Apnee Curs

SINDROMUL DE APNEE IN SOMN



Aceasta prezentare a fost pregatita pe baza unui material furnizat de Dna Conf. Dr. Daniela Boisteanu responsabila laboratorului de polisomnografie : Tel 0232 242428

APNEEA DE SOMN - DEFINITII 

Apneea de somn este reprezentata de diminuarea importanta/oprirea completa, repetata a fluxului aerian nasobucal insotita de sforait, hipoxie si somnolenta diurna excesiva datorita (micro) trezirilor frecvente.



Descris initial in 1956 sub numele de sindromul Pickwick (sindromul obezitate-hypoventilatie) “Documentele postum eale clubului Pickwick” - Fat Boy “Joe”



Apneea= absenta totala a fluxului respirator la nivel nazal > 10 sec



Hipopnea este diminuarea cu 10-50% a fluxului nazal IN TIMPUL SOMNULUI si pentru > 10 sec INSOTITA de o scadere de 3-4% a saturatiei in O2 a sangelui periferic

APNEEA DE SOMN - DEFINITII 

Apneile sunt de doua feluri:

– apnei obstructive • colapsul CRS la nivelul faringelui; • cea mai frecventa forma de apnee de somn; • efort respirator prezent

- apnei centrale • alterarea controlului respiratiei • oprirea efortului ventilator si a fluxului aerian Cheyne-

• asociata cu insuficienta cardiaca si respiratia Stokes

FIZIOPATOLOGIE 

Faringe ingust constitutional sau prin exces de tesuturi moi (val palatin lung, amigdale hipertrofiate, tesut adipos, macroglosie, hipertrofie parotidiana)



Presiune negativa in inspir



Instabilitatea controlului respiratiei



Scaderea tonusului muschilor dilatatori ai faringelui – hipotonie de somn (somn REM) - reflexe neuro-musculare faringiene diminuate - consm de alcool si benzodiazepine

Aer

Val palatin

Baza limbii

Lueta

Amigdala

In mod normal, in timpul somnului aerul trece liber prin nas si gat catre plamani.

In timpul apneei, trecerea aerului este complet blocata

Apnee obstructiva ...

Apnee centrala ...

ESCOURROU P. Rev Mal Respir, 2000, 17, 3S31-3S40

OBEZITATEA 

Ample studii populaţionale au evidenţiat corelarea SAS cu obezitatea, evidenţiind o relaţie directă între severitatea SAS (apreciată prin indexul de apnee–hipopnee) şi indicele de masă corporală (BMI).



Asocierea între obezitate şi apneea obstructivă de somn este mai frecventă la pacienţii care prezintă creşteri ale circumferinţei taliei şi gâtului, însoţite de sforăit.



Obezitatea este principalul predictor al apneei de somn.

SIMPTOME DIURNE  

     

Somnolenta diurna excesiva Tulburari de memorie, concentrare si de personalitate legate de oboseala cronica Hipertensiune arteriala Cefalee matinala Accidente rutiere sau de munca Reflux gastro-esofagian Disfunctie erectila La copii: scadere sau stationare ponderala, performanta scolara suboptimala, enurezis secundar, tulburari comportamentale

SIMPTOME NOCTURNE  

Sforait puternic, cronic Episoade de apnee sau obstructie aeriana superioara in timpul somnului



Somn fragmentat prin treziri frecvente



Poliurie



Somnolenta diurna – scorul Epworth Scara de somnolenta (de la 0 la 3) – – – –



Somnolenta este evaluata pentru 8 situatii diferite: – – – – – – – –

 

0 = Nu adorm niciodata 1 = risc mic de a adormi (adorm rareori) 2 = risc moderat de a adormi (adorm uneori) 3 = risc ridicat de a adormi (adorm frecvent) Atunci cand sunteti asezat si cititi (o carte, ziarul, etc) ; Atunci cand va uitati la televizor ; Atunci cand sunteti asezat pe scaun intr-un loc public (de ex in gradina pe o banca) ; Atunci cand sunteti pasager intr-un vehicol care ruleaza mai mult de o ora fara oprire ; Atunci cand va odihniti dupa amiaza in pozitie alungita Atunci cand vorbiti cu cineva Atunci cand sunteti asezat dupa o masa fara alcool Atunci cand sunteti la volanul unei masini imobilizate in trafic

Scorul maxim este de 24 Un scor mai mare de 12 arata o somnolent patologica dar NU ESTE CORELAT CU SEVERITATEA SAOS

SAOS : Epidemiologie



Prevalenta de 3-5% (creste cu varsta)



90% din pacienti nu sunt diagnosticati



Factori de risc: Varsta, Sex masculin, menopauza, rasa neagra, morfotipul (retrognatie, gat scurt), obezitate, alcool-tabac, ereditate, anomalii craniomandibulare



Mortalitate de 30% la 8 ani daca IAH >20/h

SAOS : Complicatii cardiovasculare 

Hipertensiune arteriala – SAOS este un factor de risc independent al HTA (risc X2, X3 daca IAH >30) – 50 à 90% din pacientii cu SAOS (diagnosticat) au HTA – SAOS este o cauza frecventa de HTA rezistenta la tratament – Tratamentul SAOS este eficace aspura HTA



Boala coronariana (risc x 3); ipoteze: – – – –

Desaturari nocturne Activarea sistemului nervos autonom simpatic Cresterea TA Activitate procoagulanta (cresterea agregarii plachetare, a fibrinogenului, EPO, scaderea fibrinolozei)

SAOS : Complicatii 

Tulburari de ritm si excitabilitate – Bradiaritmii mai frecvente 20% din SAOS severe si 7,5% global - BAV 2, 3, BSA, Pauze sinusale... – Creste mortalitatea si riscul de moarte subita – Sunt legate de severitatea apnmeilor si gradul de desaturare – Tratamentul prin CPAP este eficace, PM ???

 

 

Cardiomiopatie Agraveaza sau se asociaza frecvent cu insuficienta cardiaca Accidente ischemice cerebrale (risc x 4) Sdr. metabolic (diabet, dislipidemie, hiperuricemie)

Creste riscul accidentelor de trafic +++  Se insoteste de tulburari ale libidoului la 28% din pacienti 

Obezitate  Hipotiroidie, acromegalie 

HIPNOGRAMA ARATA SOMN FRAGMENTAT SI SUPERFICIAL DATORITA MICROTREZIRILOR FRECVENTE PRODUSE DE APNEI

Fragmentarea somnului este data de micritrezirile ce apar ca o consecinta a hipoxiei/efortului muscular sustinut  Microtrezirile nu sunt constiente  Fragmentarea somnului duce la imposibilitatea creierului de a se odihni (pacientul are impresia ca nu a dormit desi timpul petrecut in pat a fost suficient)  Se insoteste de iritabilitate agresivitate, depresie, tulburari cognitive, cefalee matinala 

DIAGNOSTICUL APNEEI DE SOMN 

Chestionar (scorul Epworth) pentru somnolenta diurna



Screening prin oximetrie nocturna – Oximetria nocturna strict normala face apnea de somn improbabila



Poligrafie cardio-respiratorie (poate fi ambulatorie)



Polisomnografie (uneori ambulatorie)

DIAGNOSTICUL SAOS POLIGRAFIA • Înregistrări ale respiraţiei şi cordului –

- fluxul aerian nazo-bucal

- înregistrarea mişcărilor respiratorii – - înregistrarea sunetelor traheale – - înregistrarea presiunii esofagiene – - pulsoximetria – - EKG Permit monitorizarea respiraţiei şi identificarea apneilor în corelaţie cu stadiile somnului –

APNEEA DE SOMN - POLIGRAFIA Flux aerian Microfon traheal ECG Centura toracica Centura abdominala Pulsoximetru

EMG tibial Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi – D.Boisteanu

DIAGNOSTICUL SAOS  Cel puţin 10 apnei + hipopnei pe ora de somn 

Aprecierea severităţii SAOS - calcularea IAH: • uşor ∠ 15/oră de somn • moderat 15 – 30/oră de somn • sever > 30/oră de somn

Sunt in general tratate doar sindroamele severe si cele (moderate sau usoare) care se insotesc de semne clinice semnificative (somnolenta diurna)

DIAGNOSTICUL SAOS POLISOMNOGRAFIA Inregistrarea concomitentă, pe toată durata nopţii sau în timpul unei sieste de două ore a (minim) următorilor parametri:

• Analiza somnului - EEG - electrooculograma - EMG muşchilor mentonieri Plus PARAMETRII DE LA POLIGRAFIE •Permite o cuantificare mai exacta a numarului de apnei/hipopnei pt ca se raporteaza la timpul efectif de somn si nu la cel petrecut in pat

TRATAMENT Cura de slabire • Igiena somnului • Renuntarea la consumul de alcool si sedative • Tratamentul comorbiditatilor •Tratament medicamentos – teofilina, modafinil , acetazolamida • Aceste methode au un efect modest si sunt uneori greu de implementat pe termen lung •

• VENTILATIA CU PRESIUNE POZITIVA PE MASCA NAZALA in regim continuu (CPAP), variabil (BiPAP) sau cu reglaj automat (APAP)

• Dispozitive intraorale •Tratament chirurgical

IGIENA SOMNULUI • camera linistita, cu temperatura de 18°-20 °C • pat comfortabil • fara mese ce necesita efort digestiv mare • fara alcool • plimbare seara • conditionarea pozitiei de somn in decubit lateral si evitarea pozitiei de decubit dorsal

TRATAMENTUL APNEEI CU PRESIUNE POZITIVA PE MASCA NAZALA (CPAP)

INSUFLAREA DE AER CU PRESIUNE POZITIVA PE MASCA NAZALA PERMITE MENTINEREA PERMEABILITATII NASULUI SI GATULUI IN TIMPUL SOMNULUI

Avantaje nCPAP: •Conduce la o diminuare considerabila a somnolentei diurne si a celorlalte simptome, permitand reintegrarea socio-profesionala •Imbunatateste considerabil calitatea vietii •Reduce riscurile si gravitatea comorbiditatilor asociate apneii obstructive de somn

Dezavantaje nCPAP Aparatul trebuie utilizat zilnic, pe timp nelimitat Este o proteza respiratorie Poate provoca alergii si leziuni nazale Poate fi privita cu suspiciune de utilizator; desi este proiectat pentru a fi cat mai confortabil, poate incomoda pacientul.

BAZA TRATMENTULUI este ventilatia in presiune pozitiva pe masca nazala (rareori faciala)

DISPOZITIVE DE AVANSARE MANDIBULARA

Heinzer

Esmarch

Sunt aplicabile la pacientii la care severitatea SAOS este modesta si eventual dismorfie evidenta (retrognatie)

TRATAMENTUL CHIRURGICAL • Se adreseaza atat apneei de somn cat si sforaitului cu scopul de a corecta modificarile anatomice care contribuie la obstructia totala sau partiala a CRS • 3 modalitati: • Rezectia tesuturilor moi faringiene • Interventii asupra structurilor osoase • Traheotomia

CORECTIA CHIRURGICALA A FARINGELUI 

Uvulo-palato-faringoplastie (UPPP)



Amigdalectomie



Rigidizarea valului palatin cu radiofrecventa



DE OBICEI NU REZOLVA DECAT SFORAITUL



Polisomnografie SISTEMATICA inainte de o UPPP

AVANSAREA MAXILO-MANDIBULARA Obiective: – Cresterea diametrului caii aeriene superioare – Diminuarea tendintei la colaps al faringelui – In centre Hyperspecializate (0 in Romania) – Pacienti extrem de selectati

Va doresc un Somn dulce si odihnitor