Curs 12 - Pancreas Curs 2

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

CURS 2

1

CHISTURI PANCREATICE

2

CHISTURI PANCREATICE



DEFINIŢIE:

Colecţii lichidiene pancreatice delimitate de un perete propriu. Pot fi congenitale sau dobândite.

3

CHISTURI PANCREATICE



CHISTURI CONGENITALE:

► CHISTUL SOLITAR: - stenoză sau obstrucţie canalară → chist - contine suc panceatic - poate atinge dimensiuni mari - masă palpabilă - fenomene datorate compresiei organelor vecine ► CHISTURILE DIN MUCOVISCIDOZĂ: - maladie cu transmisie autosomal recesiv - mici dilataţii canalare şi acinare - se asociază cu: ulcer g.d., bronhopatie, malabsorbţie 4

CHISTURI PANCREATICE



CHISTURI CONGENITALE:

► PANCREAS POLICHISTIC: - în cadrul bolii polichistice - coexistă cu chisturi renale,hepatice, splenice ► CHISTURI EMBRIONARE: - Chisturi ectodermice: incluziune embrionară în parenchimul pancreatic, poate conţine fire de păr - Chisturi endodermice: mai mari, cu perete mai subţire - Chisturi mixte: teratoame chistice cu origine mixtă ( ecto şi endodermică) 5

CHISTURI PANCREATICE



CHISTURI DOBÂNDITE:

► CHISTE DE RETENŢIE: - apar după: inflamaţii, traumatisme, neoplazii ► CHISTADENOM: - tumoră chistică benignă a pancreasului - mai frecvent la femei - tapetat în interior de un epiteliu cilindric sau cubic - conţine lichid serocitrin uneori mucos - dacă este superficial atinge dimensiuni mari→ T.pediculate - dacă este profund este multilocular - conţine proliferări papilifere cu potenţial malign - fenmene de compresiune - dacă se infectează apar aderenţe → exereză dificilă 6

CHISTURI PANCREATICE



CHISTURI DOBÂNDITE:

► CHISTADENOCARCINOM: - tumoră chistică malignă pancreatică

- evoluţie lentă, metastazează rar ► SARCOMUL CHISTIC AL PANCREASULUI: - atinge uneori dimensiuni mari - metastazează pe cale sanguină ► CHIST HIDATIC PANCREATIC: - foarte rar - dacă se rupe veziculele obturează papila

7

CHISTURI PANCREATICE



PARACLINIC: - ecografie - ecoendoscopie - CT - RMN



TRATAMENT: - extirpare chirurgicală simplă: chist solitar, chisturi embrionare, chisturi de retenţie - exereză oncologică ( DPC, pancreatectomie corporeocaudală): chistadenoame cu proliferări papilifere, chistadenocarcinoame, sarcoame chistice 8

PSEODOCHISTE PANCREATICE

9

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE



DEFINIŢIE:

Pseudochisturile pancreatice reprezintă colecţii localizate de suc pancreatic, fără un perete propriu şi alimentată de cel puţin un canal pancreatic.

10

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE



EPIDEMIOLOGIE: - 75% din totalul leziunilor pancreatice



ETIOLOGIE: ► pancreatită acută necroticohemoragică: - episoade recurente de PA alcoolică - 10% din cei cu PA fac pseudochiste ► pancreatită cronică: - 15% din cei cu PC fac pseudochiste ► traumatisme contuze abdominale: - de 50-100 ori mai rare ca cele postnecr. ► neoplasme pancretice 11

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE 

FIZIOPATOLOGIE: • P.A, traumatism → cavitate intrapancreatică în care se deschid canale şi acini pancreatici → în cavitate se acumulează: suc pancreatic, ţesut necrozat, sânge, limfă → p intrachistică ↑, enzimele pancreatice erodează structurile din jur → ruperea capsulei pancreatice şi a peritoneului → lichidul intrachistic ajunge în bursa omentală → Wislow → cav. peritneală → peritonită enzimatică

12

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE 

FIZIOPATOLOGIE: • obliterare Winslow prin aderenţe inflamatorii sau colmatare prin sfaceluri → bursa omentală devine cav. închisă → erodare ţesuturi adiacente → dezvoltare pseudochist spre: marele epiploon, bază mezocolon transvers, mediastin post., loje renale, bază mezenter • proces inflamator intens (câteva zile) → perete format din organele învecinate unite prin adezuni fibrinoase → → organizare fibroasă (4-5 saptămâni) → → perete fibros ( pote fi utilizat chirurgical) 13

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE



CLINICĂ: • chistele mici sunt asimptomatice • Anamneză: - episod de PA alcoolică, traumatism • Simptome: - durere: - la 90% din cazuri, epig., irad.post - greaţă, vărsături, anorexie, astenie • Semne: - hematemeză, melenă: HT portală sectorială - semne de obstrucţie gastroduodenală (compresie) - semne sepsis: febră, frisoane - semne de peritonită

14

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE 

CLINICĂ: • Inspecţie: - icter : compresie CBP - ascită - meteorism - formaţiune abdominală vizibilă • Percuţie: - matitate ( pseudochist) înconjurată de timpanism ( stomac, colon) • Palpare: -masă abdominală: dimensiuni variabile ( variaţii proces inflamator, fistulizare în organe cavitare) 15

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE



EXAMENE PARACLINICE: Examene laborator: - amilazemie : crescută - VSH, CRP: crescute: inflamaţie - leucocitoză: sd. infecţios - bilirubină: crescută comp. directă : icter - tulburări de cuagulare: insuf. hepatică - disproteinemie: insuf. hepatică

16

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE



EXAMENE PARACLINICE: Examene radiologice: • radiografie simplă: ascensionare diafragm, calcificări • tranzit baritat: impingere stomac, duoden • irigografie, colangiografie, urografie: compresii

Scintigrafie pancreatică: - seleniu- metionină - lipsa captării pe aria chistului

Endoscopie: • Endoscopie dig.sup: varice esofagiene, amprente • Cpre: chistografie

17

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE



EXAMENE PARACLINICE: Tomografie computerizată: - localizare - dimensiuni - raporturi

Ecografie: - cel mai util examen - neinvaziv, ieftin, repetabil, precis - prezenţă chist, localizare, dimensiuni,raporturi

18

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE



FORME CLINICE: ►Etiologice: • Pc. post traumatic: contuzii abd, iatrogene ( chir. gastrică,pancreatică, biopsii pancreatice) • Pc. postnecroză: cel mai frecvent

►Topografice: • localizare pancreatică: cefalice,istmice, corporeale, caudale • sediu: intrapancreatice (intracapsulare), extracapsulare: pre., retropancreatice

19

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE



FORME CLINICE: ►Simptomatice: • asimptomatice • dureroase • febrilă • compresivă : icter, ocluzie înaltă, etc

►Evolutive: • staţionare • evolutive: maturizare, creştere • complicate: compresive, infectate, rupte, hemoragice

20

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE



COMPLICAŢII: ► Recidiva pancreatiteiacute: - stază pancreatică prin compresie → agravarea condiţiilor care au generat alte episoade de PA ► Hemoragii: - ruptură varice esofagiene dat. HTportală segmentară - erodare enzimatică reţea vasculară perichistică - hemoperitoneu: erodare vas mare (splenică,portă) ► Ruptura chistului: - ascită pancreatică: cantitate mică → peritonism - peritonită enzimatică: cantitate mare→ şoc ► Perforare organe cavitare: - stomac, duoden, intestin, colon → peritonite specifice 21

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE



COMPLICAŢII: ► Infectarea pseudochist: - cale retrogradă entero-wirsungiană - perforare viscere cavitare - abces pancreatic → febră, frisoane, stare septică ► Complicaţii prin compresie: - durere: compresie plex solar - icter: compresie CBP - ocluzie înaltă: stomac, duoden ► Pleurezii ► Diabet ► Caşexie

22

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE



TRATAMENT: ►Tratamentul bolii de bază: - PA, PC, traumatisme etc ► Tratament conservator: - doar la chisturi < 6 cm, asimptomatice, necomplicate - SNG, antiacide, nutriţie parenterală ► Tratament chirurgical: • Indicaţii: - chiste simptomatice - chiste complicate - chiste refeactere la trat. conservator - urgenţe: hemoragii, peritonite etc • Condiţii: > 6cm, chist matur ( mai vechi de 6-8 săpt) 23

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE



TRATAMENT: ► Tratament chirurgical: • Tipuri de intervenţii: - drenaj intern: chistogastroanast., ghistojejunoanast pe ansă în y, chistodudenoanast. - extirpare, enucleere: chiste caudale - drenaj extern: chiste infectate la taraţi, fistulă pancreaticocutanată ► Tratament endoscopic: - rar folosit - gastrochistostomie

24

TUMORI

PANCREATICE

25

TUMORI PANCREATICE



CLASIFICARE:

T.P. → T. EXOCRINE: - T. Benigene - T. Maligne: ADK pancreatic

→ T. ENDOCRINE: - insulinom - gastrinom - VIP-om - Gluconom - Somatostatinom → T. NESECRETANTE: - T. insulare nesecretante - Limfom pancreatic 26

TUMORI PANCREATICE



TUMORI EXOCRINE BENIGNE ► Chistadenom - a fost prezentat ► Neoplazii solide şi papilare: - foarte rare - mai frecvent la femei tinere - t. mari ale corpului şi cozii pancreasului 27

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

 

CANCERUL DE PANCREAS EPIDEMIOLOGIE, FACTORI DE RISC: - de 2x mai frecvent la bărbaţi ca la femei - a 4-a cauză de deces prin cancer la bărbati - a 5-a cauză de deces prin cancer la femei - frecvenţa creşte după 40 ani, maxim : 70-80 ani - fumat: nitrozamine - exces de lipide: ↑sinteză colecistokinină →↑ prolif. cel. - diabet: frecv. de 2x mai mare - AHC: tumori pancreatice - sd. Gardner, MEA - alcool, cafea 28

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE



CLINICĂ: - T. mici sunt asimptomatice: dg. întâmplâtor

- debut insidios , lung, nespecific - manifestări de debut: anorexie, astenie,sd. dispeptic, tromboflebite migratorii (semn Troussau) - perioada de stare: • semne generale comune • semne determinate de localizare: - cancer cap pancreas - cancer corp de pancreas 29

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE



CLINICĂ: ► MANIFESTĂRI CLINICE GENERALE: - comune tuturor formelor de cancer pancreatic - tardive pentru un tratament oncologic radical - semne de impregnare neoplazică - astenie marcată - fatigabilitate - anorexie - emaciere - steatoree - durere de etaj abd. sup cu iradiere dorsală

30

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE



CLINICĂ: ► MANIFESTĂRI CLINICE- CANCER CAP PANCREAS: - dat. compresiei: coledoc, duoden - triadă: icter, durere, scădere ponderală • Icter: - mecanic - precedat de prurit: intens,progrsiv,lez.grataj indolor.(săruri bil.în derm) • Durere: - surdă, continuă,irad.post - prin dilatare Wirsung • Sd.Ocluzie înaltă: - tardiv, invazie duoden - palpare: • colecist destins: semn Couevoisier- Terrier • hepatomegalie 31

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE



CLINICĂ: ► MANIFESTĂRI CLINICE- CANCER CORP PANCREAS - tablou clinic specific mai tardiv decât la c. cap p. - diagnostic tardiv • Starea generală: foarte alterată în momentul dg. • Durerea: - domină tabloul clinic - invazie plexuri nervoase posterioare - epigastrică, apăsătoare, intensă, irad.dorsală - nu cedeză la analetice uzuale • Examen obiectiv: carateristic pt. stadii avansate de cancere dig. - T. palpabilă - Semn Blumer: împăstare tumorală fund sac Douglas - Semn Sister Mary Josef: metastază ombilicală - Semn Wichoff- Troisier: ganglion palpabil supraclavicular stâng

32

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE



EXAMENE DE LABORATOR: - bilirubină, FA: icter - hemogobină: anemie - glicemie: scade toleranţa la glucoză - probe digestie: insuficienţă pancreatică exocrină - markeri tumorali: - CA 19-9, α fetoproteina - recidive, eficienţă exereză

33

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE



EXAMENE IMAGISTICE: ►Ecografia: ■ Standard: - T. cap pancreas: dimensiuni - metastaze hepatice, ascită, stază gd - gazele din duoden, colon maschează cap pancr. ■ Ecoendoscopia: - accurateţe mult mai mare ca metoda standard - biopsie ghidată ■ Ecografia intraoperatorie:

- accurateţe maximă → T. foarte mici, invazie - metastaze hepatice mici 34

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE



EXAMENE IMAGISTICE: ►Tomografie computerizată: - investigaţia cea mai utilă - acurateţe mult mai bună ca eco. standard - relaţie T. cu structurile anatomice învecinate: portă, vase mezenterice sup. - metastaze hepatice ► RMN: - detalii mai fine ca la CT - preţ ridicat - Colangiografia RMN: decalibrări, stenoze CBP, neinvazivă 35

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE



EXAMENE IMAGISTICE: ►Radiologie:

• Colangiografie i.v.: - anicterici, Bt < 2mg - efilări, decalibrări coledoc intrapancreatic - calibru CBP, cai intrahepatice • Colangiografie transparietohpatică: - icterici • Tranzit baritat: - lărgire cadru duodenal • Urografie, irigografie: - deplasare rinichi drept, colon transvers • Angiografie selectivă de trunchi celiac, AMS: - evaluarea T. cu vasele mari, apreciere rezecabilitate 36

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE



EXAMENE IMAGISTICE: ►ENDOSCOPIE: • Endoscopie digestivă superioară: - aprente pe marea curbură, faţa posterioară - zone invazie de la T pancreatice - biopsii

►CPRE: - stenoze, efilări,decalibrări CBP, Wirsung - biopsii periampulare, periaj canalar - amplasare stent-uri - drenaj biliopancreatic 37

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE



ANATOMOPATOLOGIE: ►TUMORI PRIMITIVE: ■ ADK cu celule ductale: 90% - caracteristic: prezenţa mucinei ■ ADK cu celule acinare: 1% ■ ALTE TIPURI: 9% - kistadenocarcnom, t. anaplazice

►TUMORI METASTATICE: - de la T din: plămân, stomac, piele etc

38

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE



CĂI DE DISEMINARE: agresivitate mare, metastazare pe căi multiple - din aproape în aproape - cale perineurală - cale limfatică - cale venoasă: metastaze hepatice - cale peritoneală 39

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE



CLASIFICARE TNM: ► T: T1- limitată la pancreas T2 – invazie duoden, coledoc T3 – invazie stomac,colon,splină,vase mari Tx - neprecizat

►N:

► M:

N0 – fără invazie gg N1 - cu invazie Nx - neprecizat M0 – fără metastaze M1- cu metastaze Mx - neprecizat 40

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE



CLASIFICARE TNM: St I

T1-T2

N0

M0

St II

T3

N0

M0

St III

T1- T3

N1

M0

St IV

T1-T3

N0-N1

M1

41

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE



TRATAMENT: - Complex: chirurgie, chimioterapie, radioterapie, imunologic - Obiective: - oncologic: îndepărtarea totală a ţesut tumoral, absenţa recidivelor - funcţional: restabilirea permeabilităţii digestive, biliare, pancreatice - Tratament paletiv: - fără viză oncologică - urmăreşte rezolvarea complicaţiilor - cel mai frecvent tip de tratament aplicat - indicaţii: • t. nerezecabile • metastaze hepatice, gg • stare biologică degradată( vârstă, tare) 42

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE



TRATAMENT: TRATAMENT CHIRURGICAL: ■ Tratament chirurgical oncologic: - pancreatectomie totală - duodenopancreatectomia cefalică (Wipple) - pancreatectomie corporeocaudală

■ Tratament chirurgical paleativ: - colecistostomă - colecistogastro anastomoză - coledocojejuno pe ansă y sau Ω - gastroentero anastomoze - splahnicectomie 43

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE



TRATAMENT: TRATAMENT ENDOSCOPIC: - paleativ - amplasarea de endoproteze biliare, pancreatice CHIMIOTERAPIE: - tratament adjuvant - 5FU - 5Fu + Adriamicina + Mitomicina - 5Fu + Streptozocina + Mitomicina - administrarea în a.gastroduodenală: creşte eficienţa 44

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE



TRATAMENT: RADIOTERAPIE: - tratament adjuvant - pre, intra sau postoperator - reconvertirea tumorii la rezecabilitate - teleradioterapia = iradiere externă • cobalt • acelerator de particole • fascicol de neutroni, ioni grei - brahiterapie = iradiere internă de contact

45

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE



TUMORI ENDOCRINE: - rare - celulele au origine în crestele neurale - sunt APUD – oame (amine precursor uptake and decarboxilation) - pot genera un sindrom MEN (multiple endocrine neoplasia) - pot fi secretante (75%) sau nesecretante - caractere HP comune: • nu poate fi precizat caracter benign/malign • nu poate fi precizat caracter secretor/nesecretor • uneori pot da metastaze şi invazie locală 46

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE



TUMORI ENDOCRINE:



ALGORITM DIAGNOSTIC: - recunoaşterea clinică a sindromului endocrin - detectarea hormonilor în ser (radioimunologic) - localizarea tumorii • CT / RMN • angiografie: tumori > 1cm • ecografie intraoperatorie • ecoendoscopie • scintigrafie cu octreotid marcat cu Ir 111 47

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE



INSULINOM: - cea mai frecventă tumoră endocrină pancreatică - sintetizează şi secretă insulină - funcţionează autonom: indifent de niv. glicemiei ► Clinic: • triada Wipple: - sd. hipoglicemic: tremor, iritabilitate, transpiraţii, confuzie, obnubilare, comă - glicemie < 50 mg/ dl - dispariţia tabloului la administrarea de glucoză 48

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE



INSULINOM: ► Laborator: • Glicemie şi Insulină plasmatică: - masurate din 4 în 4 ore/ 3 zile de post - se înregistrează valori crescute ale insulinei în contrast cu valorile scăzută a glicemiei • Peptid C: - eliberat odată cu activarea insulinei - marker al activitaţii celulelor insulare β - valori crescute în insulinom • Teste de stimulare β insulare: glucagon, Tolbutamid → hipoglicemie → → ↑exagerată insulină 49

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE



INSULINOM: ► Anatomopatologie: - majoritatea sunt benigne (90%) - mici, solitare ► Tratament: Chirurgical: - benigne: enucleere - maligne: DPC, pancreatectomie corporeocaudală

50

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE



GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON: - tumori rare - solitare: 75% - majoritatea sunt maligne: 60% - secretă în principal gastrină - mai pot secreta: insulină, glucagon, somatoatatină ACTH, polipeptid pancreatic 51

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE



GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON: ► CLINICĂ: - ulcere peptice: •multiple • cu localizări atipice: esofag, jejun, postbulbare • răspund greu la tratament medical - diaree abundentă: • specific: cedează la SNG - vărsături

52

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE



GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON: ► LABORATOR: • Gastrinemie: - valori de 1000 x mai mari ca normalul • Test de stimulare cu secretină: - creşte nivelul de gastrină min. 200 pg faţă de niv. iniţial • Testul prânzului: - la Z-E gastrinemia nu creşte postprandial ( secreţia este deja maximă) • Studiul secreţiei gastrice: - hipersecreţie - hiperaciditate 53

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE



GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON: ► ENDOSCOPIE DIG. SUP.: - ulcere multiple, localizări atipice ► TRATAMENT: •Medical: - blocanţi de pompă de protoni •Chirurgical: - extirparea tumorii - reducerea masi tumorale - gastrectomie totală: la cazuri refractare la tratament când nu a fost localizată tumora 54

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE



VIP-oame Sd VERNER - MORRISON: - vasoactive intestinal peptide - triadă clasică: - diaree apoasă: nu cedează la SNG = holera pancreatică - hipokaliemie - aclorhidrie - t. solitare de obicei cu sediu pancreatic - de obicei maligne - diagnostic: clinic, dozare VIP - tratament chirurgical

55

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE



GLUCAGONOM: - mai frecvent în corp şi coada pancreasului - peste 80% maligne - binom clasic: diabet zaharat + dermatită ( rash perioral, abdomen, picioare) - glucagon plasmatic crescut - imagistic: CT, arteriografie - tratament: chirurgical

56

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE



SOMATOSTATINOM: - t. rară de dimensiuni mari, cefalopancreatică - somatostatina inhibă secreţia hh pancreatici, intestinali, secreţie pancreatică exocrină, motilitate intestin, colecist - tablou clinic nespecific - mai frecvent: litiază biliară, diabet zaharat, steatoree, aclorhidrie gastrică - nivel crescut de somatostatină - tratament chirurgical: DPC

57

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE



TUMORI ENDOCRINE NEFUNCŢIONALE: - 25% din tumorile pancreaice endocrine - nu pot fi deosebite HP de cele funcţionale - solitare, mari, cefalopancreatice - maligne de obicei: invazie, metastaze - dau compresii pe organele învecinate: icter, stenoză duodenală, durere - tratament chirurgical 58