Form Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap

Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 Email : [email protected]

Tanggal masuk : ...............20.... Pukul :...........

Nama No. RM Tanggal Lahir Jenis Kelamin

: : : :

(Mohon diisi atau tempelkan stiker

Ruang Rawat / Unit Kerja : …………………………………..

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP DEWASA (Formulir ini digunakan untuk pasien dewasa / usia lanjut dan harus dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat inap)

Tiba di ruangan Cara Masuk Asal Pasien

Tanggal ;......................................Jam :..................wib ▭Jalan tanpa bantuan▭ Jalan dengan bantuan ▭ kursi roda ▭lain2 ▭IGD ▭Poliklinik ▭Kamar bersalin▭ Kamar bedah▭Rujukan

ALERGI / REAKSI  Tidak ada alergi  Alergi Obat, sebutkan……………..……………………………… Reaksi…………............ .................  Alergi makanan, sebutkan………………………………………… Reaksi………………...……….………  Alergi lainnya, sebutkan ......................................................... Reaksi…………................................ ALASAN MASUK RS (Keluhan utama saat masuk RS): ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… RIWAYAT KESEHATAN/ PENGOBATAN/ PERAWATAN SEBELUMNYA: Pernah dirawat  Tidak  Ya, Kapan......................... Di mana .......................................................................... Diagnosis ......................................................  Alat implant yang terpasang, sebutkan: …………………………… RIWAYAT PENYAKIT PASIEN : ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… RIWAYAT PSIKOSOSIAL: Status Psikologis :  Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih  Kecenderungan bunuh diri, dilaporkan ke ………………………………  Lain-lain, sebutkan ....................................................................................... Status mental:  Sadar dan orientasi baik  Ada masalah perilaku, sebutkan: ………………….............  Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya: ……………………………………………  Tak dapat dinilai Status Sosial dan Ekonomi: a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga  baik  tidak baik b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi: c. Nama: ........................................................ Hubungan:.......................................... Telepon:.............................................................................. d. Pekerjaan pasien:………………jaminan kesehatan:...................................................... e. Status Pernikahan :▭ Menikah ▭ Belum Menikah ▭ Janda ▭ Duda Status spiritual Status Pernikahan :▭ Menikah ▭ Belum Menikah ▭ Janda ▭ Duda Agama : Islam Katolik Protestan Hindu Budha 791-02-025-R.0

Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 Email : [email protected]

Nilai Kepercayaan

Nama No. RM Tanggal Lahir Jenis Kelamin

: : : :

(Mohon diisi atau tempelkan stiker

Tidak Ada

.................................................

Pemeriksaan fisik Gastrointestinal: Keluhan : Ya  Tidak Jika ya, sebutkan..........................................................................................  Pembatasan makanan, sebutkan:.......................................................................................................... Gigi palsu :  Ya, gigi atas / gigi bawah (lingkari salah satu / keduanya)  Tidak Mual :  Ya  Tidak Muntah :  Ya  Tidak BB : .......Kg TB : ....... cm Eliminasi: a. Defekasi b. Miksi

:  Normal :  Normal

 Tidak Normal Sebutkan ....................................................  Tidak Normal Sebutkan ....................................................

Obstetri dan Ginekologi (untuk pasien wanita): Hamil :  Ya  Tidak HPHT: Keluhan menstruasi: ................................................................... Kulit: (lampirkan formulir pengkajian risiko dekubitus menggunakan Skala Bradden) a. Keadaan kulit  Normal  Tidak Normal sebutkan.......................................................................... b. Urogenitalia  Normal  Tidak Normal sebutkan........................................................................ c. Skor Norton : ......./ 20 Risiko dekubitus:  Ya  Tidak. Bila ya: rendah / sedang / tinggi d. Terdapat luka:  Ya  Tidak e. Bila ada luka/ lesi/ parese/ nyeri/ lain lain: ………………………............... Berikan tanda arsiran dan keterangan pada gambar sesuai lokasi termaksud Bila terdapat luka, lampirkan form monitoring luka

Jenis luka  Luka operasi  Luka dekubitus  La in-lain …………… Kondisi luka  Bersih  Kering   Pus  Kebocoran CSF

Perdarahan

SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool/ MST): Parameter Skor 1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? a. Tidak ada penurunan berat badan 0 b. Tidak yakin / tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2 c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1 - 5 kg 1 6 - 10 kg 2 11 - 15 kg 3 15 kg 4 2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan / kesulitan menerima makan? a. Tidak 0 b. Ya 1 Total skor: (Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien)

Diberitahukan ke dokter/ dietisien  Ya, pukul………….

 Tidak

STATUS FUNGSIONAL: Aktivitas dan Mobilisasi: (lampirkan formulir pengkajian status fungsional Barthel Index)  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan ...................................................................  Ketergantungan Total (Bila ketergantungan total kolaborasi ke DPJP untuk konsul ke Rehabilitasi Medik) 791-02-025-R.0

Nama No. RM Tanggal Lahir Jenis Kelamin

Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 Email : [email protected]

Diberitahukan ke dokter  Ya, pukul………….

: : : :

(Mohon diisi atau tempelkan stiker

 Tidak

RISIKO CEDERA / JATUH:  Anak-anak / < 18 Th (Humpty Dumpty Fall Scale)

Skor

Risiko ringan (7-11) Risiko tinggi (>12)

 Dewasa / 18 – 59 Th (Morse Fall Scale) Risiko ringan (0-24) Risiko sedang (25-44) Risiko tinggi (>45)

Skor

 Lansia / >60Thn (Sidney Fall Scale) Risiko rendah (0-5) Risiko sedang (6-16) Risiko tinggi (17-30)

Jika risiko jatuh sedang atau tinggi dipasang gelang risiko jatuh warna kuning  Ya Diberitahukan ke dokter  Ya, pukul………….  Tidak PENAPISAN / SKRINING NYERI: Apakah ada nyeri ? Tidak ada nyeri Nyeri , Skala Nyeri :  Tidak ada nyeri, skor 0  Nyeri ringan, skor 1-3  Nyeri sedang, skor 4 - 6  Nyeri berat, skor 7 – 10 KEBUTUHAN EDUKASI : a. Pilihan tipe pembelajaran b. Hambatan edukasi  Kognitif terbatas  mosional  Fisik Lemah

Skor

 Tidak

 Verbal  Tulisan  Tidak ada  Penglihatan terganggu  Motivasi Kurang  Budaya/ agama/ spiritual  Pendengaran Terganggu  Gangguan bicara  Lain-lain………………………….…………………………..

PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING : (dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat) □ kendaraan umum, Sebutkan……………………………………………………………… Pasien dan keluarga di berikan informasi tentang perencanaan pulang ? □ Ya □ Tidak 1. Kondisi klinis saat pulang : ……………………………………………………………………… 2. Lama perawatan rata-rata : ………………………hari 3. Tanggal perencanaan pulang : …………………………… 4. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah : □ Rawatan diri (mandiri, BAB,BAK) □ Pemberian minum/makan melalui NGT □ Perawatan luka □ Aktifitas sehari-hari (makan,minum) □ Diit/nutrisi □ Penggunaan alat medis yang terpasang □ Pemberian obat □ jadwal kontrol……………………………….. □ Home care □ latihan gerak / exercise □ Lain-lain,……………………………………………………………………………………… 5. Cara Transfortasi pulang : □ Mandiri □ Dibantu sebagian □ Dibantu keseluruhan □ Menggunakan rostul □ menggunakan Brancard □ Berjalan 6. Transfortasi yang digunakan : □ Kendaraan Pribadi : □ Mobil □ Roda dua □ Mobil ambulance

791-02-025-R.0

 Bahasa

Nama No. RM Tanggal Lahir Jenis Kelamin

Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 Email : [email protected]

: : : :

(Mohon diisi atau tempelkan stiker

MASALAH KEPERAWATAN & RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN MASALAH KEPERAWATAN: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Tanda Tangan Pasien/ Keluarga

(………………………………….)

791-02-025-R.0

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN: 1 2 3 4 5 6

Tanggal …………………. Pukul .............. Perawat Yang Melakukan Pengkajian

(……………………………………………..)