Catatan Pemberian Obat Rs Ok.docx

No. RM : ............................................. Nama : ........................................L/P Tanggal Lahir : ............................................. (Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

CATATAN PEMBERIAN OBAT-OBATAN Ruangan :

Alergi Obat :  Ya, Sebutkan ……………………………………….  Tidak  Tidak Tahu

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

INGAT 5 BENAR : 1 = benar pasien, 2 = benar obat 3=benar dosis, 4= benar rute pemberian, 5 = benar waktu

INSTRUKSI OBAT No.

Nama Dokter Pemberi Instruksi

Nama Obat dan bentuk sediaan

Aturan Pakai & rute pemberian

Obat Injeksi :

Obat Oral :

1x

: 08 – 09

2x

: 08 – 09

20 - 21

3x

: 08 – 09

16 - 17

24-01

4x

: 06 – 07

12 - 13

18-17

24-01

1x

: 06 - 08

atau 1x

2x

: 06 - 08

16-18

3x

: 06 - 08

11-13

4x

: 06 - 08

14 -15

(siang) : 11 – 13 atau1x (Malam) : 20 - 22

17-18 18-19

21-22 22-23

PEMBERIAN OBAT OLEH PERAWAT SETIAP HARI Tgl Mulai & Paraf Dokter

Tgl Stop & Paraf Dokter

O = Setelah obat diberikan T = Bila obat tidak diberikan

Jam

Tanda Paraf Prwt Paraf P/Klg

Jam Tanda Paraf Prwt Paraf P/Klg Jam Tanda Paraf Prwt Paraf P/Klg

Jam Tanda Paraf Prwt Paraf P/Klg Jam Tanda Paraf Prwt Paraf P/Klg

051/Form/RM/helsa/XII/Rev.00

Jadwal Pemberian Obat :

K

= Kondisi pasien menyebabkan ditundanya pemberian obat OH = Obat Habis

A = Reaksi Alergi ESO = Reaksi Efek samping setelah pemberian obat

Keterangan

INSTRUKSI OBAT No.

Nama Dokter Pemberi Instruksi

Nama Obat dan bentuk sediaan

Aturan Pakai & rute pemberian

PEMBERIAN OBAT OLEH PERAWAT SETIAP HARI Tgl Mulai & Paraf Dokter

Tgl Stop & Paraf Dokter

O = Setelah obat diberikan T = Bila obat tidak diberikan

K

= Kondisi pasien menyebabkan ditundanya pemberian obat OH = Obat Habis

A

= Reaksi Alergi

Keterangan

ESO = Reaksi Efek samping setelah pemberian obat

Jam

Tanda Paraf Prwt Paraf Psn/Klg

Jam Tanda Paraf Prwt Paraf Psn/Klg Jam Tanda Paraf Prwt Paraf Psn/Klg

Jam Tanda Paraf Prwt

Paraf Psn/Klg

Jam

Tanda Paraf Prwt Paraf Psn/Klg

Jam

Tanda Paraf Prwt Paraf Psn/Klg

Kepala Ruang,

051/Form/RM/helsa/XII/Rev.00

(

)