Apendice

ANATOMIA CHIRURGICALĂ A APENDICELUI CECAL ●

●

●

● ● ● ● ● ● ●

● ●

●

●

este un organ diverticular rudimentar anexat cecului, de formă cilindrică şi cu o lungime de aproximativ 6-10 cm (variaţii extreme 2-20 cm) Histologic, peretele apendicular prezintă toate elementele caracteristice colonului, inclusiv plexurile nervoase Meissner si Auerbach până la vîrsta de 15-25 de ani există bogat ţesut limfoid mucos şi submucos (în jur de 200 foliculi limfatici producători de imunoglobuline, de unde denumirea de „amigdală abdominală” dată apendicului), care apoi involuează spontan. Apendicele prezintă în raport cu cecul 5 localizări tipice care în ordinea frecvenţei sunt: retrocecal-retrocolic (liber sau fixat) pelvin (descendent), subcecal (orientat în jos şi la dreapta) ileocecal sau mezoceliac (orientat în sus şi la stânga) anterior de ileon ileocecal sau mezoceliac posterior de ileon. Apendicele vermiform are originea la nivelul feţei posteromediale a cecului la aproximativ 1,7 cm de valva ileocecală; Baza apendicelui este localizată la locul de unire a celor 3 tenii cecale; Mezenterul apendicelui este derivat din foiţa posterioară a mezenterului ileonului terminal şi se ataşează la baza apendicelui şi la cec, conţinând artera apendiculară; uneori la femeie se continuă cu ligamentul apendiculoovarian Clado. Artera apendiculară provine din artera ileocolică (ram terminal al AMS), dinr-un ram ileal al arterei ileocolice sau dintr-o arteră cecală; de obicei este unică, dar poate fi şi dublă. În plus faţă de artera apendiculară, baza apendicelui poate fi irigată de un mic ram din artera cecală anterioară sau posterioară.

● ●

● ●

●

●

APENDICITA ACUTĂ cea mai frecventă urgenţă abdominală, afectând unul din 500-600 de indivizi. Incidenţă maximă în decadele 2-3 de vârstă; înainte de pubertate sex ratio = 1, după pubertate ♂ : ♀ = 2:1 până la 25-30 ani, când raportul devine iarăşi unitar Nu există predispoziţie rasială, dar se pare că incidenţa este mai mare în societăţile cu alimentaţie bazată în special pe consumul de carne.

ETIOPATOGENIE

Teoria enterogenă: factorul determinant = obstrucţia lumenului apendicular: coprolit, corp străin (sâmbure de cireaşă, etc.), vierme intestinal (de obicei ascarid), hiperplazie limfoidă (obişnuit la tineri), cicatrice fibroasă consecutivă unui puseu inflamator anterior , bariu compactat provenit de la explorări anterioare. Secvenţa patogenică: obstrucţie → stază cu distensie apendiculară şi stimularea terminaţiilor nervoase libere → senzaţie de durere vagă difuză şi crampe în mezogastru şi epigastrul inferior accentuarea distensiei prin multiplicarea rapidă bacteriană intralumenală → perturbări în circulaţia venoasă şi limfatică şi declanşare pe cale reflexă de greaţă, vomă, alături de intensificarea durerii (colicativă) care se localizează în fosa iliacă dreaptă tulburări ale circulaţiei arteriale cu leziuni de gangrenă parietală şi perforaţie. Febra, tahicardia şi leucocitoza se dezvoltă ca o consecinţă a absorbţiei produşilor de necroză tisulară şi a toxinelor bacteriene.

Teoria hematogenă: justifică apariţia apendicitei în absenţa obstacolului lumenal prin diseminare sangvină în cursul unei infecţii a tractului respirator superior sau al febrelor eruptive. În acest caz evoluţia este obişnuit mai puţin severă.

Bacteriologie: Bacteroides fragilis, Escherichia coli, Peptostreptococ, Pseudomonas, etc

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Suferinţa apendiculară trece prin 3 stadii evolutive morfopatologice: 1.

Apendicita acută catarală (congestivă): apendice turgescent, congestionat, cu desen vascular evident, culoare roşie-violacee; pe secţiune mucoasă îngroşată, hiperemiată, cu zone de ulceraţie superficială; microscopic zone de necroză mucoasă.

2.

Apendicita acută flegmonoasă (supurată, purulentă): apendice mult mărit de volum, în tensiune şi foarte friabil, seroasă cu luciul dispărut, vârful apendicelui mai gros; în zona periapendiculară există frecvent un lichid de reacţie peritoneală tulbureopalescent; mezou apendicular infiltrat si friabil; apendice posibil aderent la organele vecine (false membrane); după secţionarea apendicelui se constată conţinutul purulent (empiem apendicular); microscopic se observă distrucţia foliculilor limfatici cu transformarea lor în mici abcese.

3. Apendicita acută gangrenoasă (necrotico-hemoragică): perete apendicular cu zone devitalizate cu aspect flasc si culoare brună („frunză veştedă”); mezou intens edemaţiat şi hiperemiat, adesea cu vase trombozate prin sepsis; prezenţa de lichid intens fetid şi hiperseptic în peritoneu; examenul bacteriologic corect executat relevă în majoritatea cazurilor prezenţa germenilor anaerobi (Clostridium perfringens, Bacilus funduliformis) alături de colibacil şi streptococ.

Modalităţi evolutive ale apendicitei gangrenoase: - perforaţie în marea cavitate peritoneală, cu apariţie de peritonită generalizată (marea cavitate peritoneală conţine puroi fetid şi gaze care se evacuează sub presiune în momentul deschiderii cavităţii);

- dacă evoluţia procesului necrozant este mai lentă (germeni cu virulenţă moderată şi reactivitate bună a organismului), intestinul subţire din vecinătatea cecului şi marele epiploon vin să blocheze procesul inflamator, realizând o peritonită localizată (circumscrisă, blocată), iniţial prin aderenţe puţin stabile, luând apoi forma plastronului apendicular;

- transformare purulentă a zonei centrale a plastronului cu formarea unui abces apendicular; prin care se poate produce amputaţia spontană a apendicului cu liza acestuia.

TABLOU CLINIC Depinde de vârsta bolnavului (copil mic, adult, bătrân) poziţia anatomică a apendicelui (retrocecal, subhepatic, mezoceliac, pelvin) forma anatomoclinică (plastron, abces constituit, peritonită difuză purulentă sau septică, forma pseudotumorală). Tabloul clinic clasic (apendice in poziţie normală) prezintă:

Simptome: 1. Durere abdominală = simptom major, care îşi schimbă caracterul odată cu trecerea timpului de la debutul afecţiunii: iniţial are caracter colicativ ,localizată în epigastru şi periombilical, agitând bolnavul după 4-6 ore se localizează în fosa iliacă dreaptă şi devine continuă, obligând bolnavul la evitarea oricăror mişcări Caracterul iniţial pseudoocluziv lasă locul unei dureri peritonitice. 2. Anorexie (inapetenţă) instalată precoce. 3. Greţuri şi vărsături (75% din cazuri): succed durerii; sunt reflexe, iritative, la început alimentare şi apoi bilioase. 4. Modificarea tranzitului: constipaţie (oprirea tranzitului gazos), dar poate fi şi diaree.

Semne: 1. Febră : este fenomen rar la început, nedepăşind 38°C; are semnificaţie mai mare în cazul complicaţiilor. 2. Puls normal sau uşor accelerat. 3. Atitudine antalgică: respiraţia profundă sau tuse → dureri la nivelul fosei iliace drepte, uneori cu tendinţă la imobilizare a peretelui abdominal sau de a duce mâinile la nivelul zonei dureroase facies caracteristic bolnavului suferind tendinţa de a nu-şi modifica poziţia, (decubit dorsal cu flectarea coapsei drepte pe bazin). 4. Hiperestezie cutanată = sensibilitate excesivă a tegumentelor fosei iliace drepte la prinderea uşoară între police şi index. 5. Semnul lui Rovsing: palparea blândă cu palma întinsă în fosa iliacă stîngă şi flancul stâng → durere la nivelul fosei iliace controlaterale ( împingerii retrograde a coloanei de gaze din colon către zona cecoapendiculară, ca şi mişcării imprimate peretelui abdominal). 6. Durere la palparea superficială şi profundă a cadranului abdominal inferior drept mai pronunţată în posibila zonă de proiecţie parietală a apendicelui suferind . Palparea epigastrului, sediu iniţial al durerii în apendicita acută, nu va mai descoperi nimic după scurgerea câtorva ore de la debut. 7. Semne de iritaţie peritoneală: iniţial se constată apărare musculară antalgică localizată în fosa iliacă dreaptă (cu blândeţe poate fi învinsă, punând în evidenţă zona de maximă sensibilitate), cu manevra Blumberg pozitivă (durere apărută la decompresia bruscă după palpare profundă a zonei respective); în evoluţie poate apare contractură adevărată, adesea extinsă la întregul perete abdominal (certă atingere peritoneală). 8. Semnul psoasului (manevra Jaworski-Lapinski): bolnavului aflat în decubit dorsal i se cere să ridice membrul inferior drept întins spre zenit, în timp ce palma stângă a exploratorului îi apasă fosa iliacă dreaptă; zona ceco-apendiculară este comprimată între mâna examinatorului şi psoasul pus în tensiune, generând durere. 9. Auscultaţia abdominală constată raritatea sau chiar dispariţia zgomotelor legate de peristaltismul intestinal. 10. Tactul rectal: poate releva un Douglas dureros, prezenţa unei tumori lateralizate pe dreapta sau, în cazuri mai avansate, colecţii lichidiene cu sediul în fundul de sac Douglas. 11. Tactul vaginal: poate exclude suferinţe ale organelor genitale interne (element important în formularea diagnosticului diferenţial al apendicitei acute la femeie).

Clasic, simptomele locale alcătuiesc triada dureroasă a lui Dieulafoy: durere spontană şi provocată, apărare musculară localizată, hiperestezie cutanată în fosa iliacă dreaptă.

EXPLORĂRI PARACLINICE 1. Probe bioumorale: leucocitoză moderată (10.000-18.000/mm3), cu predominanţa polimorfonuclearelor; creşterea la peste 20.000/mm3 este de regulă semn al abcesului sau perforaţiei organului. În 20-30% din cazuri boala evoluează cu valori leucocitare normale sau foarte puţin crescute, ceea ce nu trebuie să conducă la expectativă în faţa unui tablou clinic ferm ! 2. Examen sumar de urină: în situaţiile în care apendicele se află în vecinătatea ureterului sau a vezicii urinare, se poate constata apriţia unei piurii sau hematurii discrete 3. Radiografia abdominală simplă: apare pneumoperitoneul consecutiv perforaţiei organului; uneori se poate observa coprolitul responsabil de obstrucţia lumenală. Important pentru excluderea ocluziei intestinale (diagnostic diferenţial frecvent). În prezentări tardive ale bolnavului cu apendicită se pot descoperi nivele hidroaerice la nivelul cecului şi ultimelor anse ileale. 4. Clisma baritată (irigografia): poate fi utilă la pacienţi cu diagnostic incert (mai ales la copii); se realizează cu mare blândeţe, fără pregătire prealabilă a colonului şi fără manipulări externe sub presiune ; în apendicita acută se constată neumplerea apendicelui cu Ba şi efect de masă prezent în zona medială şi inferioară a cecului (defect de umplere). 5. Radiografia toracopulmonară: exclude suferinţe de câmp pulmonar drept inferior. 6. Ultrasonografia abdominală: vizualizează în 86% din cazuri apendicele inflamat, reduce temporizarea sub 6 ore la 98% din cazuri. 7. Testul leucocitelor marcate cu 99mTc în soluţie coloidă de albumină: util la copii,vizualizarea apendicelui inflamat. 8. Laparoscopia: folosită mai ales pentru diferenţierea unei afecţiuni ginecologice de una apendiculară; în cazul descoperirii unui apendice inflamat, se realizează apendicectomia laparoscopică.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL 1. Limfadenita mezenterică acută (mai ales la copil): urmează unei infecţii respiratorii superioare intercurente recente; tablou digestiv mai nesistematizat; posibilă limfadenopatie generalizată şi limfocitoză relativă. Atitudinea = expectativă armată. 2. Gastroenterita acută (virală, salmonelozică sau ricketsiană): dureri abdominale difuze intense sub formă de crampe, modificări ale frecvenţei şi aspectului scaunului. 3. Afecţiuni genitale masculine: epididimită acută, veziculită seminală, torsiune de testicul. 4. Diverticulita Meckel: tablou clinic asemănător, sancţiune chirurgicală. 5. Invaginarea ileocecală: mai frecventă la vârstă < 2 ani; între atacurile dureroase este acalmie clinică; scaun mucoid sanghinolent; este preferată reducerea invaginaţiei prin clismă baritată (total contraindicată în apendicita acută). 6. Enterita regională (boala Crohn ileocecală): prezenţa diareei si raritatea anorexiei, greţurilor şi vărsăturilor 7. Ulcerul peptic perforat: conţinutul gastroduodenal exteriorizat prin perforaţie avansează prin firida parietocolică dreaptă spre fosa iliacă dreaptă, în timp ce perforaţia este plastronată de organele vecine; anamneza şi radiografia abdominală simplă 8. Neoplasmul cecal perforat. 9. Infecţii ale tractului urinar (pielonefrită dreaptă, etc.): manevra Giordano pozitivă, eventual sindrom urinar prezent (piurie, polakiurie, disurie). 10. Litiaza ureterală dreaptă: poate simula o apendicită retrocecală; litiaza este sugerată de iradierea descendentă a durerii (în labie, scrot, penis), de prezenţa hematuriei şi de absenţa febrei şi leucocitozei. 11. Peritonita primitivă (pneumococ, gonococ, chlamidii, etc.): febră înaltă de la debut; diagnostic pus prin aspiraţie peritoneală. 12. Afecţiuni ginecologice (anexită acută dreaptă, folicul De Graaf rupt la ovulaţie, chist ovarian drept torsionat, sarcină extrauterină ruptă): examenul genital complet şi foarte atent orientează diagnosticul. 13. Colecistita acută: confuzie posibilă în cazul unui apendice cu traiect ascendent subhepatic; tratament chirurgical.

FORME CLINICE 1. Apendicita la copilul mic (până la 3 ani): anamneză practic imposibilă, relatări subiective ale părinţilor examen fizic dificil şi sărac în contextul copilului agitat care plânge astenia fizica marcată, meteorismul abdominal, diareea, apărute în cursul unei gripe, unei angine sau gastroenterite Combinaţia proteinei C reactive (CRP) cu leucocitoză si VSH crescut permite diagnosticul de apendicită în 96% din cazuri la copii. Atitudinea de ales este intervenţia chirurgicală în situaţiile dubitative. 2. Apendicita la bătrâni: reactivitarea mai slabă → tablou clinic atenuat, boala rămânând neidentificată până la complicarea ei forme pseudoocluzive sau pseudotumorale, ducând la creşterea mortalităţii postoperatorii; se face diagnostic diferenţial cu cancerul de cecoascendent sau cu distensia cecală cu/fără perforaţie diastatică din cursul evoluţiei unui cancer ocluziv de colon stâng; irigografia poate ajuta în diagnostic intervenţia chirurgicală impusă de evoluţia sindromului ocluziv tranşează diagnosticul. 3. Apendicita la gravide: în primele luni de sarcină poate fi interpretată ca o sarcină extrauterină, ca o ameninţare de avort sau ca o pielonefrită; în ultimele luni de sarcină tabloul clinic este şi mai derutant, contractura musculară putând lipsi, fiind înlocuită de contractura uterină dureroasă de partea dreaptă.

Apendicita cu sediu anormal: - apendicita retrocecală: simptomatologie digestivă şi examen fizic abdominal sărace se examinează atent regiunea lombară (palpare cu pacientul în decubit lateral stâng) se exclude un flegmon perinefretic sau certifică evoluţia către plastron sau abces consecutiv unei perforaţii apendiculare cu sediu chiar subfrenic;

- apendicita mezoceliacă (a promontoriului): importanţa tuşeului rectal sau vaginal aglutinarea anselor de intestin subţire de către apendicele inflamat explică evoluţia sub forma unui sindrom ocluziv enteral cu stare febrilă de la început;

- apendicita pelvină: adesea interpretată drept o salpingită, un flegmon al ligamentului lat, o evoluţie acută a unei diverticuloze sigmoidiene sau a unei afecţiuni urinare; absenţa unei simptomatologii abdominale suferinţe vezicale (disurie, tenesme) sau rectale (durere urmată de emisiuni gleroase repetate) tuşeu rectal dureros în lipsa intervenţiei poate evolua spre formarea de abcese pelvine ce se pot deschide spontan în rect, sau mai rar în vagin sau vezica urinară.

FORME CLINICE II Forma cu peritonită purulentă difuză: urmarea unui atac inflamator apendicular acut întrerupt de o scurtă perioadă de linişte ridică cel mai adesea problema diagnosticului diferenţial cu perforaţia ulceroasă se recomandă practicarea iniţială a unei celiotomii de fosă iliacă dreaptă, care în cazul excluderii patologiei apendiculare (apendice normal, conţinut bilios al cavităţii peritoneale) va servi plasării unui tub de dren în Douglas. confuzia poate fi înlăturată în aceeaşi măsură în cazul unei perforaţii veziculare sau salpingiene. Forma cu peritonită septică difuză: semnele intoxicaţiei generale domină un tablou clinic în care participarea abdominală este modestă. Mai frecventă la copii si adulţii taraţi. Pacienţi cu SIDA / infecţie HIV: tablou clinic clasic, obişnuit fără leucocitoză laparoscopie diagnostică cu apendicectomie pe această cale, fără creştere a morbidităţii sau mortalităţii.

EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII

1. Evoluţie favorabilă (rar): remitere în prezenţa repausului intestinal, eventual cu tratament simptomatic şi antibiotic asociat; rămâne însă ca apendicită cronică, care se poate reactiva oricând, prezentându-se adesea sub o formă mai gravă, complicată. 2. Evoluţie nefavorabilă (frecvent): a) Complicaţii generale grave: septicemie (frecvent cu Bacilul funduliformis), pileflebită (urmarea unor abcese hepatice multiple). b) Complicaţii locale: - apendicită gangrenoasă cu perforaţie şi peritonită localizată sau generalizată;

Plastronul apendicular peritonită localizată plastică apare la 24-72 ore de la debutul crizei se însoţeşte de dureri şi vomismente care ulterior se liniştesc lasă locul constipaţiei rebele şi anorexiei temperatura se ridică la 38-39°C pulsul rămâne rapid palparea masei tumorale constituite este dureroasă, aceasta fiind rău delimitată pare a prinde în fixitate şi peretele abdominal anterior plastronul apendicular poate regresa progresiv (spontan sau sub tratament antimicrobian) în 2-3 săptămâni apendicectomia se practică 2-3 luni mai târziu;

Abcesul apendicular semnele infecţioase ale unui plastron se amplifică: febra devine oscilantă şi se însoţeşte de frisoane anorexie completă leucocitoza creşte până în jur de 20.000/mm3 ramolirea centrală a formaţiunii cu constituirea unui abces în lipsa drenajului chirurgical se poate produce deschiderea spontană a abcesului la piele (mai rar în cec sau rect), cu apariţia unui debaclu purulent şi scăderea febrei apendicele este extirpat numai dacă se oferă spontan în câmpul operator, orice manevră efectuată în scopul descoperirii lui fiind complexă şi periculoasă; altfel, apendicectomia va fi tentată după 6 luni, când poate fi descoperit numai un rest apendicular urmare a amputaţiei spontane din cursul abcedării plastronului (excizia restului apendicular este obligatorie, deoarece lăsat pe loc poate fi punct de plecare al unor noi accidente inflamatorii acute grave)

Peritonita generalizată „în 2 timpi” peritonita care survine ca urmare a unei perforaţii produse pe un proces inflamator apendicular incomplet vindecat cu ocazia unui efort sau mai ales după administrarea unui purgativ

Peritonita generalizată „în 3 timpi” fistulizarea unui abces apendicular în peritoneu, excepţional de rară şi deosebit de gravă.

TRATAMENT I Tratamentul apendicitei acute este chirurgical. Utilizarea antibioticoterapiei şi a pungii cu gheaţă aplicate pe fosa iliacă în apendicita acută diagnosticată NU poate opri evoluţia spre complicaţii grave ale procesului peritoneal acut. Recunoaşterea suferinţei în primele 48 ore de evoluţie trebuie urmată de sancţiunea chirurgicală de urgenţă, indiferent că apare la sugar, copil, bătrân sau femeia însărcinată apendicectomia şi drenajul cavităţii peritoneale. Putem vorbi de o expectativă armată doar în situaţiile de dubii diagnostice Sunt proscrise purgativele şi clismele evacuatorii până la excluderea patologiei apendiculare acute. Peritonită apendiculară difuză = operaţia poate fi amânată câteva ore pentru a permite măsurile medicale de corectare a tulburărilor hidroelectrolitice consecutive pierderilor lichidiene intraperitoneale şi în „cel de al 3-lea sector Randall” reprezentat de ansele intestinale dilatate şi imobile. Există încă discuţii privind atitudinea în cazul plastronului apendicular: - intervenţionism chirurgical imediat - temporizare şi tratament medical (dietă, pungă cu gheaţă, antibioticoterapie cu spectru larg) sub continua urmărire clinico-paraclinică; majoritatea preferă ultima opţiune descrisă, intervenind chirurgical după 2-3 luni pentru apendicectomie „la rece”.

TRATAMENT II Tratamentul chirurgical abordul fosei iliace drepte printr-o incizie Focus (realizată aproape orizontal pe direcţia pliurile cutanate Langer) McBurney (oblică, paralelă cu linia ce uneşte tuberculul pubic cu spina iliacă anterosuperioară Malgaigne, la cca 2 cm) Jalaguier (verticală transrectală) realizarea apendicectomiei în manieră anterogradă (de la vârf spre bază) retrogradă cu ligatura separată a arterei apendiculare, eventual cu ligaturi supraetajate ale mezoului în manieră subseroasă Înfundarea bontului apendicular în bursă cecală (cu condiţia ca cecul să nu fie foarte infiltrat sau cartonos) şi eventual mezoplastie. Drenajul peritoneal este impus de calitatea secreţiei peritoneale şi de eventuale sângerări. Închiderea peretelui abdominal se face anatomic (strat cu strat) cu catgut Excepţie - peritonita purulentă difuză când este recomandabilă sutura monoplan cu catgut cromat şi închiderea laxă a planului cutanat cu fire rare de nylon; în aceste cazuri se poate opta şi pentru sutura secundară a tegumentului sau chiar a plăgii.

Complicaţii postoperatorii: a) Precoce: - abces parietal: impune deschiderea imediată a plăgii şi tratarea ei.

b) Imediate: - abcese reziduale intraabdominale: evoluţie febrilă, cu leucocitoză şi scaune diareice însoţite de tenesme pe fondul unui abdomen meteorizat adesea dureros; localizate mai ales în fundul de sac Douglas (descoperite prin tuşeu rectal), fiind rezolvate cel mai adesea prin rectotomie de evacuare; pot fi localizate însă şi între ansele intestinale sau subfrenic, situaţie în care diagnosticul şi tratamentul ridică probleme deosebite; - ocluzie intestinală: funcţională (ileus paralitic postoperator posibil prezent până în a 5-a sau a 6-a zi postoperatorie, care se rezolvă prin montarea unei aspiraţii gastrice continue şi instituirea de măsuri medicale de reluare a tranzitului, cu evitarea unui traumatism operator inutil) mecanică (cu dureri colicative consecutive hiperperistaltismului care încearcă să depăşească obstacolul, impunând celiotomia exploratorie)

c) Tardive: - fistula stercorală: apariţia unei secreţii specifice la nivelul drenului sau al plăgii dehiscente apărând în condiţii de dezunire a ligaturii bontului sau de leziuni de decubit (menţinerea îndelungată a unui tub de dren rigid); cel mai adesea are evoluţie benignă, cu închidere spontană în absenţa reintervenţiei; lipsa închiderii spontane sugerează existenţa unui obstacol în aval (tumoră colonică nediagnosticată preoperator ce devine ocluzivă), sau existenţa unui abces pericecal datorat unui corp străin (de regulă compresă uitată), şi impune reintervenţia.

APENDICITA CRONICĂ Ansamblu de leziuni micro- si macroscopice rezultate în urma unui proces inflamator apendicular acut de intensitate moderată, care în absenţa intervenţiei chirurgicale a evoluat spre rezoluţie.

reprezintă o afecţiune latentă apendiculară explică o parte din suferinţele de tip dispeptic se poate acutiza oricând aceasta justifică nenumăratele apendicectomii efectuate „la rece”.

ANATOMIE PATOLOGICĂ - aderent parţial sau total la cec - acoperit de multiple membrane (Jackson) sau chiar fiind intramural (situat în peretele cecului) - poate fi retrocecal, ascendent, fixat renal sau hepatovezicular, laterocecal extern sau intern, aderent la ileon, mezenter, epiploon, sigmoid, anexă - este adesea contorsionat, cudat Aşa-numitele membrane Jackson reprezintă un val membranos care poate acoperi în totalitate cecoascendentul şi reprezintă martorul unei epiploite inflamatorii atrofice. Macroscopic poate fi: îngroşat, vascularizat, cu mezou infiltrat ocupat de limfonoduli mai mult sau mai puţin voluminoşi mic, scleros, filiform, cu zone de stenoză sau calibru uniform, cu mezou îngroşat. Atunci când este forte mic, poate fi martorul unei crize acute anterioare ce a provocat amputaţia spontană a organului în unele cazuri însă aspectul exterior poate fi normal, doar examenul histopatologic fiind cel care confirmă leziunea în cazul descoperirii unui apendice de talie gigantă, fie foarte lung (20-25 cm), fie foarte voluminos, se vorbeşte de megaapendice. Examenul histopatologic procese atrofice interesând mucoasa, submucoasa şi musculara se pot asocia leziuni de vecinătate, în special cecoileale (tiflo-colită, ileită) si epiploită, dar şi la distanţă afectând ficatul şi aparatul urinar mezenterite retractile care pot induce suferinţe la distanţă de tipul periduodenitelor cu stază duodenală cronică subvateriană sau interesare apendiculo-ovariană.

CLINICĂ Simptome - dureri spontane iliace drepte intermitente sau continue apărute la 5-6 ore postprandial - agravate de efort sau de digestie, însoţite de tulburări dispeptice diverse (indigestii cu vomismente alimentare) - stări de oboseală sau astenie cronică persistentă Examen fizic semn Rovsing prezent durere produsă de palparea profundă la nivelul punctelor apendiculare McBurney = unirea 1/3 laterală cu 2/3 mediale ale liniei spinoombilicale Morris = unirea a 2/3 laterale cu 1/3 medială a aceleiaşi linii Lanz = unirea 1/3 drepte cu 2/3 stângi ale liniei bispinoase zona dureroasă triunghiulară Iacobovici din fosa iliacă dreaptă se constată absenţa apărării şi contracturii, permiţând palparea unui cec sensibil de stază.

EXPLORĂRI PARACLINICE 1. Formula sangvină: leucocitoză cu mononucleoză. 2. Examene radioscopice/grafice = urmărirea unui tranzit baritat de la stomac la cec - oprirea coloanei baritate la genunchiul inferior al duodenului (periduodenită secundară) - stază ileală prelungită - palpare sub ecran a zonei cecoapendiculare cu producere de durere - injectarea facilă a apendicelui cu substanţă de contrast la 5-6 ore de la ingestie (proba Czeppa).

TRATAMENT apendicectomia „la rece”, foarte susţinută îndeosebi la copil: riscul chirurgical mai mic ameliorarea consecutivă aproape spectaculoasă a unor suferinţe digestive la prima vedere grave şi greu tratabile înlăturarea definitivă a riscului dezvoltării unei apendicite acute Adultul: circumspecţie → gest chirurgical numai după: eliminarea prealabilă a suferinţelor organelor de vecinătate raport risc/beneficiu faţă de posibilele accidente postoperatorii : embolia pulmonară şi ocluzia pe bridă.

TUMORI APENDICULARE CLASIFICARE:

A. Tumori benigne: 1. Pseudotumori inflamatorii (apendicita fibroblastică). 2. Endometrioza apendiculară. B. Tumori benigne cu potential malign: 1. Carcinoid apendicular. 2. Tumora viloasă apendiculară (papilară sau adenomatoasă). 3. Mucocel apendicular benign. C. Tumori maligne: 1. Adenocarcinom apendicular. 2. Sarcoame apendiculare (fibroblastom, limfocitom, limfoblastom). 3. Mucocel apendicular malign (pseudomixom).

I. CARCINOIDUL (ARGENTAFINOMUL) APENDICULAR cea mai frecventă tumoră apendiculară (90% din tumorile apendiculare) apendicele este cea mai comună localizare carcinoidă (75-90% dintre carcinoide). mai frecvent la femei situat în majoritatea cazurilor (70%) către vârful organului → aspectul particular de „băţ de tobă”; incidenţa maximă este în decadele 4-5 de viaţă. Originea tumorii este în celulele Kulchitsky situate în fundul glandelor Lieberkűhn Tumoră mică, de consistenţă fermă, bine delimitată, de culoare galben-brună, constituită din celule ce prezintă fine granulaţii argentafine, siderafine sau cromafine. În cazul localizării apendiculare se constată numai rareori malignitate (2,9% din cazuri) secreţia tumorală de 5-HO-triptamină este rareori suficientă pentru a dezvolta sindromul carcinoid revelator caracteristic carcinoidului ileal metastatic manifestat prin „flash” facial hipertensiune tahicardie paroxistică diaree. Diagnosticul preoperator este excepţional, simptomatologia fiind atribuită unei apendicite acute Terapeutic este suficientă apendicectomia, exceptând cazurile cu localizare apendiculară bazală, când se impune hemicolectomia dreaptă.

II. ADENOCARCINOMUL APENDICULAR Este asemănător macro- şi microscopic cu adenocarcinomul colonic. diagnosticat de regulă intraoperator, evoluând mult timp asimptomatic poate fi descoperit irigografic (imagine lacunară, stenoză) Tratamentul constă în hemicolectomie dreaptă (în cazul suspectării unei degenerescenţe datorită unei simple zone indurate sau a prezenţei adenopatiilor în mezoul apendicular, se impune apendicectomia lărgită cu ridicarea în bloc a întregului mezou apendicular cu limfonodulii interesaţi, cu epiploonul eventual aderent şi cu fundul cecal reintervenţie pentru efectuarea hemicolectomiei drepte în cazul constatării invaziei neoplazice la examenul histopatologic hemicolectomia poate fi efectuată de la început dacă tumora este evidentă sau dacă examenul histopatologic extemporaneu o afirmă).

III. MUCOCELUL APENDICULAR = dilataţie chistică unică sau multiplă a apendicelui, care prezintă un conţinut mucoid. Exista 2 tipuri histopatologice: - mucocel benign: acumularea intralumenală de mucus secretat de celulele caliciforme din peretele apendicular în amonte de o obstrucţie, de obicei aseptică, a lumenului organului pe măsură ce creşte în volum, tumora poate deveni palpabilă, deformând cecul, aspect evidenţiabil irigografic tratamentul = apendicectomie - mucocel malign (1 caz din 9): adenocarcinom papilar mucos de gradul I mucusul conţine acum celule mucipare care pot disemina spontan sau consecutiv manipulării terapeutice în cavitatea peritoneală, determinând apariţia pseudomixomului peritoneal („boala gelatinoasă a peritoneului”) Tratamentul mucocelului malign apendicectomie (în formele localizate) hemicolectomie dreaptă (în situaţiile cu cec sau ileon invadat) extracţia cât mai eficientă a substanţei gelatinoase în cazul pseudomixomului peritoneal injectarea intraperitoneală de tripsină ca profilaxie a recidivelor gelatinoase Poate să existe prezenţa sincronă de tumori mucinoase ovariene şi apendiculare, situaţie care se tratează prin apendicectomie, ooforectomie bilaterală (în cazul implicării ovariene bilaterale) şi histerectomie.