Laporan Mutu Januari 2019.docx

LAPORAN BULANAN TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN BULAN JANUARI

Jl. Ir. H. Juanda, No. 123 Cikampek – Karawang Telp. (0264) 8386 222 / 8385 999 Fax. (0264) 8388 936

1. 1. PENDAHULUAN Mutu adalah tingkat kesempurnaan penampilan dari sesuatu yang diamati atau derajat kepatuhan terhadap standar yang ditentukan terlebih dahulu. Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional sebuah rumah sakit. Langkah awal dalam melakukan proses manajemen mutu adalah penetapan indikator mutu, yaitu parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses maupun hasil akhir dari suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu dari pelayanan dan proses manajerial tersebut. Dan Indikator mutu kemudian dimonitoring secara berkala dan menjadi parameter dalam mengukur dan menilai mutu suatu pelayanan yang diberikan. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat pelayanan lebih aman. Dan jantung dari keselamatan pasien adalah laporan insiden, oleh karena itu rumah sakit Helsa Cikampek menggalakkan pelaporan insiden dengan cara “no blame culture”. Dari pelaporan insiden ini dilakukan analisa, evaluasi dan perbaikan sehingga insiden serupa tidak terjadi lagi.

2. TUJUAN Untuk memberikan gambaran hasil monitoring indikator mutu di rumah sakit Helsa Cikampek

3. RUANG LINGKUP Laporan indikator mutu dilakukan terhadap dua puluh lima (25) aspek pelayanan

4. SISTEMATIKA LAPORAN Untuk setiap indikator mutu, menampilkan hasil pencapaian indikator mutu dalam bentuk grafik dan analisanya

HASIL MONITORING INDIKATOR MUTU  Indikator Wajib: A.1. Kepatuhan Identifikasi Pasien A.1 KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RS HELSA 100%

100% 81.78%

80% 60% 40% 20% 0%

Januari 2019

Capaian

81.78%

Standar

100%

Berdasarkan tabel diatas diketahui bahwa pada bulan Januari 2019

pencapaian kepatuhan

identifikasi pasien di RS helsa 81.78%, masih belum memenuhi target 100%. Hal ini masih banyak disebabkan karena ada beberapa dokter dan perawat yang belum paham dan disiplin pada identifikasi pasien di beberapa kesempatan. Beberapa upaya yang akan dilakukan adalah : a. Pendekatan dan edukasi ke dokter dan perawat secara personal. b. Masih belum membudaya atau terbiasanya identifikasi pasien, sehingga perlu saling mengingatkan di dalam unit tersebut. Sehingga menjadi suatu kebiasaan.

A.1.a Kepatuhan Identifikasi Pasien IGD A.1.a KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT RS HELSA 100%

100%

80% 60%

56%

40% 20% 0%

Januari 2019

Capaian

56%

Standar

100%

A.1.b Kepatuhan Identifikasi Pasien OK

A.1.b KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN DI KAMAR OPERASI RS HELSA 100%

100% 84%

80% 60% 40% 20% 0%

Januari 2019

Capaian

84%

Standar

100%

A.1.c Kepatuhan Identifikasi Pasien Perina/NICU A.1.c KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN DI PERINATOLOGI/ NICU RS HELSA 100%

100%

80% 60%

60%

40% 20% 0%

Januari 2019

Capaian

60%

Standar

100%

A.1.d Kepatuhan Identifikasi Pasien Ranap Anak A.1.d KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RAWAT INAP ANAK RS HELSA 100% 80% 60%

100% 70%

40% 20% 0%

Januari 2019

Capaian

70%

Standar

100%

A.1.e Kepatuhan Identifikasi Pasien Ranap Dewasa

A.1.e KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RAWAT INAP DEWASA RS HELSA 100% 80%

100% 84%

60% 40% 20% 0%

Januari 2019

Capaian

84%

Standar

100%

A.1.f Kepatuhan Identifikasi Pasien Poliklinik A.1.f KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN DI POLIKLINIK RS HELSA 100%

80% 60%

100% 70%

40% 20% 0%

Januari 2019

Capaian

70%

Standar

100%

A.1.g Kepatuhan Identifikasi Pasien Hemodialisa A.1.g KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN DI HEMODIALISA RS HELSA 100%

100%

80% 60% 40% 20% 0%

Januari 2019

Capaian

100%

Standar

100%

A.1.h Kepatuhan Identifikasi Pasien Kamar Bersalin

A.1.h KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN DI KAMAR BERSALIN RS HELSA 100%

100%

80%

73%

60% 40% 20% 0%

Januari 2019

Capaian

73%

Standar

100%

A.1.i Kepatuhan Identifikasi Pasien Laboratorium A.1.i KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN DI INSTALASI LABORATORIUM RS HELSA 100%

80%

100% 97%

60% 40% 20% 0%

Januari 2019

Capaian

97%

Standar

100%

A.1.j Kepatuhan Identifikasi Pasien Gizi A.1.j KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN DI UNIT GIZI RS HELSA 100% 80%

100% 89%

60% 40% 20% 0%

Januari 2019

Capaian

89%

Standar

100%

A.1.k Kepatuhan Identifikasi Pasien Fisiotherapy

A.1.k KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN DI UNIT FISIOTHERAPY RS HELSA 100% 80%

100% 98%

60% 40% 20% 0%

Januari 2019

Capaian

98%

Standar

100%

A.1.l Kepatuhan Identifikasi Pasien Radiologi A.1.l KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN DI UNIT RADIOLOGI RS HELSA 100% 80% 60%

100% 95%

40% 20% 0%

Januari 2019

Capaian

95%

Standar

100%

A.1.m Kepatuhan Identifikasi Pasien Farmasi A.1.m KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN DI INSTALASI FARMASI RS HELSA 100%

80%

100% 87%

60% 40%

20% 0%

Januari 2019

Capaian

87%

Standar

100%

A.2. Waktu Tanggap Pelayanan Gawat darurat ≤ 5 menit

A.2 WAKTU TANGGAP PELAYANAN GAWAT DARURAT ≤ 5 MENIT DI RS HELSA 100%

100% 98%

80% 60% 40% 20%

0%

Januari 2019

Capaian

98%

Standar

100%

A.3. Waktu Tunggu Rawat Jalan A.3 WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN ≤ 60 MENIT DI RS HELSA 100%

100% 81%

80% 60% 40% 20% 0%

Januari 2019

Capaian

81%

Standar

100%

A.4. Penundaan Operasi Elektif A.4 PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF DI RS HELSA 100% 80% 60% 40% 20% 0%

6% 0% Januari 2019

Capaian

6%

Standar

0%

A.5. Ketepatan Jam, Visite Dokter Spesialis

A.5 KETEPATAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS RS HELSA 100% 80% 60% 40% 20% 0%

100% 96.33%

Januari 2019

Capaian

96.33%

Standar

100%

A.5.a Ketepatan Jam, Visite Dokter Spesialis Perina/NICU A.5.a KETEPATAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS DI RUANG PERINA/NICU RS HELSA 100% 80%

100% 95%

60% 40% 20% 0%

Januari 2019

Capaian

95%

Standar

100%

A.5.b Ketepatan Jam, Visite Dokter Spesialis Ranap Anak A.5.b KETEPATAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS DI RAWAT INAP ANAK RS HELSA 100%

100%

80% 60% 40% 20% 0%

Januari 2019

Capaian

98%

Standar

100%

A.5.c Ketepatan Jam, Visite Dokter Spesialis Ranap Dewasa

A.5.c KETEPATAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS DI RAWAT INAP DEWASA RS HELSA 100% 80%

100% 96%

60% 40% 20% 0%

Januari 2019

Capaian

96%

Standar

100%

A.6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium < 30 menit A.6 WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM < 30 MENIT DI RS HELSA 100%

100%

80% 60% 40% 20% 0%

Januari 2019

Capaian

100%

Standar

100%

A.7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) A.7 KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL (FORNAS) DI RS HELSA 100% 80%

100% 99%

60% 40% 20% 0%

Januari 2019

Capaian

99%

Standar

100%

A.8. Kepatuhan Cuci Tangan

A.8 KEPATUHAN CUCI TANGAN RS HELSA 100%

100%

80% 60% 46%

40% 20% 0%

Januari 2109

Capaian

46%

Standar

100%

A.8.a Kepatuhan Cuci Tangan IGD A.8.a KEPATUHAN CUCI TANGAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT RS HELSA 100%

100%

80% 60% 40% 20% 0%

27% Januari 2109

Capaian

27%

Standar

100%

A.8.b Kepatuhan Cuci Tangan OK A.8.b KEPATUHAN CUCI TANGAN DI KAMAR OPERASI RS HELSA 100%

100%

80% 60% 40% 20% 0%

Januari 2109

Capaian

100%

Standar

100%

A.8.c Kepatuhan Cuci Tangan Perina/NICU

A.8.c KEPATUHAN CUCI TANGAN DI PERINATOLOGI/ NICU RS HELSA 100%

100%

80% 60% 40%

40%

20% 0%

Januari 2109

Capaian

40%

Standar

100%

A.8.d Kepatuhan Cuci Tangan Ranap Anak A.8.d KEPATUHAN CUCI TANGAN DI RAWAT INAP ANAK RS HELSA 100%

100%

80% 60% 40% 20% 0%

21% Januari 2019

Capaian

21%

Standar

100%

A.8.e Kepatuhan Cuci Tangan Ranap Dewasa A.8.e KEPATUHAN CUCI TANGAN DI RAWAT INAP DEWASA RS HELSA 100%

100%

80% 60% 40% 20% 0%

31% Januari 2019

Capaian

31%

Standar

100%

A.8.f Kepatuhan Cuci Tangan Hemodialisa

A.8.f KEPATUHAN CUCI TANGAN DI HEMODIALISA RS HELSA 100%

100%

80% 60% 40%

51%

20% 0%

Januari 2019

Capaian

51%

Standar

100%

A.8.g Kepatuhan Cuci Tangan Kamar Bersalin A.8.G KEPATUHAN CUCI TANGAN DI KAMAR BERSALIN RS HELSA 100%

100%

80% 60% 40%

40%

20% 0%

Januari 2109

Capaian

40%

Standar

100%

A.8.h Kepatuhan Cuci Tangan Laboratorium A.8.h KEPATUHAN CUCI TANGAN DI INSTALASI LABORATORIUM RS HELSA 100%

100%

80% 60%

66%

40% 20% 0%

Januari 2109

Capaian

66%

Standar

100%

A.8.i Kepatuhan Cuci Tangan Gizi

A.8.i KEPATUHAN CUCI TANGAN DI UNIT GIZI RS HELSA 100%

100%

80% 60%

40% 20% 0%

17% Januari 2019

Capaian

17%

Standar

100%

A.8.j Kepatuhan Cuci Tangan Fisiotherapy A.8.j KEPATUHAN CUCI TANGAN DI UNIT FISIOTHERAPY RS HELSA 100%

100%

80%

75%

60% 40% 20% 0%

Januari 2109

Capaian

75%

Standar

100%

A.9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh A.9 KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH RS HELSA 100% 80% 60%

100% 69%

40% 20% 0%

Januari 2109

Capaian

69%

Standar

100%

A.9.a Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh IGD

A.9.a KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH DI RUANG IGD RS HELSA 100% 80% 60% 40% 20% 0%

100%

40% April 2019

Capaian

40%

Standar

100%

A.9.b Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Perina/NICU A.9.b KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH DI RUANG PERINA/NICU RS HELSA 100%

100%

80% 60% 40% 20% 0%

Januari 2109

Capaian

100%

Standar

100%

A.9.c Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Ranap Anak A.9.c KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH DI RANAP ANAK RS HELSA 100%

100%

80% 60% 40%

34%

20%

0%

Januari 2109

Capaian

34%

Standar

100%

A.9.d Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Ranap Dewasa

A.9.d KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH DI RANAP DEWASA RS HELSA 100% 80% 60% 40% 20% 0%

100% 73%

Januari 2109

Capaian

73%

Standar

100%

A.9.e Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Hemodialisa A.9.e KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH DI RUANG HEMODIALISA RS HELSA 100%

100%

80% 60% 40% 20% 0%

Januari 2109

Capaian

100%

Standar

100%

A.10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway A.11. Kepuasan Pasien dan Keluarga A.11 KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA DI RS HELSA 100%

100%

80% 60%

62%

40% 20% 0%

Januari 2109

Capaian

62%

Standar

100%

A.12. Kecepatan Respon terhadap Komplain

A.12. KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN DI RS HELSA 100% 80%

75% 67%

60% 40% 20% 0%

Januari 2109

Capaian

67%

Standar

75%

Indikator mutu klinis RS helsa : B.1 Kerusakan sampel darah B.1 KERUSAKAN SAMPEL DARAH DI RUANG LABORATORIUM RS HELSA 100% 80% 60%

40% 20% 0%

0% Januari 2019

Capaian

0%

Standar

0%

B.2 Pemeriksaan ulang radiologi B.2 PEMERIKSAAN ULANG RADIOLOGI RS HELSA 100% 80% 60% 40% 20% 0%

10%

4% Januari 2019

Capaian

4%

Standar

10%

B.3 ketepatan waktu pemberian waktu pemberian makan pada pasien

B.3 KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKAN PADA PASIEN RS HELSA 100%

100%

80% 60% 40% 20% 0%

Januari 2019

Capaian

100%

Standar

100%

B.4 Kesalahan Lokasi Operasi B.4 KESALAHAN LOKASI OPERASI DI KAMAR OPERASI RS HELSA 100%

80% 60% 40% 20% 0%

0% Januari 2019

Capaian

0%

Standar

0%

B.5 Angka Kelengkapan Laporan Operasi B.5 ANGKA KELENGKAPAN LAPORAN OPERASI DI RUANG OK RS HELSA 100%

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Januari 2019

Capaian

100%

Standar

100%

B.6 Angka Kelengkapan laporan anestesi

B.6 ANGKA KELENGKAPAN LAPORAN ANESTESI DI RS HELSA 100%

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Januari 2019

Capaian

100%

Standar

100%

B.7 Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi B.7 ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN SURGICAL CHECKLIST DI KAMAR OPERASI RS HELSA 100%

100%

80% 60% 40% 20% 0%

4% Januari 2019

Capaian

4%

Standar

100%

B.8 Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit B.8 KETERLAMBATAN WAKTU MULAI OPERASI > 30 MENIT DI KAMAR OPERASI RS HELSA 100% 80% 60% 40% 20% 0%

30%

9% Januari 2019

Capaian

9%

Standar

30%

B.9 Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai

B.9. INSIDEN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI RS HELSA 100%

100%

80% 60% 40%

33%

20% 0%

Januari 2019

Capaian

33%

Standar

100%

B.9.a Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai IGD B.9.a INSIDEN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI DI INSTALASI GAWAT DARURAT RS HELSA 100%

100%

80% 60% 40%

35%

20% 0%

Januari 2019

Capaian

35%

Standar

100%

B.9.b Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai OK B.9.b INSIDEN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI DI KAMAR OPERASI RS HELSA 100%

100%

80% 60%

40% 20% 0%

4% Januari 2019

Capaian

4%

Standar

100%

B.9.c Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai Perina/NICU

B.9.c INSIDEN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI DI PERINA/NICU RS HELSA 100%

100%

80% 60% 40% 20% 0%

0% Januari 2019

Capaian

0%

Standar

100%

B.9.d Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai Ranap Anak B.9.d INSIDEN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI DI RAWAT INAP ANAK RS HELSA 100%

100%

80%

60% 40% 20% 0%

Januari 2019

Capaian

100%

Standar

100%

B.9.e Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai Ranap Dewasa B.9.e INSIDEN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI DI RAWAT INAP DEWASA RS HELSA 100%

100%

80% 60%

66%

40% 20% 0%

Januari 2019

Capaian

66%

Standar

100%

B.9.f Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai Hemodialisa

B.9.f INSIDEN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI DI HEMODIALISA RS HELSA 100% 80%

100% 97%

60% 40% 20% 0%

Januari 2019

Capaian

97%

Standar

100%

B.9.g Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai Kamar Bersalin B.9.g INSIDEN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI DI KAMAR BERSALIN RS HELSA 100%

100%

80% 60% 40% 20% 0%

11% Januari 2019

Capaian

11%

Standar

100%

B.9.h Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai Fisiotherapy

B.9.i Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai Pasien Farmasi B.9.i INSIDEN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI DI INSTALASI FARMASI RS HELSA 100% 80%

100% 87%

60% 40% 20%

0%

Januari 2019

Capaian

87%

Standar

100%

B.10 Kejadian pulang atas permintaan sendiri B.10 KEJADIAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI RS HELSA 100%

80% 60% 40% 20% 0%

6% 0% Januari 2019

Capaian

6%

Standar

0%

B.10.a Kejadian pulang atas permintaan sendiri Ranap Anak B.10.a KEJADIAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI DI RANAP ANAK RS HELSA 100% 80% 60% 40% 20% 0%

5.4% 0% Januari 2019

Capaian

5.4%

Standar

0%

B.10.b Kejadian pulang atas permintaan sendiri Ranap Dewasa B.10.b KEJADIAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI DI RANAP DEWASA RS HELSA 100% 80% 60% 40% 20%

0%

7% 0% Januari 2019

Capaian

7%

Standar

0%

B.11 Kesalahan diit pasien

B.11 KESALAHAN DIIT PASIEN RS HELSA 100%

100%

80% 60% 40% 20% 0%

2% Januari 2019

Capaian

2%

Standar

100%

B.12 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan B.12 KETERLAMBATAN WAKTU PENERIMAAN OBAT RACIKAN RS HELSA 100% 80% 60% 40% 20% 0%

20% 2% Januari 2019

Capaian

2%

Standar

20%

B.13 Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan B.13 KETERLAMBATAN WAKTU PENERIMAAN OBAT NON RACIKAN RS HELSA 100% 80% 60% 40% 20%

0%

20% 9% Januari 2019

Capaian

9%

Standar

20%

B.14 Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama rawat inap

B.14 BAYI BARU LAHIR YANG TIDAK MENDAPATKAN ASI EKSKLUSIF SELAMA RAWAT INAP RS HELSA 100% 80% 60% 49%

40% 20%

0%

0% Januari 2019

Capaian

49%

Standar

0%

B.15 Kesalahan tindakan rehabilitasi medis B.15 KESALAHAN TINDAKAN REHABILITASI MEDIS RS HELSA 100% 80% 60% 40% 20% 0%

0% Januari 2019

Capaian

0%

Standar

0%

B.16 Ketidaklengkapan informed consent B.16 KETIDAKLENGKAPAN INFORM CONCENT DI RS HELSA 100% 80% 60% 40%

20% 0%

3% 0% Januari 2019

Capaian

3%

Standar

0%

B.17 Kematian ibu melahirkan karena eklampsi

B.17 KEMATIAN IBU MELAHIRKAN KARENA EKLAMSIA DI RS HELSA 100% 80% 60% 40% 20% 0%

0% Januari 2019

Capaian

0%

Standar

0%

B.18 Kematian ibu melahirkan karena perdarahan B.18 KEMATIAN IBU MELAHIRKAN KARENA PENDARAHAN DI RS HELSA 100% 80% 60% 40% 20% 0%

0% Januari 2019

Capaian

0%

Standar

0%

B.19 Infeksi Daerah Operasi (IDO) PPI B.19 INSIDENT RATE INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO) DI RS HELSA 100%

80% 60% 40% 20%

5%

0%

2% Januari 2019

Capaian

5%

Standar

2%

B.20 Infeksi Luka Infus (ILI/ Phlebitis)

B.20 INSIDENT RATE INFEKSI LUKA INFUS RS HELSA 100% 80% 60% 40% 20% 0%

0.186666667 Januari 2019

Capaian

0.186666667

Standar

5

B.20.a Infeksi Luka Infus (ILI/ Phlebitis) Perina/NICU B.20.a INSIDENT RATE INFEKSI LUKA INFUS DI PERINATOLOGI/ NICU RS HELSA 100% 80% 60% 40% 20% 0%

5

0 Januari 2019

Standar

5

Capaian

0

B.20.b Infeksi Luka Infus (ILI/ Phlebitis) Ranap Anak B.20.b INSIDENT RATE INFEKSI LUKA INFUS DI RAWAT INAP ANAK RS HELSA 100% 80% 60% 40% 20% 0%

5

0.28 Januari 2019

Standar

5

Capaian

0.28

B.20.c Infeksi Luka Infus (ILI/ Phlebitis) Ranap Dewasa

B.20.c INSIDENT RATE INFEKSI LUKA INFUS DI RAWAT INAP DEWASA RS HELSA 100% 80% 60% 40% 20% 0%

5

0.05 Januari 2019

Standar

5

Capaian

0.05

B.21 Infeksi Saluran Kemih (ISK) PPI B. 21 INSIDENT RATE INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) DI RS HELSA 100%

4.7

80% 60% 40% 20%

0%

0 Januari 2019

Standar

4.7

Capaian

0

B.22 Melakukan TULBAKON saat memberi / menerima instruksi verbal & telepon B.22 KEPATUHAN MELAKUKAN TULBAKON SAAT MEMBERI/ MENERIMA INTRUKSI VERBAL/ TELEPON RS HELSA 100%

100%

80% 60%

60%

40% 20% 0%

Januari 2019

Capaian

60%

Standar

100%

B.22.a Melakukan TULBAKON saat memberi / menerima instruksi verbal & telepon Perina/NICU

B.22.a MELAKUKAN TULBAKON SAAT MEMBERI / MENERIMA INSTRUKSI VERBAL & TELEPON PERINA/NICU RS HELSA 100% 80% 60% 40% 20% 0%

100%

42% Januari 2019

Capaian

42%

Standar

100%

B.22.b Melakukan TULBAKON saat memberi / menerima instruksi verbal & telepon Ranap Anak B.22.b KEPATUHAN MELAKUKAN TULBAKON SAAT MEMBERI/ MENERIMA INTRUKSI VERBAL/ TELEPON DI RAWAT INAP ANAK RS HELSA 100%

100%

80%

79%

60% 40% 20% 0%

Januari 2019

Capaian

79%

Standar

100%

B.22.c Melakukan TULBAKON saat memberi / menerima instruksi verbal & telepon Ranap Dewasa B.22.c MELAKUKAN TULBAKON SAAT MEMBERI / MENERIMA INSTRUKSI VERBAL & TELEPON RANAP DEWASA RS HELSA 100% 80% 60% 40% 20% 0%

100%

37% Januari 2019

Capaian

37%

Standar

100%

B.22.d Melakukan TULBAKON saat memberi / menerima instruksi verbal & telepon Kamar Bersalin

B.22.d KEPATUHAN MELAKUKAN TULBAKON SAAT MEMBERI/ MENERIMA INTRUKSI VERBAL/ TELEPON DI KAMAR BERSALIN RS HELSA 100%

100% 83%

80% 60% 40% 20%

0%

Januari 2019

Capaian

83%

Standar

100%

Indikator mutu manajemen C.1. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat C.1 KETERLAMBATAN WAKTU MENANGANI KERUSAKAN ALAT DI RS HELSA 100% 80% 67%

60% 40% 20% 0%

0% Januari 2019

Capaian

67%

Standar

0%

C.2. Keterlambatan respon time genset C.2. KETERLAMBATAN RESPON TIME GENSET DI RS HELSA 100% 80% 60% 40%

20% 0%

33% 0% Januari 2019

Capaian

33%

Standar

0%

C.3. Linen hilang

C.3. LINEN HILANG DI RS HELSA 100% 80% 60% 40% 20% 0%

0% 2% Januari 2019

Capaian

2%

Standar

0%

C.4. Ketidaksesuaian antara surat pesanan dengan fisik barang/ bahan C.4. KETIDAKSESUAIAN ANTARA SURAT PESANAN DENGAN FISIK BARANG/ BAHAN RS HELSA 100% 80%

60% 40% 20% 0%

14% 0% Januari 2019

Capaian

14%

Standar

0%

C.5. Ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD

C.5 KETIDAKTEPATAN BILLING RESEP OBAT PASIEN IGD RS HELSA 100% 80% 60% 40% 20% 0%

5% 2.5% Januari 2019

Capaian

2.5%

Standar

5%

C.6. Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan

C.6 KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN PENDUKUNG PENAGIHAN DI RS HELSA 100% 80% 60% 40% 20%

11%

5%

0%

Januari 2019

Capaian

11%

Standar

5%

C.7. Turn over karyawan C.7. TURN OVER KARYAWAN RS HELSA 100% 80% 60% 40% 20% 0%

0% 4% Januari 2019

Capaian

4%

Standar

0%

C.8. Ketepatan waktu penyelesaian pkb C.8 KETEPATAN WAKTU PENYELESAIAN PKB RS HELSA 100%

100%

80% 60% 40% 20% 0%

Januari 2019

Capaian

100%

Standar

100%

C.9. Kepuasan karyawan

C.9. KEPUASAN KARYAWAN DI RS HELSA 100% 80%

70%

60% 40%

40%

20% 0%

Januari 2019

Capaian

40%

Standar

70%

C.10. Tidak terisinya Angket Kepuasan Pasien Rawat Inap C.10 TIDAK TERISINYA ANGKET KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP DI RS HELSA 100% 80% 60% 40% 20% 0%

80%

9% Januari 2019

Capaian

9%

Standar

80%

Mutu Pelayanan RS helsa 1. Radiologi - Kepatuhan pelaporan hasil kritis respond time respond time <24 jam (D.1) D.1 KEPATUHAN PELAPORAN HASIL KRITIS RESPOND TIME RESPOND TIME <24 JAM RS HELSA 100%

100%

80% 60% 40% 20% 0%

0% Januari 2019

Capaian

0%

Standar

100%

2. Laboratorium Respon time pemeriksaan darah rutin < 30 menit (D.2)

D.2 RESPON TIME PEMERIKSAAN DARAH RUTIN < 30 MENIT DI RS HELSA 100% 80%

100% 94%

60% 40% 20% 0%

Januari 2019

Capaian

94%

Standar

100%

3. Gizi - Kepatuhan menjawab konsultasi gizi untuk pasien beresiko tinggi nutrisi (D.3) D.3 KEPATUHAN MENJAWAB KONSULTASI GIZI DI RS HELSA 100% 80%

80%

60% 40% 20% 0%

17% Januari 2019

Capaian

17%

Standar

80%

- Sisa makan pasien (D.4) D.4 SISA MAKANAN YANG TIDAK DIHABISKAN OLEH PASIEN DI RS HELSA 100% 80% 60% 40% 20% 0%

20% 6% Januari 2019

Capaian

6%

Standar

20%

4. Farmasi Presentasi obat ED (D.5)

D.5 PRESENTASI OBAT EXPIRED DATE DI RS HELSA 100% 80% 60% 40% 20% 0%

0.05% 0.30% Januari 2019

Capaian

0.30%

Standar

0.05%

5. Hd Insiden tertukarnya dialyzer pada pasien hemodialisa (D.6) D.6 INSIDEN TERTUKARNYA DIALIZER PADA PASIEN HEMODIALISA DI RS HELSA 100% 80% 60% 40% 20%

0%

0% Januari 2019

Capaian

0%

Standar

0%

6. Poli - Angka keterlambatan dokter >15 menit (D.7) D.7 ANGKA KETERLAMBATAN DOKTER >15 MENIT RUANG POLIKLINIK RS HELSA 100% 80%

80%

60% 40% 20% 0%

18%

Januari 2019

Capaian

18%

Standar

80%

- Kepatuhan dilakukan assement awal rawat jalan (D.8)

D.8 KEPATUHAN DILAKUKAN ASSEMENT AWAL RAWAT JALAN RUANG POLIKLINIK RS HELSA 100%

100%

80%

77%

60% 40% 20% 0%

Januari 2019

Capaian

77%

Standar

100%

- Kepatuhan membuat resume rawat jalan untuk pasien kronis (D.9) D.9 KEPATUHAN MEMBUAT RESUME RAWAT JALAN UNTUK PASIEN KRONIS RUANG POLIKLINIK RS HELSA 100% 80% 60% 40% 20% 0%

80%

0% Januari 2019

Capaian

0%

Standar

80%

7. Fisio - Rujukan pasien keluar (D.10) D.10 RUJUKAN PASIEN KELUAR RUANG FISIOTERAPI RS HELSA 100% 80% 60%

50%

40% 20% 0%

0% Januari 2019

Capaian

0%

Standar

50%

- Waktu tunggu pasien (D.11)

D.11 WAKTU TUNGGU PASIEN RUANG FISIOTERAPI RS HELSA 100% 80% 60% 40% 20% 0%

20% 2% Januari 2019

Capaian

2%

Standar

20%

HASIL MONITORING INDIKATOR MUTU a. Hasil Monitoring Indikator Mutu 1. Kepatuhan Pengkajian Pra Bedah

Berdasarkan tabel diatas diketahui bahwa pada bulan Maret 2017

pencapaian kepatuhan

pengkajian Pra Bedah mengalami kenaikan menjadi 82%, akan tetapi belum pernah sekalipun tercapai target di tahun 2017. Hal ini akan dikonfirmasi kembali dengan Unit Medical Services untuk pembahasan hasil bulan Maret ini. Hal ini masih banyak disebabkan karena ada beberapa dokter yang belum paham dan disiplin pada pengisian SOAP pada tamplate Pra bedah di Trakcare. Beberapa upaya yang akan dilakukan adalah : c. Koordinator Medis memonitoring setiap hari kepatuhan dokter dalam melakukan pre bedah d. Pendekatan dan edukasi ke dokter – dokter secara personal

e. Perawat OT mengingatkan kepada dokter operator bagi pasien yang belum ada pengkajiannya harus membuat pengkajian pra bedah sebelum dilakukan operasi di OT f.

Laporan pengisian pengkajian Pre Bedah akan dilaporkan kepada dokter yang bersangkutan dan peer grupnya

g. Pendataan dokter – dokter yang tidak melengkapi pengisian template pengkajian pra bedah. h. Tools yang dipakai Antara MR review dengan dari OT adalah sama, hanya berbeda dalam pengambilan sampelnya.

Bila dibandingkan dengan RS Helsa pencapaian RS Cikampek lebih rendah pencapaiannya dan keduanya juga belum mencapi target yang diharapkan. Hal ini harus menjadi perhatian dikarenakan untuk RS Cikampek belum pernah tercapai target dan agar dapat lebih ditingkatkan pencapaiaannya.

2. Surgical Site Infection

Pada bulan Maret 2017 ini tidak ada kejadian SSI di RS Cikampek. Hal ini harus bisa dipertahankan untuk waktu selanjutnya.

3. Pengkajian Pre Anestesi dilakukan sebelum pembedahan

Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa selama periode bulan Maret 2017 semua pengkajian Pre Anestesi dilakukan sebelum pembedahan.

Untuk bulan Maret 2017 RS Cikampek dan RS Helsa. RS Cikampek sudah melakukan semua Pengkajian Pre Anestesi sebelum pembedahan sehingga hal ini harus dipertahankan pencapaiannya. 4. Kelengkapan Pengisian Medical Record

Berdasarkan data diatas dapat diketahui selama periode Maret 2017 pencapaian sudah mencapai 97%, masih belum mencapai target yang diharapkan dan harus selalu diperhatikan pencapaiannya tiap bulannya supaya bisa tercapai target yang diinginkan. Akar masalah : 1. Dokter biasa menulis dengan singkatan yang digunakan tetapi tidak terdaftar di singkatan yang terstandard

2. singkatan yang umum digunakan belum masuk kedalam list daftar singkatan yang terdaftar 3. Mengalami kendala dalam pengumpulan data secara cepat (diusahakan pengambilan data selesai di minggu I) akan tetapi data baru terkumpul pada minggu ke 2 mengakibatkan action plan ikut mundur apabila tidak tercapai targetnya 4. Di beberapa unit apabila PIC MR Review kebetulan libur tetapi tidak pernah datang untuk mengerjakan. Action plan : 1. Mengidentifikasi & Menambahkan dalam daftar singkatan untuk singkatan yang sering digunakan dokter-dokter secara rutin 2. Sosialisasi ulang mengenai proses pelaporan hasil kritis 3. Coaching klinik pada petugas lab agar lebih awareness terhadap hasil-hasil test kritis 4. Harus menentukan siapa yang bertanggung jawab bila pencapaian setiap chatper yang tidak mencapai target 5. Diusahakan mulai menyamakan persepsi untuk pengambilan data antara MR Review dan Pengkajian Pra Bedah dilihat kembali pada tool pengambilan data. Kemudian resosialisi untuk pengambilan data 6. Untuk unit Gizi dikarenakan terkadang ada pasien One Day Care diusulkan setiap hari sabtu ada yang berdinas siang, untuk antisipasi skrining gizi harus berjalan untuk pasien ODC 7. Untuk Discharge Summary dokter dihimbau untuk selalu membuat Discharge Summary setiap pasien pulang rawat – sesuai dengan permenkes 8. Untuk tindik bayi diruang perawatan seharusnya dibuatkan Informed consent (hal ini masih akan dikonfirmasi ke unit kamar bayi)

11. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan rumah sakit

Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa selama bulan Maret 2017 angka kepuasan pelanggan (CSI) sudah mencapai target 3.6 sesuai yang diharapkan setelah RS Cikampek menaikkan standar target yang ditentukan. CSI sampel harus mewakili, rawat inap total sample 80% dari populasi.

Pencapaian CSI di RS Cikampek untuk bulan Maret 2017 adalah 3,6 lebih baik dibandingkan dengan RS Helsa 3,5.

12. Kepuasan Karyawan Sedang dilakukan proses survey oleh HRD

13. Angka Alos Cholecystectomy

Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa ALOS Cholecystectomy pada bulan Maret 2017 sudah sesuai dengan target yang diharapkan yaitu di bawah target 3 hari.

IPSG 1 : Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar

Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa selama periode Maret 2017 sudah mencapai target 100%, hal ini agar bisa tetap dipertahankan pencapaiannya tiap bulan.

Bila dibandingkan RS Helsa, maka pencapaian di RS Cikampek pada bulan Maret 2017 ini lebih baik, sehingga hal ini harus dipertahankan.

14. IPSG 2 : Kepatuhan dalam melakukan ‘read back’ pada saat penerimaan instruksi obat melaui telpon di unit perawatan

Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa selama periode bulan Maret 2017 mengalami kenaikan sedikit dibanding bulan sebelumnya walaupun belum tercapai 100%, masih belum mencapai target yang diharapkan dikarena masih ada dokter yang lupadan segan melakukan readback dan ada perubahan dalam pendokumentasian readback disistem Trackcare yang belum semua dokter memahami. Upaya yang akan dilakukan : 1. Selalu berkoordinasi dengan manager medis untuk menginformasikan hasil capaian quality indikator readback pada GP

2. Couching counseling kepada GP yang tidak melakukan readback 3. Edukasi pendokumentasian readback pada system trackcare 4. Briefing kepada perawat emergency untuk terus- menerus mengingatkan kepada dokter (GP) untuk melakukan readback. 5. Briefing kepada perawat emergency untuk menginfokan secara langsung kepada dokter (GP) saat proses readback tidak dilakukan 6. Terus memonitoring pelaksanaan readback pada semua dokter GP. 7. Buat surat per dokter – untuk Tarik data pakai ODBC – supaya real datanya, sekalian log in dokter untuk kehadiran di poli, cuci tangan dan read back bisa masuk dalam OPPE 8. Masih banyak dokter DPJP yang belum disiplin untuk melakukan konfirmasi read back pada Trakcare, setiap Dokter DPJP visit, case manager harus mengingatkan agar mengkonfirmasi readback terkait dengan instruksinya.

Bila dibandingkan dengan RS Helsa pencapaian bulan Maret 2017 RS Cikampek lebih rendah, sehingga hal ini harus menjadi perhatian agar dapat lebih ditingkatkan pencapaiannya. 15. IPSG 5 : Kepatuhan cuci tangan dengan benar seuai dengan ’5 Moment Hand Hygiene’

Berdasarkan data diatas pencapaian bulan Maret 2017 sudah mencapai target yang diharapkan dari bulan sebelumnya. Dikarenakan audit cuci tangan dokter hasilnya belum memuaskan diusulkan untuk melakukan pendekatan ke setiap dokter dan disampaikan akan diadakan program penghargaan terhadap dokter yang melakukan cuci tangan sesuai prosedur yang benar Upaya yang dilakukan :  Reedukasi momment cuci tangan dan tehnik cuci tangan kepada staf  Monitoring dan melaporkan pelaksanaa hand hygiene setiap bulan  Menyediakan fasilitas hand hygiene sedekat mungkin di area kerja staf.

Bila dibandingkan RS Helsa, maka pencapaian di RS Cikampek pada bulan Maret 2017 lebih bagus akan tetapi perlu ditingkatkan agar sesuai dengan target yang diharapkan dan tetap

melakukan edukasi terhadap semua staf dan staf Medis untuk lebih disiplin dalam melakukan tindakan cuci tangan sesuai prosedur.

16. IPSG 6 : Angka Pasien Jatuh Dengan atau Tanpa cidera

Berdasarkan data tabel diatas diketahui bahwa selama bulan Maret 2017 ini, ada 1 kejadian pasien jatuh di unit rawat inap RS Cikampek Kejadian Pasien Jatuh 1. Tn. H. A 100219803 -> pada tanggal 15 Maret jam 4.30 pasien ditemukan tertidur di lantai, info dari anak pasien, pasien jatuh dari tempat tidur, posisi tempat tidur rendah, sudah dipasang restrain 2 tangan tetapi bisa lepas semua. hek tempat tidur terpasang dengan baik, saat kejadian 2 orang anak pasien terlelap sebentar karena mengantuk Akar masalah :  perawat kurang monitoring kepatuhan keluarga dalam pencegahan pasien jatuh Action plan :  Edukasi terhadap staf yang bertanggung jawab terhadap pasien  edukasi kepada staff yang bertanggung jawab terhadap pasien  Briefing kasus a. pasien yang berisiko jatuh harus ada keluarga yang menunggu pasien, tidak boleh tanpa pengawasan b. jelaskan kepada keluarga perawat tidak bisa mengawasi pasien selama 24 jam full sehingga diperlukan kerjasama dengan keluarga dalam mengawasi pasien c. komunikasikan kepada keluarga untuk menunggu pasien secara bergantian, jangan semua yang menunggu tidur dalam waktu bersamaan d. jika pasien gelisah , pertimbangkan untuk dipasang restrain

 pastikan setiap handover keliling shift ada keluarga uyang menuggu psien, komunikasikan pencegahan pasien jatuh harus dilakukan  Jadikan sebagai KPI Individu

Selama bulan Maret 2017 di RS Helsa tidak ada kejadian pasien jatuh sedangkan di RS Cikampek 1 kejadian pasien jatuh. Hal ini harus menjadi perhatian serius supaya kejadian pasien jatuh diharapkan tidak terjadi lagi

17. IPSG : Kepatuhan Dalam Melakukan Pelaporan Test Kritis

Berdasarkan grafik diatas untuk indikator Kepatuhan Pelaporan Test Kritis bulan Maret ini sudah mencapai 99%.

Hal yang harus diupayakan adalah harus lebih intens untuk mengingatkan perseptor (apalagi untuk perawat baru) untuk lebih concern dalam melakukan pelaporan hasil Test Kritis secepatnya.

b. Waktu Pengumpulan Data Hasil Monitoring Indikator Mutu

Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa untuk bulan Maret 2017 ini belum semuanya melakukan pengiriman tepat waktu karena semua unit mengirim data indikator mutu sebelum minggu terakhir. Ada 2 Unit yang masih terlambat pengiriman data hasil monitoringnya di minggu III dan 1 unit di minggu ke IV. Oleh karena itu untuk selanjutnya perlu dikoordinasikan lagi dengan para manajer, KU/P agar bisa mengirimkan hasil monitoring Indikator mutu lebih baik lagi untuk kelengkapan data dan ketepatan waktu pengirimannya. Diharapkan juga unit untuk mengirimkan data mentah dan Action Plan Indikator yang tidak mencapai target bersamaan waktunya sebelum tanggal 10 setiap bulannya.

KESIMPULAN DAN PENUTUP 1. Profil indikator mutu perlu ada yang diperbaiki : a. Profil indikator gizi pada definisi operasional perlu diperjelas jam makannya, pemberian makan yang tepat yang diterima oleh pasien bukan jam berangkat dari pantry. b. Untuk sisa makan pasien cara pengukuran harus dipastikann per pasien, bukan di kira- kira. c. Tidak terisinya angket kepuasan pasien ranap yang semula nilai standard 80% menjadi 20% d. Kepuasan pasien dan keluarga yang semula 100% menjadi >80% e. Kepatuhan identifikasi pasien, obat high alert bagian penanggung jawab pengumpul datanya adalah PIC data mutu, bukan kepala bagian f.

Waktu pelayanan gawat darurat diperbaiki kembbali formatnya

g. Obat high alert perlu dierbaiki juga formula pengukurannya dan standardnya menjadi 0% h. Angka keterlambatan visite dokter standard menjadi < 20% i.

Waktu tunggu poli dirubah definisi operasionalnya, pengukuran dan standardnya

j.

Kematian ibu karena perdarahan standardnya menjadi 0%, dan ada penambahan definisi operasionalnya

k. Kematiann ibu karena eklampsi di rubah standardnya menjadi 0% dan formula pengukurannya l.

Kepatuhan upaya pencegahan risiko jatuh di perbaiki defnisi operasionalnya

m. Kelengkapan surgical checklist standardnya menjadi 100% n. Progam monitoring indikator mutu RS Helsa Cikampek berjalan dengan cukup baik, dan ketepatan waktu pengumpulan datanya pun sudah sebagian besar sesuai dengan yang diharapkan o. Ada beberapa indikator mutu di bulan Maret 2017 yang belum mencapai target misalnya : angka kejadian pengkajian pre bedah, Respon Time Pemeriksaan X-Ray konvensional non kontras pasien emergency, Kejadian Luka Decubitus, angka ITO, Utilisasi CT Scan, Ketepatan Pembuatan Laporan Keuangan, Kepatuhan Penyimpanan KCL Ampul, Kepatuhan Cuci Tangan p. Semua pencapaian yang belum mencapai target sudah dibahas bersama dalam meeting Quality & Risk

Jakarta, 31 Desember 2018

Yang Menyusun

Menyetujui