Asesmen Awal Anak.docx

No.RekamMedik:

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN ANAK

Nama :.............................. L

P

Tanggal Lahir :........................

DPJP :..........................................

Tanggal pengkajian :............................

Ruang/Klas:........................

Jam pengkajian :.......................... RIWAYAT KEPERAWATAN A. Keluhan utama /Alasan Masuk RS: .................................................................................................. B. Riwayat Kesehatan / Pengobatan/ Perawatan sebelumnya :  Pernah dirawat □Ya □Tidak , Dimana .................................. Diagnose……………………….... Waktu / Lamanya : …………………… Riwayat Penyakit Keluarga DM Jantung Hipertensi Asma Hepatitis TBC  Lain-lain………….......................................................................................................................... C. Riwayat Alergi : Alergi Obat , sebutkan ......................................................Reaksi.................................................. Alergi Makanan …………..............................................Reaksi...................................................  Alergi Lain,sebutkan......................................................... Reaksi ..........…………....... ................ Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)  Tidak diketahui Data Imunisasi :  BCG Polio… DPT…… Campak/MMR Hepatitis  …………… PENGKAJIAN RUMUSAN MASALAH

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL Toleransi / Koping Terhadap Stres  Tidak ada masalah Takut/menangis setiap melihat perawat/petugas RS  Takut dengan lingkungan baru(Hospitalisasi) Persepsi / Kognisi  Tidak ada masalahAphasia Kesulitan berbicara  ....................... Persepsi diri  Tidak ada masalahPerasaan negatif mengenai bagian tubuh (malu)  Cacat .......... ASPEK SOSIAL Peran / Hubungan  Tidak ada masalahMengekspresikan perasaan ketidakmampuandalam pemenuhan kebutuhan fisik dan emosional anak selama hospitalisasi Menunjukkan perasaan bersalah, kemarahan, ketakutan, kecemasan, tentang efekdari penyakit yang diderita anaknya E. NUTRISI DAN CAIRAN / SKRINING GIZI (Skrining gizi berdasarkan strong kid) Tidak ada keluhanKelainan anatomis saluran pencernaan: Labiopallatoschizis………. Kesulitanmenelan……………..

KEBUTUHAN CAIRAN Tidak ada masalahHaus Kelemahan Penurunan turgor kulit Membran mukosa, mulut/kulit kering UUB cekung  Mata cekung Akral dingin Jumlah urin menurun............ml  ……………………Oedema F. STATUS FUNGSIONAL AKTIVITAS / ISTIRAHAT Tidur / Istirahat  Tidak ada keluhan  Jumlah tidur....... jam sering terbangun karena:……………. Aktivitas / Latihan dan Perawatan diri Tidak ada keluhan / mandiri  Perlu bantuan , sebutkan .........................  Ketergantungan total ROM pasifalat bantu............... Fraktur, Lokasi ................. Keterbatan melakukan ketrampilan motorik halus dan kasar Tidak ada koordinasi gerak: autisme, hiperaktif Perubahan gaya berjalan: pelan, sulit, kaki diseret. Kekuatan otot:

Ansietas / Cemas Hambatan Komunikasi verbal Gangguan citra tubuh Konflik peran menjadi orang tua

 Gangguan menelan  Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  Nausea Kekurangan volume cairan Risikokekurangan volume cairan Kelebihan volume Cairan

□ Gangguan pola tidur □ Hambatan mobilitas fisik  Defisit perawatan diri : mandi, ber Pakaian, makanminum, eliminasi

 Kerusakan neurovaskular Muskoloskeletal Terpasang alat invasif:...… G. RESIKO CIDERA/ JATUH Resiko jatuh : Ya Tidak Jika Ya , gelang resiko jatuh (dipasien) dan segitiga warna kuning terpasang (ditempat tidur/ braker/ kursi roda) Lihat pada Pengkajian resiko jatuh menggunakan skala humpty (anak)

 Risiko Cedera

H. PENAPISAN / SKRINING NYERI : 0 1 2

3 4

5 6 7 8 9 10

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

 Nyeri Ringan

sedang

Skala nyeri :( lihat skrining skala nyeri van dan flace scale ) Karasteristik :.......................................................................................... Lokasi :......................................................................................... Frekuensi :.......................................................................................... Kualitas : nyeri  tumpul  tajam  menusuk lainnya  Kram  terbakar  nyeri tembak  tertekan  lainnya Faktor pemberat :  cahaya  gelap  gerakan  berbaring  lainnya Faktor peringan :  makan  sunyi  dingin  panas  lainnya Efek nyeri :  mual / muntah  tidur  nafsu makan  aktivitas  emosi  hubungan dengan orang lain Nyeri hilang bila :  Minum obat Istirahat Mendengarkan musik Berubah posisi/ tidur  Lain – lain, sebutkan ............................................  Risiko Infeksi  Hipertermia

I. PEMERIKSAAN FISIK 1. TANDA VITAL Suhu : ............ C Nadi : ............. x/ mnt BB sebelumsakit........... RR : ............ x/mnt TD : ............. mmHg BB saat ini..................... Kesadaran :............................ GCS: E.........V............... M.............................  Tidak ada masalah Suhu > 37,5 Merasa pusing, haus  Frekuensi nadi dan nafas meningkat Kulit merah ....................................  Tidak ada masalah  suhu < 36,5  Sianosis pengisian kapiler lambat >3 detik Menggigil Akral dingin 2. ELIMINASI DAN PELEPASAN Eliminasi BAK: Tidak ada keluhan Inkontinensia  Frekuensi berkemih ....x/hari  Nyeri saat berkemih Jumlah Urine………… cc WarnaUrine:……............. Distensi blader Perasaan penuh pada kandung kemih ........................... Eliminasi BAB: Tidak ada keluhan frekuensi ...................konsistensi........................ peristaltik ................ Tidak mampu mengeluarkan feses Distensi abdomen Teraba massa pada abdomen dan rektum 3. Sistem Kardio-Respiratori:  Tidak ada keluhan EKG : .............................................  Nyeri dada skala ……………………  Irama reguler Disritmia Distensi vena jugularisAkral dingin  Pengisian Kapiler > 3 dtk Sianosis Dispnea Gelisah  Kelelahan dan kelemahan Nadi dan TD meningkat saat aktifitas  ...............  Bunyi nafas tambahan: Stridor, Whezing, Ronchi  Sputum produktif

 Hipotermia

Perubahan eliminasi urine  Diare  Konstipasi

Penurunancurah jantung  Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas Ketidakefektifan polanafas  Ketidakefektifan Perfusi jaringan : Serebral.

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

 Batuk tidak efektif Dispnoe berubah ritme dan frekuensi pernafasan cepat dangkal  Gelisah rewel  Sianosis .............................................................................. 4. Serebral : Tidak ada keluhanUkuran pupil .......... Refleks cahaya ka/ki.......  Pusing Muntah proyektil Perubahan status mental: gelisah cemasapatis papil edema 5. Gastrointestinal:  Tidak ada keluhanDistensi abdomen Cairan lambung................ Melaporkan rasa mual Sakit pada perut Tak bising usus

 Ketidakefektifan Perfusi jaringan : Gastrointestinal Risiko Kerusakan integritas kulit  Kerusakan integritas jaringan

6. Kulit & Kelamin Tidak ada masalah  Hipertermi  Penggunaan restrein  Perubahan status nutrisi : Obisitas , kurus  Imobilitas fisik  Kelembapan kulit  Kerusakankulit.................................

Lokasi luka / lesi ( tandai digambar )

 Gangguan tumbuh kembang Risiko gangguan pertumbuhan

7. PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN  Tidak ada masalah. Gangguan pertumbuhan fisik  Terlambat atau sulit dalamketrampilan : motorik, sosial, ekspresi  Kurangnya stimulasilingkungan  Tidak ada masalah. Usia maternal < 15 th/ > 35 th  Kehamilan tidak terencana /tidak diinginkan  Kemiskinan Perilaku kekerasan  Kurang /terlambat dalam perawatan prenatal  Kerusakan otak, kejang  Obat-obat teratogenik/ kemoterapi  Nutrisi tidak adekuat  Prematuritas  Penyakit kronis J. KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN A. Bicara Normal Pelo/pelatGagapTidakbisabicara/bisuBelumbisabicara Kapanseranganawalgangguanbicara……………… B. Bahasasehari-hari C. Indonesia ( aktif/pasif * ) Daerah ……….. Asing(aktif/pasif * ) C. PerlupenterjemahYa, bahasa………………………………………………. Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

Tidak BahasaisyaratYaTidak D.Tingkatpendidikan Tidaksekolah TK  SD SMP SMU AkademiSarjanaPaskasarjana E.Carabelajar yang disukai MenulisMendengarMembaca DiskusiDemonstrasi Audio-Visual/gambar F.Hambatanbelajar BahasaMasalahpendengaranMasalahpenglihatan CemasKesulitanbicaraHilangmemori TidakadapartisipasidarilingkungansekitarMotivasiburuk SecarafisiologitidakmampubelajarEmosiTidakditemukanhambatanbelajar Tidakbersediamenerimainformasi/pengajaran G.Kebutuhanpembelajaran Penyakit yang diderita TindakanpemeriksaanlanjutPerubahanaktivitassehari-hari Perencanaan diet dan menu Pengertianpenyakit yang diderita Tindakan / pengobatandanperawatan yang diberikan

K. PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING ( dilengkapi dalam 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat ) KOMPONEN YA TIDAK KETERANGAN Perlu pelayanan home care Perlu pelayanan Tumbang Penggunaan alat bantu Telah dilakukan pemesanan alat Dirujuk ke komunitas tertentu Dirujuk ke tim terapis Dirujuk ke ahli gizi Lain – lain :............................... MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNCUL : (Cantumkan minimal tiga prioritas masalah keperawatan ) NO 1 2 3 4

MASALAH KEPERAWATAN

TGL/JAM

PERAWAT

Tomohon,..................................... Perawat yang mengkaji

(.............................................) Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas