Anclaje Intrarradicular Ii Parte I.docx

Dr. Patricio Ruiz

ANCLAJE INTRARRADICULAR II PARTE I La disminución de tejido dentario, no altera significativamente sus propiedades mecánicas, se compara la dureza del paciente, esta dureza de la dentina de esta pieza rotada es mayor que en la pieza vital, y disminuye su elasticidad con respecto a la pieza distal, sin embargo, no son factores que tengan gran importancia dentro de la mayor eficiencia que tienen este tipo de piezas. Entonces todos los mecanismos deben estar organizados para la restitución de la arquitectura perdida, y de las propiedades físicas del diente, eso conlleva a la utilización de materiales que sean lo más similar a la estructura perdida. La susceptibilidad está dada en mayor grado por la pérdida de estructura, debido a procedimientos previos, tanto endodónticos como restauradores, más que nada alteraciones en sus propiedades mecánicas. Una de las grandes controversias era, con que se trataba las piezas dentarias, ¿con qué puas se habilitaban? Con postes formados, rígidos, o con postes con un módulo de elasticidad más grande, como por ejemplo los potes de fibra de carbono, que se van a combinar con el uso de la restitución del muñón, o de la estructura dentaria, con resina compuesta. Los postes no mecánicos, es decir los postes de fibra, combinados con muñones de resina tienen una estabilidad más predecible a largo plazo, y parecen no alterar el sellado marginal, eso quiere decir que su comportamiento es más similar a la estructura dentaria, por lo tanto, hace a las piezas menos propensas a la fractura, eso es lo que dicen algunos autores. En estudios comparativos, comparando postes colados, con postes de fibra, hay múltiples resultados, hay algunos autores que dicen que son mejores los postes colados, otros que son mejores los postes de fibra y otros que dicen que no hay diferencia entre los dos. La diferencia entre un estudio y otro está en cómo evaluaron la fractura o el modo de falla de la pieza preparada. Para comparar un estudio con otro tengo que obtener tipo ¿? de porosidad. ¿A quién le vamos a creer? Hay estudios que dicen que los sistemas de postes de colado son más resistentes que las fibras de carbono. Hay otros estudios que dicen que no hay diferencia entre los dos sistemas y hay otros que dicen que la mayor resistencia está en las fibras de carbono unido al adhesivo. Eso quiere decir que hay más factores aparte del poste yo voy a utilizar, la fuerza, que tipo de corona; porque yo puedo colar una pieza endodóntica tratada con un poste y cargar el poste, puedo colocar una corona y cargar la corona. Pero también hay factores que van a influir en el resultado protésico de la pieza dentaria y un parámetro importante en términos de falla es la cantidad de dentina que tiene, cuanto diente dejamos. Y la altura de la dentina residual, la altura de la superficie coronaria. La principal importancia corresponde a la altura y la localización de la estructura dentaria remanente. -

¿Cuánta dentina? ¿Qué altura tiene? ¿Y en qué parte está?

Maska.biomateriales – Odontología UACh 2010

1

Dr. Patricio Ruiz

Supongamos que me quedan 5 mm de altura coronaria de la tabla vestibular ¿Será lo mismo si me queda solamente esa tabla, o si me queda vestibular o palatino? ¿Será lo mismo si me queda vestibular, palatino y mesial?  No es lo mismo. Entonces compararon diferentes grupos en piezas tratadas sin poste, con poste de niveles de resina, con poste colado y con postes de fibra, y vieron la altura residual. Piezas que no tenían nada de corona, piezas que le quedaban 2 mm, piezas que le quedaban 4 mm, y piezas que le quedaban 5 mm. de altura residual. TIPOS DE POSTES: POSTES COLADOS  diferente altura POSTES DE FIBRA CON RESINA  diferente altura SIN POSTE. FALLAS FAVORABLE DENTRO DE ESTO: Se saca la corona, se fractura el muñón, o sea el poste, el muñón y parte de la estructura, pero siempre sobre la superficie radicular y las otras se complementan y son desfavorables. CEMENTACION DE LA CORONA Y MUÑON  FRACTURA DEL POSTE O MUÑON sobre la estenosis? LA DESFAVORABLE: FRACTURA DEL MUÑON  estructura dentaria bajo la estenosis estructura dentaria bajo la estenosis solo  FRACTURA RADICULAR. Aquí están los 3 grupos: 6 fracturas residual y la cantidad de fuerza aplicada, y acá esta medida entonces la resistencia.   

El primer grupo (CONTROL) éste no tienen ningún tipo de poste, hicieron la corona solo con la estructura dentaria que quedo. En la otra siguiente el poste con fibra de carbono y muñones de resina. Y en el otro poste colado para todos.

Entonces nosotros podemos analizar este gráfico, y podemos encontrar que los valores de resistencia más bajo, corresponden a: EL GRUPO CONTROL, es decir, los dientes sin poste tienen menos resistencia que los con poste. Los que más resistieron fueron los postes metálicos, y aquí vamos llegando a la primera sección que tuvimos, ¿los postes metálicos refuerzan la estructura dentaria permanente? .. 2005, 2006? es controversial (no se a que venia eso). ¿Qué tipo de fuerzas se cargaron? Principalmente fuerzas a nivel del ángulo palatino de las piezas anteriores. Esa fuerza era equivalente a una carga axial (en las piezas anteriores no se observan cargas axiales). Este estudio me hizo pensar en lo que había leído antes, todos los estudios decían lo mismo, las piezas con postes colados tienen mayor resistencia, que las piezas sin poste, y de ahí salió el concepto de que el poste colado refuerza la estructura remanente, pero eso es un solo factor, que tan resistentes son a la fractura. Se midió con 0 mm de

Maska.biomateriales – Odontología UACh 2010

2

Dr. Patricio Ruiz

estructura remanente, con 2 mm, con 4 mm, hasta con 5 mm, y siempre fueron más resistentes los postes colados que las piezas sin postes. Algo bien interesante fue, que a medida que iba aumentando la estructura residual en todos los grupos, va aumentando la resistencia, eso quiere decir que mientras más estructura dentaria me quede más resistente va a ser la pieza dentaria. Otro análisis importante del gráfico es que cuando he trazado 2 mm de estructura remanente no hay una diferencia significativa entre un poste colado y un poste de fibra. Fisiológicamente para una pieza dentaria para la cual no voy a utilizar ningún tipo de poste (incisivos) debo dejar un remanente de por lo menos 5 mm de estructura dentaria ya que con una cifra menor que 5 mm se fractura y las cargas en piezas anteriores pueden llegar hasta 150 N. Otra conexión con la parte fisiológica es que los postes se fracturan sobre los 250 N y esa carga no se da en las piezas dentarias. A mayor altura residual menos propenso a la fractura dentaria, hay muy poca diferencia entre postes colados y fibras de carbono, independiente del remanente, las más altas resistencias son las de poste colado y las más bajas resistencia son los sin poste. Entonces hay autores que dicen que los postes colados refuerzan la estructura dentaria y los que avalan los postes de fibras dicen que los postes colados aumentan la probabilidad de fractura, pero el análisis medible dice que los colados resisten más fuerza que los postes de fibra pero esto es con respecto a un solo factor, la resistencia. Otra cosa importante es como fallan las piezas que recibe el ---. Entonces tenemos el grupo control, dice frecuencia de fallas catastróficas, es decir, no reparables. De todas las piezas que fueron sometidas al grupo control ninguna fue desfavorable, todas se pueden arreglar. De todos los que hicieron con postes colados, hubo 6 fallas catastróficas, de 10. A cualquier altura residual mayor a 2mm siempre, las piezas dentarias se está preparado el fallo catastrófico. Y lo otro, es que si lo comparamos, con los grupos de fibra de carbono, solamente presentaron fallas catastróficas a los 5mm del tejido ---. Es raro, debería ser la falla catastrófica aquí, pero toda la tensión aquí la recibe el poste, pero acá tengo que aumentar la carga para que se fracture, y si vamos a la anterior, estamos en los casi 350N. Por eso es que se produjeron fallas catastróficas, es que la carga es demasiado alta. Si la máxima fuerza oclusal en piezas anteriores son 200N, para poder dejar remanente deberíamos tener por lo menos 5mm de altura. Pero el modo de falla es generalmente catastrófico en los bordes colados. Una cosa importante es que estas fallas están dadas en fuerzas que no se dan clínicamente, en un universo uniforme de pacientes siendo discutible en pacientes con parafunciones. Si nos damos cuenta de los diferentes tipos de resultados que hay en los diferentes estudios, si nos quedamos con la mitad del estudio nos quedamos con los postes colados, pero si miro los resultados de las fallas, no colocaré postes colados. :D Entonces, ¿en qué me fijo para usar uno o el otro, es decir postes colados o postes de fibras u otro?. Debo analizar y evaluar los siguientes factores:  La cantidad de tejido remanente Maska.biomateriales – Odontología UACh 2010

3

Dr. Patricio Ruiz

 La fuerza y la función de la pieza que va a recibir el elemento protésico  La oclusión de paciente (el tipo de carga que va a recibir)  El tipo de elemento protésico que usaré después de eso. Consideraciones anatómicas que hay que tener al ver una pieza que trataré endodonticamente y a la que le colocaré un poste después: 

1° La longitud, es decir cuánto entrará el poste dentro de la raíz. Esto está determinado por la anatomía de la pieza, es decir, ¿qué tan recta o qué tan curva es?, ¿dónde se produce la curvatura?, ¿qué tan ancha es? La longitud radicular esta siempre limitada por la presencia de curvaturas.

Incisivos centrales Superiores: son rectos, tienen buen volumen, el acceso endodóntico siempre lo priorizan por la cara palatina, y el poste también, pero los postes son rígidos y las fresas también. Y la única dirección posible que hay es hacia vestibular (se puede pasar a perforar) y lo que se busca entonces es tener una visión recta del conducto, por lo tanto mientras más cerca del borde incisal mas recto será el acceso. CORTE TRANSVERSAL DE LAS PIEZAS DENTARIAS  ¿Qué forma tiene? En el tercio medio ya no es igual porque es ovalado. Caninos: Son las más voluminosas de las piezas dentarias superiores, por lo tanto, no hay problema en que se puedan fracturar, etc. En endodoncia, muchas veces se comenten errores cruciales, porque deben saber que siempre se debe retirar la gutapercha con el instrumento, pero con mucho cuidado de no perforar las paredes de la cavidad cilíndrica; porque ha ocurrido que dentistas han llegado a fracturar la raíz y perforar el septum nasal al tratar con endodoncia los incisivos centrales, por ejemplo. En el 38% de los casos los caninos son rectos. La imagen que yo tengo acá, una radiografía, tiene la forma de un canino, se fijan que es casi triangular, ovalado, pero miren lo que se ve como un tremendo canino no es un tremendo canino, en otra radiografía lo veo aquí, recto pero hay una doble línea y obedecen a estas curvaturas, si yo coloco un poste central, grueso con una fresa gruesa cilíndrica voy a ir desgastando proporcionalmente más esta pared que la otra y también se pueden producir perforaciones por desgaste. Premolares: son más importantes todavía, si estamos hablando de los superiores son piezas biradiculadas que tienen una raíz palatina, la cual se elige para la ubicación del poste porque es de mayor volumen y la raíz vestibular que es aplanada mesiodistalmente. Presentan invaginaciones y curvaturas (mayores curvaturas las raíces vestibulares), por lo tanto se considera más adecuado encontrar el conducto palatino, pero el conducto es ovalado y el poste es cilíndrico y yo voy a ir desgastando proporcionalmente más estas paredes que estas otras. En los premolares maxilares ¿Qué es lo que uno ve? En la radiografía uno ve una raíz grande, voluminosa, recta, pero no es recta, la raíz palatina esta curvada, ocasionalmente las raíces pueden conducir a un error debido a la presencia de concavidades y al factor de mala imbricación. Se presentan raíces curvas hacia palatino o hacia vestibular. Maska.biomateriales – Odontología UACh 2010

4

Dr. Patricio Ruiz

Con respecto a las características de cada uno de los premolares existen diferentes variabilidades: diferentes tipos de premolar superior, de segundo premolar, y distintos tipos de estrechamientos. De acuerdo al tipo de conducto, va a depender el tipo de fresa. Estas son variabilidades anatómicas que no corresponden a la clase. Molares: El primer molar superior, es una tremenda pieza dentaria, dentro de los conductos que se eligen para colocar perno, está el conducto palatino. Ya vamos a ver por qué. Tengo la radiografía de un molar de un paciente para ver qué tipo de perno voy a colocar, de acuerdo a las dimensiones de la pieza, de la forma del conducto, etc. Y elijo colocar un perno de 22 mm, siempre dejando 5 mm de cierre apical y 22-5 son 17, por lo tanto pongo un perno de 17 mm. Pero lo que pasa es que la raíz se empieza a curvar antes, por lo tanto al colocar un perno de 17 mm lo más probable es que produzca un cambio anatómico importante en esa raíz. Solamente en un 40% esas raíces son rectas, y el resto son curvadas hacia vestibular. Si yo entro por acá ahí voy a perforar. Y el por qué se elige normalmente el surco palatino es porque son más variables las .. los conductos..jajjaaja (risa del curso no se entiende) 

Incisivos mandibulares: son las piezas más peligrosas de tratar protesicamente, porque son absolutamente drenados y aplanados mesiodistalmente y además de aplanados tienen invaginaciones, es decir son paredes sumamente delgadas. De hecho cuando uno está suturando una endododoncia es muy fácil perder el polo endodontico, porque es muy delgado, si hubo variaciones anatómicas.



Caninos mandibulares: no presentan muchos problemas, son piezas voluminosas



Premolares: una buena longitud, pero hay una importancia de los premolares mandibulares, es la inclinación en la mandíbula, tienen otra inclinación, no son rectos y si queremos colocar una fresa recta podemos llegar a ligamento periodontal fácilmente.



Molares mandibulares: presentan 3 conductos, el que se ocupa es el conducto distal, la raíz se ve más recta, pero ojo se observan en gran porcentaje curvaturas, que son aplanadas mesiodistalmente y presentan invaginaciones, lo que uno puede ver y la permeabilidad antes esos … conductos lingual y el conducto único de mayor volumen y mas regular es el distal por eso se elige este. (No entiendo muy bien, pero creo que muestra una foto diciendo que los que no se les coloca es a los incisivos mandibulares y a los molares ) (es muy difícil de entender porque explica una foto :s)

Estas piezas tienen un volumen suficiente para colocar cualquier tipo de perno, pero los que no aparecen aquí son los incisivos mandibulares, y los molares (que uno podría pensar que tienen una gran cantidad de volumen: si tienen volumen coronario, pero no tienen un gran volumen radicular). La configuración del conducto ayuda a la elección del perno (individualizado o prefabricado), raíces muy delgadas o muy curvas por ejemplo en piezas anteroinferiores: nunca ocupar pernos de fibra, siempre pernos colados. Tengo el acceso a la pieza endodontica, y hay una gran destrucción coronaria, y tengo que desobturar con una fresa (tipo piso largo: calibradas hasta la 6) e idealmente parto con la de menor diámetro y siempre debe salir gutapercha, en el momento que no sale gutapercha me detengo. Profe Román: dice algo que no se entiende mucho pero la idea es que la gutapercha se siente como pegote, y cuando se deja de avanzar es porque ya salió toda la gutapercha y eso se siente.

Maska.biomateriales – Odontología UACh 2010

5

Dr. Patricio Ruiz

No se ve directamente el cono endodontico cuando ya ha entrado 6 mm más o menos. Y si no se encuentra la radiografia, se debe desobturar a alta velocidad puesto que la temperatura por fricción que se genera derrite el cono endodontico y asi se evita traccionar el cono, y se retira más fácil (también produce daño a la estructura dentinaria, por la friccion y la temperatura). Posterior a la desobturacion se realiza un lavado y secado del conducto y en este caso se hará una reconstrucción con un poste de fibra. Se usa un sistema adhesivo, se prueba el poste previamente medido a la altura que se aplicara, que siempre quede cubierto por resina compuesta, el poste nunca queda de “tope”, siempre queda dentro del muñón, es el corazón del muñón. La técnica de cementación, es cementación adhesiva, cualquiera de los cementos adhesivos que existen, ejemplo el de quinta generación (grabado, lavado, imprimado, etc), se polimeriza (40 seg) y se deja medianamente construido la pieza dentaria que va a ser ocupada… En un corte transversal de pieza dentaria en el que el conducto presenta la forma elíptica, u ovoide, y lo que se debe colocar allí son postes de fibras, y los postes de fibra inicialmente se crearon para ser utilizados con un sistema de cementación adhesivo, es decir adhesivo y poder de agente cementante. Importancia de un poste en una pieza con una gran cantidad de cemento. Si nosotros vemos en este caso la cantidad de agente cementante versus el volumen que está ocupando este poste, es una capa de cementación bastante dispar; por lo tanto no va a tener importancia este poste, porque menos del 50% de la superficie del volumen está siendo ocupado por el poste, el otro 60% es ocupado por el agente de cementación. Es más importante el poste que el cemento, lo ideal es que el cemento se adapte a todas las paredes y que sea una FINA CAPA y el POSTE SE ADAPTE BIEN A LAS PAREDES Y PUEDA CUBRIR EL CONDUCTO. Durante la cementación voy a generar burbujas de aire, lo que inhibe la polimerización, en un gran volumen de material, entonces la RTD que diseño estos postes prefabricados también invento la forma de individualizarlos, es decir, el poste lo personalizo (individualizo, con corte anatómico), según el conducto del paciente; donde al poste le agrego resina compuesta y le doy la forma del conducto de la pieza dentaria. Esto genera que: más delgada la capa de cementación por lo tanto es menos crítico la mezcla y la incorporación de cemento al conducto, es mejor la polimerización y mejoro la resistencia de la pieza dentaria. Entonces hago anatomía del poste más coincidente con la anatomía radicular del conducto. ¿Cómo hago para adaptar el poste, a la superficie interna del conducto de mejor manera? 1. Con un aislante dentro del conducto en TODAS LAS PAREDES. 2. Le agrego resina al poste, idealmente con un adhesivo (agrego adhesivo, polimerizo, agrego resina sin polimerizar, lo llevo al conducto, y dentro del conducto prepolimerizo y saco, luego termino de polimerizar afuera de boca y me quedó un perno individualizado con la forma del conducto radicular de la pieza que yo voy a restaurar. Esto disminuye el grosor del cemento y genera una mejor distribución de las cargas, entonces esa es la diferencia entre un poste sin nada con un poste “individualizado”. Esta técnica la creo la RTD para usarla en sus postes para que el protesista no altere el conducto tratado por el endodoncista, por ende los postes deberían ser postes endodonticos, es decir, con la mínima preparación del conducto, pero como vieron las paredes del conducto van a ser zonas retentivas, y aquí viene el concepto de la odontología Maska.biomateriales – Odontología UACh 2010

6

Dr. Patricio Ruiz

mínimamente invasiva, en que se elimina el mínimo de tejido para mantener el máximo de tejido remanente y dar una mayor resistencia. Pero también debes asegurarte de que puedas realizar el procedimiento, yo no puedo dejar de hacer algo y alterar el buen pronóstico de mi tratamiento, de hecho esta técnica de individualización se realiza con el poste que más se acerque a la anatomía radicular, primero escojo el poste preformado de acuerdo a la forma que tenga el conducto, una vez elegido tanto en amplitud como en ancho individualizo ese poste, de todas formas si no se ha extrapolarizado todas las eventualidades porque es imposible hacerlo, igual se van a minimizar y hacen más predecible un resultado centrado a este en el cual queda más espacio, y me queda la duda de si el perno tiene alguna función, podría llenar el espacio solo con resina (contracción de polimerización, factor cavitario tremendo) ….. dudas consultas =D

Alumno: la clase pasada vimos una técnica donde se utilizaban fibras Profe: si, se colocan unas fibras y se consigue lo mismo que con le perno anatómico, solo que a mí me parece super complicada la técnica, considero que es más para laboratorio, en el cual tomas la impresión del conducto, porque con la técnica ____________ es eso, el laboratorio hace el enmarañado y sobre eso colocan la resina y la polimerizan, pero no salía bien claro cómo se usa, supongo yo que es para laboratorio, pero a mí me parece que es complicado de manejar, sobre todo cuando trabajas con una fibra no puedes ocupar guantes, yo maneje una técnica con fibra que se llama _____________ en la cual son cintas entretejidas que permiten ferulizar piezas dentarias adhesivamente, es muy fácil contaminarla, hay que ocupar un guante especial que entrega el fabricante.

Maska.biomateriales – Odontología UACh 2010

7