Gsr Patologi Di Rsud Pangkep.docx

ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI PADA NY “M” DENGAN DISMENORHEA DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANGKEP TANGGAL 02 SEPTEMBER 2016

NO REGISTER

: 18 10 57

TANGGAL LAHIR

: 02 SEPTEMBER 2016

PUKUL : 12.10 WITA

TANGGAL PENGKAJIAN

: 02 SEPTEMBER 2016

PUKUL : 12.30 WITA

NAMA PENGKAJI

: WILDA ANRAYANI

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identitas Istri/ Suami Nama

: Ny”M”

/ Tn” H”

Umur

: 30 tahun

Nikah/ lamanya

: 1x ± 14 tahun

Suku

: Bugis

/ Bugis makassar

Agama

:Islam

/ Islam

Pendidikan

: SMA

/ SMA

Pekerjaan

:IRT

/ Wiraswasta

Alamat

:Jl. Kampung baru. Tarawang

/ 34 tahun

B. Data Biologis 1. HPHT tanggal 02 september 2016 2. Keluhan sekarang ibu nyeri perut saat haid 3. Riwayat keluhan sekarang 

Ibu nyeri perut, setiap kali haid



Ibu nyeri perut bagian bawah



Ibu mual selama haid



Ibu sakit kepala bila haid

C. Riwayat Kesehatan Lalu 

Tidak ada riwayat penyakit DM, jantung, hipertensi, dan PMS.



Tidak ada riwayat opname, operasi dan transfusi darah.



Tidak ada riwayat ketergantungan terhadap obat-obatan tertentu dan minuman.

D. Riwayat Obstetri Dan Ginekologi 1. Riwayat haid 

Menarche

: ±14 tahun



Siklus

:29-30 hari



Lamanya



Perlangsungan haid : Disertai dengan nyeri perut

: 5-7 hari

2. Riwayat ginekologi Ibu tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi sebelumnya. E. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar 1. Kebutuhan Nutrisi Makan

:3 x sehari (Nasi, Lauk pauk dan buah – buahan

Minum

:6-7 gelas/hari

2. Pola Eliminasi BAK

: 3-4 x sehari

BAB

: 1 – 2 x sehari

3. Pola Istrahat Tidur Siang : 2 jam Tidur Malam :8 jam 4. Personal Hygiene a. Mandi 2x sehari dengan menggunakan sabun. b. Sikat gigi 3x sehari pakai pasta gigi. c. Mengganti pakaian dalam setiap selesai mandi F. Data Psikologi, Spiritual dan Ekonomi 

Ibu merasa cemas dengan keadaannya



Suami adalah pengambilan keputusan dalam keluarga



Ibu dan keluarga berserah diri kepada Allah dan berharap penyakitnya dapat sembuh



Ibu berlaku umum daam proses perawatan di rumah sakit.

G. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum ibu baik 2. Kesadaran composmentis 3. TTV: TD :120/90 mmHg N :80x/menit S

:36,6 ºC

P :24x/menit

4. Kepala : rambut bersih, tidak ada ketombe dan tidak mudah rontok 5. Wajah : tidak oedema, ekspresi wajah meringis, bila bergerak, nampak cemas 6. Mata : konjungtiva pucat, sclera putih 7. Hidung : tidak ada polip, secret dan peradangan 8. Gigi dan mulut : mulut bersih, tidak ada caries, bibir hitam dan gusi merah muda 9. Telinga : tidak ada serumen 10. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, vena jugularis dan kelenjar limfe 11. Dada/ payudara : payudara simetris kiri dan kanan, puting susu berbentuk tidak ada massa atau benjolan dan tidak ada nyeri tekan 12. Abdomen : tidak ada beks jahitan, luka operasi 13. Genetalia : tampak pengeluaran cairan darah 14. Ekstremitas : tidak ada oedema, refleks patella kiri dan kanan (+) 15. Hasil pemeriksaan laboratorium : Hb : 11,2gr%, Gol : O

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL 1. Diagnosa : Dismenorhea DS : 

Ibu nyeri perut, setiap kali haid



Ibu nyeri perut bagian bawah



Ibu mual selama haid



Ibu sakit kepala bila haid

DO : Ibu tampak cemas dan wajah ibu tampak pucat

TTV : TD :120/90 mmHg N :80x/menit S

:36,6 ºC

P :24x/menit Analisa dan Interpretasi data : Dismenorhea atau nyeri haid merupakan suatu gejala yang sering menyebabkan wanita-wanita muda untuk konsultasi dan melakukan pengobatan karena gangguan ini sifatnya subjektif, berat dan intensitasnya sulit di nilai oleh karena itu dismenorhea di rasakan selama haid dan sering kali di sertai rasa mual (ilmu kandungan hal 229). 2. Diagnosa/masalah : Kecemasan DS : Ibu merasakan cemas dengan keadaannya DO : Ibu nampak gelisah Analisa dan Interpretasi data : Kurangnya pengetahuan tentang keadaan penyakit yang di derita ibu yang menyebabkan ekspresi wajah ibu nampak cemas (ilmu kandungan hal 51).

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL Potensial terjadi dismenorhea primer termasuk kelainan-kelainan genitalia DS : Ibu nyeri perut tiap kali haid DO : wajah ibu tampak cemeas Analisa dan Interpretasi data :

Dismenorhea primer adalah haid yang di jumpai tanpa kelainan pada alat genetalia dan terjadi beberapa waktu setelah menarche biasanya setelah 12 bulan atau lebih. Oleh karena itu siklus haid pada bulan pertama setelah menarche umumnya berjenis aunolator yang tidak di sertai dengan rasa nyeri (ilmu kandungan). LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA /KOLABORASI Kolaborasi dengan dokter lakukan rawat inap, pemberian infus RL: perbandingan 2 : 1 /20 tetes, infus metrodinazol 500mg, drips cerneosit 1 amp/12 jam, asetaminofen. LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN Tujuan : 

Kecemasan ibu teratasi



Keadaan umum ibu baik



Tidak terjadi kelainan-kelainan congenital

Kriteria : 

Ibu nampak cemas dan sudah tidak cemas



Tanda – tanda vital dalam batas normal TD : Sistolik : 90 – 130 mmHg Diastolik : 70 – 90 mmHg N : 60-90 x/menit S : 36,5-37,5 ˚c P : 16-24 x/menit



Kelainan kongenital tidak terjadi

Rencana asuhan : 1. Observasi tanda-tanda vital Rasional : Dengan mengetahui tanda-tanda vital dapat di ketahui keadaan umum ibu 2. Beri HE tentang gizi seimbang Rasional : Dengan mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi seimbang dapat bermanfaat untuk memperlancar metabolisme tubuh 3. Beri HE tentang personal hygiene Rasional : Memberikan kenyamanan dan mempercepat proses peredaran darah dan mempercepat proses penyembuhan 4. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Rasional : Istirahat yang cukup dapat mempercepat pemulihan dan lakukan fisik dan mental dan memperbaiki sel-sel yang rusak agar mempercepat proses penyembuhan. 5. Kolaborasi dengan dokter pemberian infus metrodinazol, cernefit dan asetaminoreh Rasional : Metrodinazol untuk mengeobati berbagai macam infeksi yang di sebabkan oleh mikroorganisme protozoa dan bakteri anaerob, cernevit untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, asetaminoreh untuk meringankan nyeri dan mengurangi demam.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI Tanggal 05 september 2016 jam 12.35 wita 1. Mengobservasi tanda-tanda vital TD : 120/90 mmHg (normal 100-120/70-90 mmHg) N : 80 x/menit

(normal 60-80 x/menit)

S : 36,6˚c

(normal 36,5˚c- 37,5˚c)

P : 24 x/menit

(normal 16-24 x/menit)

Hasil : Dalam batas normal 2. Menganjurkan memberi HE tentang gizi seimbang seperti nasi, lauk pauk, sayur-sayuran dan buah- buahan Hasil : Ibu mengerti dan mau melaksanakannya 3. Menganjurkan memberi HE tentang personal hygiene seperti mandi 2 x sehari, sikat gigi 3 x sehari dan mengganti pakaian dalam tiap kali mandi Hasil : Ibu mengerti dengan apa yang di anjurkan 4. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup seperti tidur siang/malam Hasil : ibu mengerti dengan apa yang di anjurkan 5. Melakukan kolaborasi dengan dokter pemberian infus metrodinazol 500mg, drips cernefit 1 amp/12dan asetaminoren Hasil : ibu sudah di berikan infus metrodinazol 500mg, drips cernevit 1 amp/12 jam dan asetaminoren.

LANGKAH VII. EVALUASI Tanggal 05 september 2016 jam 12.40 wita 1. Rasa nyeri bisa teratasi 2. Tanda-tanda vital dalam batas normal TD : 120/90 mmHg N : 80 x/menit S : 36,6˚c P : 24 x/menit 3. Ibu mengkonsumsi sayuran, buah-buahan, dan minum susu. 4. Ibu mandi 2x sehari, sikat gigi 3x sehari dan mengganti pakaian dalam tiap kali mandi 5. Ibu di beri infus metrodinazol 500mg, drips cernevit 1 amp/12 jam, dan asaminoren

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI PADA NY “M” DENGAN DISMENORHEA DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANGKEP TANGGAL 02 SEPTEMBER 2016

NO REGISTER

: 18 10 57

TANGGAL LAHIR

: 02 SEPTEMBER 2016

PUKUL : 12.10 WITA

TANGGAL PENGKAJIAN

: 02 SEPTEMBER 2016

PUKUL : 12.30 WITA

NAMA PENGKAJI

: WILDA ANRAYANI

IDENTIFIKASI DATA DASAR Identitas Istri/ Suami Nama

: Ny”M”

/ Tn” H”

Umur

: 30 tahun

Nikah/ lamanya

: 1x ± 14 tahun

Suku

: Bugis

/ Bugis makassar

Agama

:Islam

/ Islam

Pendidikan

: SMA

/ SMA

Pekerjaan

:IRT

/ Wiraswasta

Alamat

:Jl. Kampung baru. Tarawang

/ 34 tahun

DATA SUBJEKTIF (S) 1. Ibu merasa nyeri perut bagian bawah 2. Ibu merasa nyeri tiap kali haid 3. Ibu merasa cemas/ khawatir dengan keadaan penyakitnya 4. Ibu mengalami mual selama haid 5. Ibu mengalami sakit kepala jika haid DATA OBJEKTIF (O) 1. Wajah ibu tampak cemas dan gelisah 2. Wajah ibu tampak pucat 3. TTV : TD : 120/90 mmHg N : 80 x/menit S : 36,6˚c P : 24 x/menit 4. Nyeri perut pada saat haid ASSESSMENT (A) Diagnosa

: Dismenorhea

Masalah Aktual : Kecemasan ibu Masalah Potensial

: Terjadinya dismenorhea termasuk kelainan congenital

PLANNING (P) Tanggal 05 september 2016 jam 12.35 wita 1. Mengobservasi tanda-tanda vital TD : 120/90 mmHg (normal 100-120/70-90 mmHg) N : 80 x/menit

(normal 60-80 x/menit)

S : 36,6˚c

(normal 36,5˚c- 37,5˚c)

P : 24 x/menit

(normal 16-24 x/menit)

Hasil : Dalam batas normal 2. Menganjurkan memberi HE tentang gizi seimbang seperti nasi, lauk pauk, sayur-sayuran dan buah- buahan Hasil : Ibu mengerti dan mau melaksanakannya 3. Menganjurkan memberi HE tentang personal hygiene seperti mandi 2 x sehari, sikat gigi 3 x sehari dan mengganti pakaian dalam tiap kali mandi Hasil : Ibu mengerti dengan apa yang di anjurkan 4. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup seperti tidur siang/malam Hasil : ibu mengerti dengan apa yang di anjurkan 5. Melakukan kolaborasi dengan dokter pemberian infus metrodinazol 500mg, drips cernefit 1 amp/12dan asetaminoren Hasil : ibu sudah di berikan infus metrodinazol 500mg, drips cernevit 1 amp/12 jam dan asetaminoren.