Arya Pandu Astaguno - 17014101258 - Draft Laporan Kasus.docx

Laporan Kasus

SEORANG PASIEN DENGAN GANGGUAN SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh: Arya Pandu Astoguno 17014101258 Masa KKM: 27 November 2017 – 24 Desember 2017

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO 2017

Laporan Kasus

LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN LAYAK SEBAGAI PASIEN LAPORAN KASUS

Seorang Pasien dengan Gangguan Schizofrenia Paranoid Nama : YP Umur : 20 tahun

Telah disetujui untuk menjadi Pasien Laporan Kasus pada 27 November 2017

Mengetahui,

dr. L. F. Joyce Kandou, Sp.KJ

Laporan Kasus

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama NRI Masa KKM

: Arya Pandu Astoguno : 15014101309 : 27 November 2017 – 24 Desember 2017

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar telah melakukan wawancara psikiatri terhadap pasien laporan kasus saya

Manado, 2 November 2017

Arya Pandu Astoguno

Laporan Kasus

Status Laporan Kasus dengan Judul Schizofrenia

Paranoid

Telah dibacakan dan dikoreksi pada tanggal

Desember 2017

Pembimbing

Dr. dr. Theresia M. D. Kaunang, Sp.KJ (K)

Laporan Kasus

DAFTAR ISI

COVER LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN LAYAK JADI PASIEN.............................. i SURAT PERNYATAAN ....................................................................................... ii LEMBAR PENGESAHAN ....................................................................................... iii DAFTAR ISI........................................................................................................... v LAPORAN KASUS................................................................................................ 1 I.

Identitas Pasien .............................................................................................. 1

II.

Riwayat Psikiatrik ......................................................................................... 1

III.

Riwayat Kehidupan Pribadi ........................................................................... 4

IV.

Pemeriksaan Status Mental……...…………..…………………………......12

V.

Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut ……………………………………16

VI.

Ikhtisar Penemuan Bermakna……………………………………………...18

VII. Formulasi Diagnostik………………………………………………………20 VIII. DiagnosisMultiaksial………………………………………………………21 IX.

Daftar Masalah…………………………………………………………….21

X.

Terapi………………………………………………………………………22

XI.

Diskusi……………………………………………………………………..23

XII. Kesimpulan………………………………………………………………...29 XIII. Wawancara Psikiatri……………………………………………………….29

Laporan Kasus

LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. YP

Umur

: 20 tahun

JenisKelamin

: Laki-Laki

Tempat/Tanggal Lahir

: Manado, 27 April 1997

Status Perkawinan

: Belum menikah

PendidikanTerakhir

: Perguruan Tinggi (berhenti kuliah semester 4)

Pekerjaan

:-

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Victoria Park II No 6 Citraland Manado

Tanggal MRS

: 22 November 2017

Cara MRS

: Datang diantar keluarga

Tanggal Pemeriksaan

: 22 November 2017

Tempat Pemeriksaan

: RSJ. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang

No. Telepon

: 0895 0247 ****

RIWAYAT PSIKIATRIK Riwayat psikiatri diperoleh melalui : 1. Autoanamnesis dengan pasien Tn YB pada Rabu, 22 November 2017 Pukul 11.00 WITA di RSJ. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Manado dan pada sore hari Kamis, 29 November 2017 Pukul 16.30 WITA di Tempat timggal pasien. 2. Alloanamnesis dengan ayah pasien Ny. YA pada Rabu, 08 November 2017 Pukul 11.00 WITA di RSJ. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Manado dan pada sore hari Kamis, 29 November 2017 Pukul 16.30 WITA di Tempat timggal pasien. 3. Catatan rekam medis pasien

Laporan Kasus

A. Keluhan Utama Pasien dibawa ke RSJ. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang oleh ayah pasien dari Citraland dengan keluhan tidak bisa tidur selama kurang lebih delapan hari, pasien suka menyendiri di kamar dan mendengar suara-suara bisikan yang tidak terlalu jelas sehingga tidak bisa tidur. B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien diantar oleh ayahnya ke RSJ Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang pada hari Rabu tanggal 22 November 2017 dengan keluhan tidak bisa tidur selama delapan hari terakhir. Ayah pasien mengantarkan pasien ke Poli setelah pasien menceritakan hal tersebut. Pasien mengaku mulai kesulitan tidur sejak pasien berhenti kuliah di surabaya dan pulang ke manado pada bulan Mei 2017 lalu. Pasien juga mengaku mendengar suara-suara bisikan yang tidak terlalu jelas sejak tinggal di manado dan semakin sering beberapa hari ini. Pasien merasa tertekan jika mendengar bisikan-bisikan tersebut. Biasanya pasien berusaha mengalihkan bisikan-bisikan itu dengan menggambar sehingga membuat dirinya lelah dan tertidur. Tetapi selama beberapa hari ini pasien tidak bisa mengatasinya dan tidak bisa tertidur. Pasien mengaku lebih sering mendegar bisikan-bisikan tersebut saat menyendiri di dalam kamar. Sejak tinggal di manado pasien juga mengaku sering tersinggung dan mudah marah. Biasanya pasien merasa emosi dan tidak tenang jika mendengar suara keributan disekitarnya. Bahkan ketika orangtua pasien menanyakan sesuatu kepada pasien dengan baik, pasien akan mudah sekali untuk tersinggung dan marah. Sehingga pasien memilih untuk menyediri dan memutar musik sekeras mungkin di kamar. Pasien tidak menunjukkan gejala-gejala medis lainnya seperti penurunan berat badan ataupun kehilangan napsu makan. Namun pasien mengatakan apa yang ia dengar itu tidak salah dan dirinya tidak sakit. Tetapi pasien mau berobat dan datang ditempat praktek dokter. Pasien kooperatif saat dilakukan wawancara. Sikap tubuh pasien tampak rileks, kadang menjawab pertanyaan kadang tidak, dan kontak mata pasien terhadap pemeriksa kurang baik.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Laporan Kasus 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien tidak ada gangguan psikiatri sebelumnya. 2. Riwayat Gangguan Medis Pasien tidak ada gangguan atau kelainan medis sebelumnya. Pasien menyangkal riwayat penyakit Hipertensi dan Diabetes melitus. Pasien juga tidak ada keluhan pusing, demam, mual dan muntah. 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Dari hasil anamnesis didapat pasien merokok dan mengkonsumsi alkohol sejak SMA. Pasien mengaku pernah mengkonsumsi ganja tahun lalu selama kurang lebih satu bulan, setelah itu pasien tidak pernah mengkonsumsi lagi.

III.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI A. Riwayat prenatal dan perinatal Pasien merupakan anak kedua dalam keluarga. Pasien lahir normal dibantu oleh dokter di RS. Bhayangkara. Berat badan lahir pasien tidak diperoleh keterangan. Tidak ditemukan kelainan atau cacat bawaan.. Menurut ayah pasien kondisi ibu dari pasien ketika hamil dan kondisi pasien ketika lahir sehat.

B. Riwayat masa kanak awal (usia 0-3 tahun) Pasien dibesarkan oleh kedua orang tuanya. Pasien tidak mendapatkan ASI dari ibunya dan diberi susu formula sejak lahir. Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia pasien. Tidak terdapat keterlambatan bicara. Pada usia 1 tahun 2 bulan pasien sudah dapat menyebutkan kata “mama”, jalan, dan makan bubur susu. Apabila ditinggalkan pasien akan menangis. Ibu pasien mengajarkannya BAB dan BAK. Pasien senang bermain dan patuh pada perintah orang tua. Pasien belajar berjalan pada usia 11 bulan. Pasien pergi ke toilet di antar oleh orang tuanya.

C. Riwayat masak anak pertengahan (usia 4-11 tahun) 1. Stadium 3. Inisiatif vs. Rasa Bersalah (3-5 tahun) Pasien merupakan anak yang aktif. Pasien suka bermain dengan saudaranya, pasien tidak nakal, hanya saja pasien sering bertengkar dengan kakaknya yang lebih tua 3 tahun. 2. Stadium 4. Industri vs. Inferioritas (6-11 tahun)

Laporan Kasus Pasien bersekolah di SD Eben Haezer pada usia 6 tahun, PR sekolah dikerjakan dengan rajin. Pasien selalu naik kelas. Pasien tidak pernah mendapat ranking disekolah, tapi prestasi pasien juga tidak terlalu buruk. Pasien mengaku tidak memiliki waktu yang banyak dalam berkomunikasi dengan orang tua karena orang tua pasien sering keluar kota dan menitipkan pasien pada pembantu dirumah. Pasien tidak merasa kesulitan dalam belajar. Pasien sebenarnya dimanja oleh orang tuanya, ayahnya mengaku selalu memberikan apa yang diinginkan pasien dan tidak pernah menyuruh melakukan pekerjaan rumah.

D. Riwayat masa kanak akhir dan remaja Stadium 5. Identitas vs. Difusi Peran (11 tahun – 21 tahun) Pasien bersekolah di SMP Eben Haezer dan SMA Eben Haezer. Pasien mengaku kesulitan untuk bergaul di masa remaja. Pasien sering di buly waktu SMP , bahkan pernah dipukuli oleh teman-temanya saat kelas dua SMP. Semenjak itu pasien menjadi seorang pribadi yang pemalu, tertutup, dan pendiam. Saat SMA pasien mencoba membuka diri dalam pergaulan dan mencari teman, tapi pasien malah masuk dalam pergaulan yang buruk sampai pasien mulai merokok dan minum alkohol. Namun pasien masih tetap merasa kesepian dan merasa tidak ada teman yang peduli kepadanya. Pasien tidak pernah memiliki pacar. Hubungan pasien dengan orangtua tidak dekat dan pasien tidak pernah menceritakan permasalah yang sedang dialaminya.

E. Riwayat masa dewasa Stadium 6. Keintiman vs. Isolasi (21 tahun – 40 tahun) Setelah tamat SMA pasien melanjutkan kuliah di Universitas Petra Surabaya jurusan Desain Komunikasi Visual. Pasien mengaku mengambil jurusan Desain Komunikasi Visual karena pasien hobi menggambar. Pada semester satu dan dua pasien mengaku prestasi kuliahnya baik dan nilainya tidak pernah rendah. Pada semester 3 pasien mulai merasa di jauhi teman-temanya karena alasan yang pasien tidak tahu. Kemudian pasien mulai bergaul dengan kelompok anak muda yang suka mengkonsumsi ganja. Pasien ikut mengkonsumsi ganja selama 1 bulan. Pada semester 3 pasien mulai tidak pernah masuk kuliah dan tidak pernah mengerjakan tugas-tugas kuliahnya.

Laporan Kasus Pasien mengaku pertama kali punya pacar pada semester 3 dan hubunganya berjalan selama 7 bulan. Pasien mengaku sangat mencintai kekasihnya, namun pasien mendapati kekasihnya selingkuh dengan teman pasien. Pasien mendapati kekasihnya sedang berhubungan intim dengan temanya di kamar kos. Setelah pasien putus dengan pacarnya pasien merasa depresi, pasien sempat ingin bunuh diri tapi niatnya diurungkan karena pasien takut. Setelah itu pasien memutuskan berhenti kuliah pada semester 4 lalu pulang ke manado pada bulan Mei 2017. Setelah kejadian tersebut pasien sering mengurung diri di kamar dan jarang keluar rumah. Saat itu juga pasien mulai kesulitan untuk tidur dan mendengarkan suara bisikan-bisikan. Pasien juga mengaku sering marah-marah kepada orangtuanya.

1. Riwayat Pendidikan Pasien mulai masuk SD di SD Eben Haezaer pada usia 6 tahun. Pasien menyelesaikan pendidikannya dalam waktu 6 tahun, kemudian melanjutkan ke tingkat SMP Eben Haezer selama 3 tahun dan kemudian melanjutkan di tingkat SMA Eben Haezer selama 3 tahun. Pasien kuliah di Univeritas PETRA Surabaya mengambil jurusan Desain Komunikasi Visual, tetapi berhenti pada semester 4 setelah putus dari pacarnya. 2. Riwayat Pekerjaan Pasien belum pernah bekerja 3. Riwayat Psikoseksual Pasien mengetahui identitas seksualnya sebagai laki-laki karena ia menyadari bahwa secara biologis dan karakteristik adalah seorang laki-laki. Orientasi seksual pasien baik (menyukai lawan jenis). Pasien pernah pacaran satu kali dengan seorang perempuan. 4. Riwayat Pernikahan Pasien belum menikah. 5. Riwayat Beragama Pasien beragama Kristen Protestan. Pasien pernah mengemukakan kecewa dengan Tuhan karena sering di buly waktu SMP. Pasien setiap minggu rutin pergi ke gereja/tempat ibadah namun pasien mengaku jarang berdoa. 6. Aktivitas sosial

Laporan Kasus Hubungan pasien dengan orang tua dan saudaranya baik namun tertutup dan jarang mengobrol dengan keluarganya. Pasien kurang suka melakukan aktivitas di tempat yang ramai dan banyak orang. 7. Riwayat pelanggaran hukum Pasien tidak pernah terlibat dalam masalah hukum yang memiliki konsekuensi pengadilan hingga saat ini. 8. Riwayat Keluarga Pasien pernah tinggal bersama orang tua dan kakaknya di kota Manado. Pasien dan keluarga 5 kali pindah rumah di Manado. Ayah pasien seorang pendeta, ibu pasien seorang ibu rumah tangga. Saat ini, saudari sudah berkeluarga dan tinggal di Kalimantan. Berdasarkan keterangan Ayah pasien, tidak ada riwayat gangguan psikiatri didalam keluarga. 9. Situasi kehidupan sekarang Pasien dan keluarga pasien tinggal di perumahan Victoria Park II No 6, Citraland, Manado. Rumah pasien terdapat 3 kamar, 1 wc, beratap seng, dinding tembok. Saat ini pasien hanya tinggal dengan ayahnya karena ibu pasien tinggal bersama kakak pasien di kalimantan untuk menemani kakak pasien yang akan melahirkan. Kesibukan membuat waktu berkumpul sangat jarang. Saat ini pasien masih mampu merawat diri sendiri, seperti mandi, makan, minum, berpakaian, defekasi, miksi, dan minum obat teratur tetapi harus diingatkan.

Silsilah Keluarga/ Genogram

Laporan Kasus

Ket.

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Laki-laki hidup

: Perempuan hidup

: Pasien

Denah Rumah

Laporan Kasus

3

6

4

7 5

2

1

Ket. 1. Teras rumah 2. Ruang tamu 3. Dapur 4. Kamar mandi/wc 5. Kamar tidur 6. Kamar tidur 7. Kamar tidur

10. Presepsi pasien tentang diri dan kehidupannya 1. Persepsi persisten pasien terhadap diri dan kehidupannya

Laporan Kasus Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak sakit, dia tahu tujuan minum obat, tetapi pasien mengatakan akan tetap rutin berobat 2. Persepsi pasien terhadap keluarganya Walaupun pasien sangat tertutup dengan keluarganya, tapi pasien mengatakan sangat menyanyangi keluarganya terutama ayahnya. 3. Persepsi keluarga terhadap pasien Keluarga pasien terutama ayahnya sangat mendukung penuh kesembuhan dari pasien. Ayah pasien berharap anaknya mampu sembuh dan memiliki masa depan yang baik.

I.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Pasien adalah seorang laki-laki, berusia 20 tahun, tampak sesuai usianya, berkulit sawo matang, rambut hitam pendek, bergelombang, memakai kaos hitam dan celana jeans bersih dan rapi. 2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Pada saat wawancara pasien duduk tenang. Pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik. Pasien merespon salam dari pemeriksa dan kontak mata pasien terhadap pemeriksaa baik.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa Secara umum pasien kooperatif, bila pemeriksa bertanya pasien menjawab.

B. Mood dan Afek 1. Mood

: hipotimia

Laporan Kasus 2. Afek

: menumpul

3. Keserasian

: serasi

C. Bicara 1. Kualitas

: spontan, artikulasi baik, volume berubah-ubah sesuai dengan isi pembicaraan dan respon pasien baik dalam pemeriksaan

2. Kuantitas

: pasien selalu menjawab pertanyaan dengan baik

3. Hendaya bahasa : tidak ada hendaya bahasa

D. Gangguan Persepsi 1. Depersonalisasi (-)

:

pasien menyadari bahwa dirinya nyata

2. Derealisasi (-)

:

pasien mengetahui dan menyadari lingkungan

:

tidak

sekitar pasien 3. Ilusi (-)

terdapat

penyimpangan

dalam

mengenginterpretasi objek-objek sekitar pasien

4. Halusinasi

:

a. Halusinasi Auditorik (+) : pasien mendengar suara-suara atau bisikan tetapi tidak bisa mendeskripsikan b. Halusinasi Visual (-) :

pasien tidak melihat bayangan apapun. Riwayat

halusinasi visual (-)

c. Proses Pikir 1. Arus pikir

: asosiasi longgar

Laporan Kasus 2. Isi pikiran

: waham kejaran (+)

d. Kesadaran dan Kognitif 1. Taraf Kesadaran Dan Kesiagaan Kompos mentis. Pasien dapat mengarahkan, mempertahankan, dan memusatkan perhatiannya.

2. Orientasi a. Orientasi waktu : Baik, pasien mengetahui waktu pada saat

pemeriksaan.

b. Orientasi tempat : Baik, pasien mengetahui jika dia sedang berada di rumah. c. Orientasi orang : Baik, pasien dapat mengenali ayahnya serta dokter yang mewawancarainya.

3. Daya Ingat a. Daya ingat jangka panjang : Baik, pasien dapat menceritakan masa kecil dan remajanya dengan baik b. Daya ingat jangka sedang : Baik, pasien dapat mengingat kapan dia datang di Poliklinik Jiwa dan dokter siapa yang memeriksa c. Daya ingat jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat apa yang ia makan di pagi hari d. Daya ingat segera

: Baik, pasien dapat mengingat nama dokter yang sedang memeriksa.

4. Konsentrasi dan Perhatian

Laporan Kasus Pasien dapat memusatkan pemikirannya, dan menceritakan dengan baik masa lalunya dan arah kontak matanya fokus kepada pemeriksa 5. Kemampuan Membaca dan Menulis Pasien masih dapat membaca dan menulis. 6. Kemampuan visusospasial Pasien berjalan dengan baik tanpa menabrak benda-benda disekelilingnya. 7. Intelegensi dan Daya Informasi Semua pertanyaan kadang dijawab dengan baik kadang tidak 8. Daya nilai a. Daya nilai sosial

: Terganggu. Saat ditanya bila pasien keluar rumah dan

melihat ada uang, apa yang akan dilakukan, pasien hanya tersenyum b. Uji daya nilai

: Baik. Saat ditanya bila berada diruang dan terjadi

gempa bumi, apa yang akan dilakukan, pasien menjawab akan keluar dari ruangan c. Penilaian realitas

: Baik. Kemampuan pasien mandi, makan, berpakaian,

defekasi dan miksi dapat dilakukan pasien secara mandiri serta pasien mampu melakukan perintah ringan seperti mengangkat piring ke dapur 9. Tilikan Tilikan 1. Penderita menyangkal bahwa dirinya sakit. 10. Taraf dapat dipercaya Pasien sudah dapat dipercaya karena dari anamnesis pasien dan dari alloanamnesis ayah pasien.