Osteomyelitis.docx

BAB I PENDAHULUAN

Osteomielitis adalah penyakit tulang, yang ditandai dengan adanya peradangan sumsum tulang dan tulang yang berdekatan dan sering daikaitkan dengan hancurnya kortikal dan trabekula tulang. Etiologi osetomielitis paling sering disebabkan oleh bakteri dan jamur. Bakteri dapat mencapai sumsum tulang melaluialiran darah, atau menyebar dari jaringan terdekat.1

Osteomielitis

memiliki distribusi usia dengan insiden puncak pada anak di bawah 5 tahun dan orang dewasa di atas 50 tahun.2 Kejadian osteomielitis telah meningkat selama beberapa dekade terakhir, terutama pada pasien yang berusia lebih dari 60 tahun. Peningkatan ini diyakini sebagai hasil dari peningkatan infeksi terkait diabetes di antara orang dewasa.3 Perkiraan insiden osteomielitis akut adalah sekitar 8 kasus per 100.000 anak / tahun . Anak-anak di bawah usia 5 tahun ditemukan sekitar 50% kasus, dengan rasio laki-laki : perempuan 2: 1. Sebagian besar osteomielitis anak berasal dari infeksi aliran darah. Rute masuknya melalui saluran pernapasan, terutama untuk K. kingae, S. pyogenes dan S. pneumonia.4 Menurut waktu periode antara diagnosis dan onset gejala, osteomielitis diklasifikasikan sebagai akut (<2 minggu), sub-akut (2 minggu – 3 bulan), atau kronis (> 3 bulan).1 Dalam 20 tahun terakhir ini telah banyak dikembangkan tentang bagaimana cara menatalaksana penyakit ini dengan tepat. Sangat penting mendiagnosis osteomielitis ini sedini mungkin, terutama pada anak – anak, sehingga pengobatan dengan antibiotik dapat dimulai, dan perawatan pembedahan yang sesuai dapat dilakukan dengan pencegahan penyebaran infeksi yang masih terlokalisasi dan untuk mencegah jangan sampai seluruh tulang mengalami kerusakan yang dapat menimbulkan kelumpuhan. Radiologi merupakan salah satu penunjang yang penting.

2

BAB II DAFTAR PUSTAKA

A. ANATOMI TULANG Tulang berasal dari embrionic hyaline cartilage yang mana melalui proses “Osteogenesis” menjadi tulang. Proses ini dilakukan oleh sel – sel yang disebut “Osteoblast”.5 Proses mengerasnya tulang akibat penimbunan garam kalsium. Ada 206 tulang dalam tubuh manusia, terbagi 4 kategori : 1.

Tulang panjang Tulang ini agak melengkung tujuannya agar kuat menahan beban dan tekanan. Contohnya humerus, radius, ulna, femur, tibia, dan fibula. Bagian tulang panjang : -

Diafisis

: bagian tengah tulang berbentuk silinder dari tulang

kortikal yang memiliki kekuatan besar -

Matafisis

: bagian tulang yang melebar dekat ujung akhir batang.

Daerah ini terutama disusun oleh tulang trabekular atau tulang spongiosa yang mengandungsumsum merah. Sumsum merah terdapat juga dibagian epifisis dan diafisis tulang. Pada anak-anak sumsum merah mengisi sebagian besar bagian dalam tulang panjang tetapi kemudian diganti olah sumsum kuning setelah dewasa. -

Epifisis

: lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal

pada anak-anak. Bagian ini akan menghilang pada tulang dewasa. Bagian

3

epifisis yang letaknya dekat sendi tulang panjang bersatu dengan metafisis sehingga pertumbuhan memanjang tulang terhenti. Tulang-tulang panjang ditemukan pada ekstremitas. Contohnya humerus, femur, ossa metacarpi, ossa metatarsai dan phalanges. Tulang ini mempunyai corpus berbentuk tubular, diaphysis dan biasanya dijumpai epiphysis pada ujung-ujungnya. Selama masa pertumbuhan, diaphysis dipisahkan dari epifisis oleh cartilago epifisis. Bagian diafisis yang terletak berdekatan dengan cartilage epifisis disebut metafisis. Corpus mempunyai cavitas medullaris di bagian tengah yang berisi sumsum tulang (medulla ossium). Bagian luar corpus terdiri atas tulang kompakta yang diliputi oleh selubung jaringan ikat yaitu periosteum. Ujung-ujung tulang panjang terdiri atas tulang spongiosa yang dikelilingi oleh selapis tipis tulang kompakta. Facies articularis ujung-ujung tulang diliputi oleh cartilago hialin. Contoh-contoh tulang panjang : 1. Ulna Ulna merupakan tulang medial lengan bawah. Ujung atasnya bersendi dengan humerus pada articulatio cubiti dan dengan caput radii pada articulatio radioulnaris proksimal. Ujung distalnya bersendi dengan radius pada articulatio radioulnaris distalis, tetapi dipisahkan dari articulatio radiocarpalis dengan adanya facies articularis. Ujung atas ulna besar, dikenal sebagai processus olecranii. Bagian ini membentuk tonjolan pada siku. Processus ini mempunyai incisura di permukaan anteriornya, incisura trochlearis yang bersendi dengan trochlea humeri. Di bawah trochlea humeri terdapat processus coronoideus yang berbentuk segitiga dan pada permukaan lateralnya terdapat incisura radialis untuk bersendi dengan caput radii. Corpus ulnae mengecil dari atas ke bawah. Di lateral mempunyai margo interosseus yang tajam untuk melekatnya membrane interossea. Pinggir posterior membulat, terletak subcutan dan mudah diraba seluruh panjangnya. Di bawah incisura radialis terdapat lekukan, fossa supinator yang mempermudah gerakan tuberositas bicipitalis radii. Pinggir posterior fossa ini tajam dan dikenal sebagai crista supinator yang menjadi tempat origo musculus supinator. Pada ujung distal ulna terdapat

4

caput yang bulat, yang mempunyai tonjolan pada permukaan medialnya, disebut processus styloideus.

2. Humerus Humerus bersendi dengan scapula pada articulatio humeri serta dengan radius dan ulna pada articulatio cubiti. Ujung atas humerus mempunyai sebuah caput, yang membentuk sekitar sepertiga kepala sendi dan bersendi dengan cavitas glenoidalis scapulae. Tepat di bawah caput humeri terdapat collum anatomicum. Di bawah collum terdapat tuberculum majus dan minus yang dipisahkan satu sama lain oleh sulcus bicipitalis. Pada pertemuan ujung atas humerus dan corpus humeri terdapat penyempitan disebut collum chirurgicum. Sekitar pertengahan permukaan lateral corpus humeri terdapat peninggian kasar yang disebut tuberositas deltoidea. Di belakang dan bawah tuberositas terdapat sulcus spiralis yang ditempati oleh nervus radialis. Ujung bawah humerus mempunyai epicondylus medialis dan epicondylus lateralis untuk tempat lekat musculi dan ligamentum, capitulum humeri yang bulat bersendi dengan caput radii, dan trochlea humeri yang berbentuk katrol untuk bersendi dengan incisura trochlearis ulnae. Di atas capitulum terdapat fossa radialis, yang menerima caput radii pada saat siku difleksiokan. Di anterior, di atas trochlea, terdapat fossa coronoidea, yang selama pergerakan yang sama menerima processus coronoideus ulnae. Di posterior, di atas trochlea, terdapat fossa olecrani, yang bertemu dengan olecranon pada waktu sendi siku pada keadaan extensio.

3. Radius Radius adalah tulang lateral lengan bawah. Ujung atasnya bersendi dengan humerus pada articulatio cubiti dan dengan ulna pada articulatio radio ulnaris proximal. Ujung distalnya bersendi dengan os scaphoideu dan lunatum pada articulatio radiocarpalis dan dengan ulna pada articulatio radioulnaris distal.

5

Pada ujung atas radius terdapat caput yang berbentuk bulat kecil. Permukaan atas caput cekung dan bersendi dengan capitulum humeri yang cembung. Circumferentia articulare radii bersendi dengan incissura radialis ulnae. Di bawah caput tulang menyempit membentuk collum. Di bawah collum terdapat tuberositas bicipitalis/ tuberositas radii yang merupakan tempat insertio musculus biceps. Corpus radii berlainan dengan ulna, yaitu lebih lebar di bawah dibandingkan dengan bagian atas. Corpus radii di sebelah media mempunyai margo interossea yang tajam untuk tempat melekatnya membrana interossea yang menghubungkan radius dan ulna. Tuberculum pronator, untuk tempat insertio musculus pronator teres, terletak di pertengahan pinggir lateralnya. Pada ujung bawah radius terdapat processus styloideus; yang menonjol ke bawah dari pinggir lateralnya. Pada permukaan medial terdapat incisura ulnae, yang bersendi dengan caput ulnae yang bulat. Permukaan bawah ujung radius bersendi dengan os scaphoideum dan os lunatum. Pada permukaan posterior ujung distal radius terdapat tuberculum kecil, tuberculum dorsalis, yang pada pinggir medialnya terdapat sulcus untuk tendo musculi flexor pollicis longus.

4. Femur Merupakan tulang terpanjang dari rangka manusia. Panjangnya kira-kira pada laki-laki 45 cm, sedangkan pada wanita kira-kira 38 cm. Femur mempunyai dua ujung dan sebuah korpus. Ujung atas mempunyai sebuah kaput, kollum, trokhanter mayor dan sebuah trokhanter minor. Ujung bawah melebar dan mempunyai dua buah kondilus yaitu medialis dan lateralis yang dipisahkan ke sebelah posterior oleh insisura interkondilaris yang berbentuk U. Sepertiga bagian tengah korpus femoris sedikit berbentuk segitiga yang mempunyai tiga pinggir dan tiga permukaan. Tetapi pada sepertiga bagian atas berbentuk silinder sedangkan sepertiga bagian bawah mendatar di sebelah anteroposteriornya. Ujung bawah femur mempunyai dua buah

6

kondili yang tebal yang menonjol ke arah posterior dan dibagi oleh fossa interkondilaris atau insisura interkondilaris. Kedua kondili di sebelah anerior disatukan dan permukaan anteriornya melanjutkan diri menjadi permukaan anterior korpus femoris. Corak dari trabekula tulang femur membutuhkan suatu kekhususan tertentu karena struktur femur merupakan contoh dari suatu fakta bahwa trabekula tulang ini diletakkan menurut aturan gaya-gaya tekanan dan tarikan. Trabekula tulang pada kaput femoris diletakkan di sudut-sudut yang tepat pada permukaan sendinya membentuk suatu pasak pada kollum femoris yang berpusat di medialis pada sambungan kollum dan korpus femoris.

5. Tibia Merupakan tulang tungkai bawah yang lebih besar dan terletak di sebelah medialis sesuai dengan os radius pada lengan atas. Tetapi radius posisinya terletak di sebelah lateral karena anggota badan atas selama perkembangan janin memutar ke arah lateralis sedangakan anggota badan bawah memutar ke arah medialis. Atas alasan yang sama maka ibu jari kaki terletak di sebelah medialis berlawanan dengan ibu jari tangan yang terletak di sebelah lateralis. Tibia merupakan tulang yang paling panjang nomor dua setelah os femur. Tibia mempunyai ujung atas dan ujung bawah tulang serta sebuah korpus. Ujung atas tulang mempunyai: (1) dua buah kondilus yaitu medialis (lebih besar) dan lateralis; (2) daerah interkondilaris yang kasar terletak di antara permukaan- permukaan superior dari kedua kondili, dan (3) tuberositas, yang menonjol ke muka dari permukaan anterior ujung atas tulang. Korpus tibia berbentuk prisma atau dalam potongan melintang berbentuk segitiga. Melebar di sebelah atas dan meruncing ke arah bawah, menyempit pada sambungan di dua pertiga bagian atas dan sepertiga bagian bawah, lalu akan melebar lagi di sebelah bawahnya. Tibia juga mempunyai tiga pinggir 2.

Tulang pendek

7

Parbandingan tebal dan panjang hampir sama, terdapat pada pergelangan tangan dan kaki, bentuknya seperti kubus. 3.

Tulang pipih : iga, tengkorak, panggul dan scapula. Bentuknya pipih berfungsi untuk perlindungan.

4.

Tulang tak teratur, tulang pada wajah dan vertebra. Tulang diliputi dibagian luar oleh membrane fibrus padat dinamakan periosteum yang memberi nutrisi ke tulang dan memungkinnya tumbuh, selain sebagai tempat perlekatan tendon dan ligament. Periosteum mengandung saraf, pembuluh darah dan limfatik. Lapisan yang paling dekat dengan tulang mengandung osteoblas yang merupakan sel pembentuk tulang. Tulang tersusun atas sel, matriks protein dan deposit mineral. Sel-sel tulang terdiri atas : Osteoblast

: yang berfungsi dalam pembentukan tulang dengan mensekresikan matriks tulang. Matriks tersusun atas 98% kolagen dan 2% substansi dasar (glukosaminoglikan/asam polisakarida dan proteoglikan)

Osteosit

sel dewasa yang terlibat dalam pemeliharaan fungsi tulang yang terletak dalam osteon (unit matriks tulang)

Osteoklast

multinuclear yng berperan dalam penghancuran, resorpsi dan remodelling tulang. 5,6,7

€ Anatomi tulang

8

B. DEFINISI OSTEOMIELITIS Osteomielitis adalah inflamasi yang terjadi pada tulang dan sumsum tulang, infeksi yang terjadi dapat disebabkan oleh

bakteri dan jamur.

Osteomielitis dibagi menjadi beberapa jenis yaitu akut, dan kronis yang memiliki gambaran klinis yang berbeda.8

C. ETIOLOGI OSTEOMIELITIS Penyebab paling sering staphylococcus, penyebab lain streptococcus, pneumococcus, salmonella, jamur dan virus. Infeksi dapat terjadi secara : a. Hematogen, dari fokus yang jauh seperti kulit, tenggorok. b. Kontaminasi dari luar : -

Frektur terbuka

-

Tindakan operasi pada tulang

c. Perluasan infeksi jaringan ke tulang di dekatnya.4

D. PATOGENESIS Pemahaman tentang patogenesis osteomielitis sangat penting untuk pengenalan dan interpretasi temuan pencitraannya. 1 Osteomielitis timbul dari infeksi dengan berbagai mikroorganisme melalui mekanisme yang berbeda. Terdapat tiga rute utama untuk penyebaran osteomielitis yaitu penyebaran hematogen, berdekatan dan langsung

9

1) Penyebaran hematogen Organisme yang terbawa darah, biasanya bakteri, disimpan di rongga meduler dan membentuk nidus infeksi. Pada tulang panjang, daerah yang paling rentan terhadap infeksi adalah metafisis, karena memiliki pasokan besar darah yang mengalir lambat. Ini menciptakan lingkungan yang ideal bagi bakteri untuk berakumulasi dan berkembang biak Metafisis juga rentan terhadap infeksi karena terdapat diskontinuitas pada lapisan endotel pada dinding pembuluh metafisis. Kesenjangan dalam pembuluh metafisis memungkinkan bakteri untuk melarikan diri dari aliran darah ke dalam rongga meduler. Pada tulang pipih, daerah ekivalen tempat infeksi cenderung berasal adalah persimpangan tulang-tulang rawan 2) Penyebaran berdekatan Infeksi yang berasal dari jaringan lunak dan sendi dapat menyebar secara berdekatan ke tulang. Ini sering terjadi dalam konteks insufisiensi vaskular, seperti pada pasien dengan diabetes mellitus atau penyakit vaskular perifer. Ada respons imun yang berkurang akibat perfusi yang buruk di wilayah yang terinfeksi. 3) Penyebaran langsung Penyebaran langsung bakteri ke dalam tulang dapat terjadi sebagai akibat dari fraktur terbuka, penyisipan implan logam atau prostesis sendi, gigitan manusia atau hewan dan luka tusukan 1,9

E. PATOLOGI Berikut adalah stadium osteomielitis menurut Clerny-mader .1 Jenis Tipe anatomis

Deskripsi

10

Medullary osteomyelitis Osteomielitis Stadium 1

yang

terbatas

pada

kavitas

medular tulang. Osteomielitis hematogen dan infeksi dalam intramedullary rod.

Superficial osteomyelitis Osteomielitis yang hanya mengenai tulang Stadium 2

kortikal dan biasanya berasal dari inokulasi langsung atau focus infeksi yang berdampingan.

Localized osteomyelitis Osteomielitis yang biasanya mengenai kortikal Stadium 3

dan medular tulang. Dalam stadium ini, tulang tetap

stabil

karena

proses

infeksi

tidak

mengenai seluruh diameter tulang.

Diffuse osteomyelitis Stadium 4

Osteomielitis yang mengenai seluruh ketebalan tulang, menghilangkan stabilitas as in an infected nonunion

Kelas Fisiologis A Host

Normal

(host

tidak

memiliki

faktor

mencurigakan sistemik ataupun lokal)

B Host

Dipengaruhi

oleh

satu

mencurigakan

Bs

Systemic compromised

Bl

Local Compromised

atau

lebih

faktor

11

Bls

C Host

Systemic and local compromised

Treatment worse than disease (host is so severely treatment

compromised

that

necessary

would

the

radical

have

an

unacceptable risk-benefit ratio)10

F. KLASIFIKASSI OSTEOMIELITIS 1. Osteomielitis akut Pada osteomielitis akut

akibat penyebaran hematogen atau inokulasi

langsung, proliferasi bakteri di dalam tulang menginduksi respons supuratif akut. Ada akumulasi nanah di dalam rongga meduler yang menyebabkan peningkatan tekanan intramedulla dan kemacetan pembuluh darah, yang dapat mengganggu pasokan darah intraoseus. Tulang reaktif dan jaringan granulasi hipervaskular dapat terbentuk di sekitar nanah intramedullary, sehingga menimbulkan abses intraosseous yang dibatasi dengan baik, juga dikenal sebagai abses Brodie Peningkatan tekanan intramedulla akhirnya dapat menyebabkan pecahnya korteks tulang, menghasilkan cacat kortikal 'selokan'. nanah dapat menyebar ke luar dan membentuk abses subperiosteal. Ini menyebabkan peningkatan periosteum dan mengganggu suplai darah periosteal ke tulang. Akumulasi nanah yang terus-menerus dalam ruang subperiosteal menyebabkan pecahnya periosteum dan penyebaran infeksi ke jaringan lunak melalui saluran antara tulang dan permukaan kulit yang dikenal sebagai saluran sinus. ). 2. Osteomielitis kronis Jika infeksi akut tidak diobati dengan baik, akan ada perkembangan penyakit menjadi osteomielitis kronis. Gambaran patologis osteomielitis kronis adalah akibat osteonekrosis, yang disebabkan oleh gangguan suplai

12

darah intraoseus dan periosteal selama tahap akut penyakit. Sebuah fragmen tulang yang terinfeksi mati menjadi terpisah dari tulang yang layak dan dikenal sebagai sequestrum. Bakteri dalam sequestrum devaskularis dilindungi dari antibiotik dan respon imun endogen, sehingga membentuk nidus untuk infeksi kronis yang dapat bertahan selama bertahun-tahun Dalam upaya untuk menutup sequestrum, reaksi inflamasi yang ditandai oleh resorpsi osteoklastik dan pembentukan tulang baru periosteal terjadi. Sequestrum menjadi dikelilingi oleh nanah, jaringan granulasi dan cangkang tulang reaktif baru yang dikenal sebagai involucrum. 1

Lanjutkan wkwkkw kita so bingo

13

G. DIAGNOSA BANDING a. Osteosarcoma Gambaran radiologik :  Sering pada metafisis tulang panjang. Pembentukan tulang baru lebih banyak. Adanya infiltrasi tumor. Penulangan patologis ke jaringan lunak (ossifikasi).  Destruksi berawal dari medulla  lesi radiolusen batas tak tegas  Stadium dini : Reaksi periosteal lamellar / sunray (gambaran lamellar atau seperti garis-garis tegak lurus pada tulang yang merupakan reaksi peristeal).  Lanjut : subperiosteal rusak perluasan ke luar tlng  reaksi periosteal hanya sisanya (Codman triangle)/ tepi yang masih dapat dilihat.  Kalsifikasi (+)

Sunburst appearance di daerah proksimal fibula

14

Gambran segitiga codman’s

b. Ewing sarcoma Gambaran radiologik  Sering pada diafisis tulang panjang.  Lesi destruktif, infiltratif dari daerah medulla (tampak bayangan radiolusen)  Merusak cortex.  Reaksi periosteal (onion peel appearance).  Massa jaringan lunak yang besar

15

Tampak lesi destruksi dengan reaksi periosteal (onion skin/lamelar)

16

BAB III KESIMPULAN

Osteomielitis adalah penyakit tulang, yang ditandai dengan adanya peradangan sumsum tulang dan tulang yang berdekatan dan sering dikaitkan dengan hancurnya kortikal dan trabekula tulang. Osteomielitis adalah inflamasi yang terjadi pada tulang dan sumsum tulang, infeksi yang terjadi dapat disebabkan oleh infeksi odontogenik. Osteomielitis bagi menjadi beberapa jenis yaitu akut, dan kronis yang memiliki gambaran klinis yang berbeda. Penyebab paling sering staphylococcus, penyebab lain streptococcus, pneumococcus, salmonella, jamur dan virus. Penyebab osteomielitis pyogenik adalah

kuman

Staphylococcus

aureus

(89-90%),

Escherichia

coli,

Pseudomonas, dan Klebsiella. Pada periode neonatal, Haemophilus influenzae dan kelompok B streptokokus seringkali bersifat patogen. Gambaran radiologi pada osteomielitis awal, tidak ditemukan kelainan pada pemerikSosaan radiograf. Setelah 7-10 hari, dapat ditemukan adanya area osteopeni, yang mengawali destruksi cancellous bone. Seiring berkembangnya infeksi, reaksi periosteal akan tampak, dan area destruksi pada korteks tulang tampak lebih jelas. Osteomielitis kronik diidentifikasi dengan adanya detruksi tulang yang masif dan adanya involukrum, yang membungkus fokus sklerotik dari tulang yang nekrotik yaitu sequestrum. Infeksi jaringan lunak biasanya tidak dapat dilihat pada radiograf kecuali apabila terdapat oedem. Pengecualian lainnya adalah apabila terdapat infeksi yang menghasilkan udara yang menyebabkan terjadinya ‘gas gangrene’. Udara pada jaringan lumak ini dapat dilihat sebagai area radiolusen, analog dengan udara usus pada foto abdomen.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Wu JS, Gorbachova T, Morison WB and Hains AH. 2007. AJR. 188: 15291534. 2. Calhoun JH and Manring MM. Infect Dis N Am. 2005; 19:765-786. 3. Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik FKUI edisi kedua. Jakarta :2009. 6268. 4. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi.Jakarta : Yarsif matampone.2007. 5. Reksoprodjo S.Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah.Jakarta : Binarupa aksara.1995. 6. Sjamsuhidajat R, Wim de jong.Pengantar Ilmu Bedah.Edisi2.Jakarta :EGC.2005. 7. Wibowo S. Daniel. Anatomi Tubuh Manusia. Singapore:Elsevier.2011. 8. Radiopaedia.org/articles/osteomielitis, di akses pada tanggal 5 Agustus 2014