22 x/menit

Menyampaikan pada ibu tentang hasil pemeriksaan Hasil : Ibu menerima dengan baik hasil pemeriksaan yang telah disampaikan

6.

Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup. Hasil : ibu mengerti dan akan istirahat yang cukup dirumah

7.

Mengenalkan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu : a. Perdarahan pada jalan lahir b. Sakit kepala yang hebat c. Bengkak pada wajah dan tangan d. Gangguan penglihatan e. Pucat dan pusing f. Nyeri abdomen g. Demam lebih dari 2 hari h. Gerakan janin berkurang i. Sering merasa letih dan lelah j. Kejang-kejang Dan menganjurkan kepada ibu agar segera datang keDokter / Bidan bila mengalami tanda bahaya tersebut Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

8.

Memberikan pendidikan kesehatan tentang, Gizi ibu hamil danPersonal hygiene Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan yang telah diberikan

9.

Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya ber- KB dan menganjurkan ibu agar segera ber-KB jika setelah bersalin Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

10. Mendiskusikan pada ibu tentang rencana persalinan dan kelahiran. Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan akan segera mempersiapkan rencana persalinannya 11. Anjurkan pada ibu untuk ANC secera teratur Hasil : Ibu akan melakukan pemeriksaan ANC secara teratur

LANGKAH VII. EVALUASI Tanggal

jam wita

1.

Kehamilan berlangsung normal

2.

Keadaan ibu dan janin baik

3.

DJJ dalam batas normal

4.

TTV sesuai keadaan ibu sekarang

5.

TD

:

N

: 78 x/i

P

: 20 x/i

S

: 36,7OC

Pergerakan janin normal 1 x/jam

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PADA NY”” DENGAN GESTASI MINGGU HARI DI PUSKESMAS BUA TANGGAL 2019

No. Register

: xxx xxxxxx

TglKunjungan

:

Jam

TglPengkajian

:

Jam

Namapengkaji

:

BIODATA

ISTRI / SUAMI

Nama

:

Umur

:

Nikah/lamanya

:

Agama

:

Suku/Bangsa

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

No. Telp

:

DATA SUBJEKTIF (S) 1.

Inimerupakankehamilan yang ke-6 dantidakpernahkeguguran

2.

HPHT tanggal

3.

Umurkehamilan ± 9 bulan

DATA OBJEKTIF (O) 1.

Keadaan umum ibu :

baik

2.

Kesadaran

: composmentis

3.

BB sebelum hamil BB selama hamil Lila

4.

TTV

5.

Kepala Inspeksi : rambut berwarna hitam, kulit kepala bersih, rambut tidak rontok Palpasi

: tidak teraba massa atau benjolan dan dan tidak terasa adanya nyeri

tekan 6.

Wajah Inspeksi : tidak ada oedema dan tidak ada clasma gravidarum

7.

Mata Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva berwarna merah mudah, sclera putih

Palpasi

: tidak teraba massa atau benjolan dan dan tidak terasa adanya nyeri

tekan 8.

Hidung Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, nampak bersih dan tidak ada secret

9.

Mulut Inspeksi : bibir nampak lembap, mulut dan lidah bersih, tidak ada gigi tanggal dan karies

10. Telinga Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran scrumen Palpasi

: tidak terasa adanya nyeri tekan

11. Leher Inspeksi : tidak nampak adanya pembesaran kelenjar tiroid, limfe, dan vena jugularis Palpasi

: tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena

jugularis 12. Payudara Inspeksi : simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, aerola mammae hyperpigmentasi Palpasi 13. Abdomen

: tidak teraba adanya massa atau benjolan dan tidak ada nyeri tekan

Inspeksi : pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tampak linea nigra, strie lividae, tidak ada bekas luka operasi. Palpasi

: Leopold 1 Leopold II Leopold III Leopold IV TBJ Auskultasi DJJ

14. Ekstremitas Inspeksi : simetris kiri dan kanan Palpasi

: tidak ada oedema dan varises

15. Pemeriksaan penunjang Hb

:

Albumin : Negatif Reduksi : Negatif

ASSESMENT (A) Diagnosa : GVI PV A0 gestasi minggu hari, intra uteri puka, kepala, BDP, tunggal, hidup, situs memanjang, keadaan ibu dan janin baik.

PLANNING (P) Tanggal 24 november 2009. 1.

Jam 09.35 wita

Memberikan Senyum, sapa, salam pada ibu Hasil : Ibu merespon dengan baik

2.

Menjelaskan kepada ibu bahwa gangguan sering kencing yang dialaminya adalah proses yang normal terjadi pada ibu hamil pada umumnya Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yan diberikan

3.

Menjelaskan pada ibu mengenai tindakan yang akan dilakukan. Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia untuk diperiksa

4.

Mengobservasi TTV ibu Hasil : - TTV ibu dalam batas normal

5.

TD

:mmHg

N

:78 x / menit

S

: 36,7OC

P

: 22 x/menit

Menyampaikan pada ibu tentang hasil pemeriksaan Hasil : Ibu menerima dengan baik hasil pemeriksaan yang telah disampaikan

6.

Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup. Hasil : ibu mengerti dan akan istirahat yang cukup dirumah

7.

Mengenalkan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu : a. Perdarahan pada jalan lahir

b. Sakit kepala yang hebat c. Bengkak pada wajah dan tangan d. Gangguan penglihatan e. Pucat dan pusing f. Nyeri abdomen g. Demam lebih dari 2 hari h. Gerakan janin berkurang i. Sering merasa letih dan lelah j. Kejang-kejang Dan menganjurkan kepada ibu agar segera datang ke Dokter / Bidan bila mengalami tanda bahaya tersebut Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan 8.

Memberikan pendidikan kesehatan tentang, Gizi ibu hamil dan Personal hygiene Hasil : Ibu mengerti tentang menjelasan yang telah diberikan

9.

Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya ber- KB dan menganjurkan ibu agar segera ber-KB jika setelah bersalin Hasil : Ibu mengerti denan penjelasan yang diberikan

10. Mendiskusikan pada ibu tentang rencana persalinan dan kelahiran Hasil : Ibu menerti dengan penjelasan yang diberikan dan akan segera mempersiapkan rencana persalinannya 11. Anjurkan pada ibu untuk ANC secera teratur Hasil : Ibu akan mel;akukan pemeriksaan ANC secara teratur