Anclaje Radicular I.docx

Anclaje radicular I Dr. Patricio Ruiz

…Es una historia de lo que va pasando en los que no se cuidan, es decir, cuando estamos con pequeñas restauraciones. …lo demás se debe a cargas, a cargas de presión, cargas oclusales, que son el resultado de la actividad muscular, que va a actuar sobre las piezas que están en boca. IMÁGENES ¿Qué podría ser lo que se ve? Se ven colores, es una resina compuesta, ¿qué le pasó a los márgenes de la resina compuesta? Hay filtración marginal, hay decoloración de la resina compuesta, debida a esta filtración marginal, pero si la resina no tiene filtración marginal, y fue bien hecha, en capas, con una resina adecuada, con una técnica adecuada, entonces ¿qué está actuando en el margen? Cargas oclusales, que son las mismas que actuaron sobre estas piezas antes de la restauración. ¿En qué sentido van las cargas? Van en sentido axial, son cargas axiales, ¿qué significa que la carga sea axial?  Que la cara que está en el mismo sentido que el eje de dirección del eje de la pieza dentaria. Este canino recibe cargas axiales, ese canino que tiene una vertiente palatina que cumple una función de guía que desocluyen piezas posteriores, o eso debería hacer, ¿recibe cargas axiales? Cargas axiales y cargas laterales. ¿Qué pasa si este premolar recibe una carga axial? ¿Hacia dónde se mueve?  Hacia arriba, se intruye ¿Qué otro tipo de cargas recibe este premolar?  Laterales ¿Hacia dónde se mueve el premolar superior?  Tenemos dos posibilidades: o para arriba o hacia el lado, o también puede ser hacia adelante o atrás. Si el paciente ocluye, eso quiere decir que se va a distribuir, se mueve hacia arriba. ¿Cuánto se puede mover hacia arriba?  La máxima protección del ligamento periodontal, adonde llega, al hueso alveolar (¿?) ¿Qué pasa si se mantiene la fuerza de contacto?  No se corta el ligamento, se deforma el hueso. ¿Y si se deforma el hueso que más se deforma? …¿Qué pasa cuando un cuerpo recibe una carga, que puede ocurrir con este cuerpo?  Se deforma. Primero sufre una deformación elástica, que es capaz de recuperar su forma una vez que es retirada la carga. Pero sufre una deformación elástica, ¿y esa deformación elástica acá a que se debe, en la pieza dentaria? El ligamento funciona como amortiguador… ¿Qué propiedades o que tejidos participan en esa deformación elástica que sufre la pieza dentaria? La dentina, participa en la posibilidad de expresión o deformación elástica que sufren las piezas dentarias naturales, por lo tanto, las piezas dentarias que reemplacen o protejan también deberían tener cierto grado de elasticidad, capaz de absorber energía y devolverla teniendo una deformación elástica. ¿Qué pasa ahí? Son premolares, si avanzamos un poquito mas, ¿Qué vemos? Un puente, pero para que se un puente se necesita algo que cuelge. ¿Que es? Una corona, una prótesis metálica. Estas prótesis fija unitarias que reemplazan parte protésica de las piezas dentarias, están sometidas a las mismas fuerzas dentarias que estas.

¿Qué pasa aquí? ¿Qué hay? Hay una pieza dentaria, una prótesis unitaria, hay un espacio, hay una brecha y ¿porque está ahí? Porque la pieza estaba sometido a una tensión más grande y ¿como se puede hacer que esa tensión que llega aquí a la pieza dentaria y a la otra no? ¿Que diferencia hay entre esto y la pieza dentaria? Hay diferencias entre el material que esta recubriendo la pieza dentaria, y la pieza dentarias, presentan diferencias. Ambas reciben la misma carga. Cuando cuerpos con distinto modulo de elasticidad reciben una carga ¿quien se deforma primero? (MISMA CARGA, DISTINTO MODULO DE ELASTICIDAD) se va a deformar primero el que tiene menor modulo de elasticidad. Por lo tanto, yo no saque nada con reemplazar protésicamente tejido perdido, si no lo asimilo a la estructura dentaria, difícil porque nunca se va a poder reemplazar tejido dentario. Por lo tanto se debe controlar las fuerzas que reciba el cuerpo protésico. Esta imagen es una pieza dentaria, creada digitalmente a través de un proceso matemático, se denomina: Sistema de elementos vinilos o Método de estudio de elementos vinilos, eso quiere decir que computacional yo cree la estructura dentaria bidimensionalmente, y se separan las estructuras, esmalte, dentina, soporte o sea, y ese modelo matemática dándole las características a cada una de las arcadas, yo voy a poder determinar que va a pasar con esa pieza, si yo la someto a cargas. Es un modelo matemático, probablemente no va a reflejar, está limitado, pero es una forma de estudiarla. Y cargas como pueden ver, la pueden recibir de todos lados, será lo mismo si ustedes me dicen que las cargas axiales que va a recibir la pieza dentaria, la pieza va a terminar que si solo le agrego hasta carga (señala una carga lateral). ¿Sí o no? ¿Sera exactamente igual?, No, no son iguales, porque la desviación de la carga cambia. La pieza va a recibir una cara y ella va a responder con una acumulación de tensión, dentro de la pieza dentaria, porque para poder deformar esa carga, se tiene de distribuir dentro de la pieza dentaria, y dicha distribución esta determinada por varias cosas. Ahora lo que suceda con esa deformación, con esa acumulación de tensiones va a depender del grado de ·debilidad” que tenga esa pieza dentaria, va a depender de la dirección de la fuerza, de la anatomía de la pieza dentaria, pero siempre deben recordar que esas cargas se acumulan en TENSIONES, las mejores cargas que recibe la pieza dentaria, para ella son las cargas axiales, con estas cargas, la pieza dentaria es capaz de distribuir simétricamente las tensiones. Pero cuando la carga tiene una dirección distinta al eje axial de la pieza dentaria, las tensiones se distribuyen peor, si yo aplico una fuerza que produzca una inclinación de la pieza dentaria o esa sea su dirección por decirlo de alguna forma, las tensiones se que se van a acumular son principalmente compresivas, y en el lado opuesto se van a generar fuerzas traccionales, es decir dentro de la pieza dentaria se va generar un estrés compresivo y un estrés traccional en relación a la dirección que tenga la carga. Otra forma de tener este cuento un poco más claro, se ve en estudios que “estudian” como se comporta una pieza dentaria frente a cargas, y nos muestran que es lo que pasa con la pieza dentaria cuando yo la cargo, acá estos puntos rojos, indican los contactos Oclusales, y esto es una resina fotoelastica, es decir, tomo fotografías y veo donde se acumula la tensión. La tensión se concentra en el ápice dentario y se distribuye en el eje axial. Aquí en un modelo fotoelastico también se ven franjas rojas donde hay mayor tensión dependiendo de la ubicación de la carga, eso quiere decir que cada vez que usted coloque una incrustación metálica, una resina compuesta, una amalgama, o una corona, va a recibir las mismas cargas que la pieza dentaria y va producirse la concentración de tensiones dependiendo de la diferencia de los módulos de elasticidad entre el diente y la restauración.

Si yo quiero restaurar esta pieza en donde solo queda una superficie radicular ¿Cómo la restauro? Con una corona o prótesis fija unitaria, pero esta estructura no es capaz de soportar esta corona por lo tanto tengo que utilizar un medio de anclaje intraradicular, o sea un perno o poste. ¿Qué va a pasar con este poste y corona y superficie radicular cuando los cargue de forma axial y no axial en comparación con la pieza vital?, ¿Cuál será su diferencia?,… ¿Qué va a pasar con ese poste, y corona, y con esa superficie radicular cuando yo lo cargue axialmente y de forma no axial? ¿Qué pasó con la deformación y la generación de tensión que se produce en una pieza vital? ¿Cuál será la diferencia entre ésta pieza, y una pieza vital? ¿Qué diferencia hay entre una pieza vital y una no vital? No hay cámara pulpar, no hay pulpa radicular, y además hay una gran pérdida de tejido dentario. Entonces ¿Qué colocamos aquí? Un poste dice el señor Toloza ¿De qué tendría que ser ese poste? Metálico, de resina compuesta, de madera, de fibra de vidrio, cerámicos. En un poste metálico ¿Qué metal? Titanio. ¿Qué pasará si yo le coloco un perno cerámico? ¿Será lo mismo que si le coloco un perno de aleación de oro de alta nobleza? ¿Será lo mismo si le pongo una aleación tipo I, II, III, IV? 

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En el año 1770 Pierre Fuchard describe el uso de pernos de maderas en conductos radiculares para la retención de coronas. El hace un diseño protésico y coloca en las piezas dentarias una espiga de madera para retener una corona acrílica. En 1869 Black usó postes metálicos para unir coronas.

A medida que fue avanzando la tecnología, en 1878, se creó un dispositivo en lo cual esto iba atornillado dentro de un poste a la corona, es decir el poste iba atornillado a la corona. Era una técnica muy difícil que no funcionó. Pero dentro de esos años estamos hablando de piezas sin tratamiento endodóntico, es decir piezas desvitalizas sin endodoncia, porque aun no se desarrollaba la endodoncia. Y después vino en aumento el concepto del tratamiento de piezas, ahora sí, endodonticamente tratadas, a contar de 1950. Pero para estos tratamientos se necesitó un sistema de anclaje intraradicular o sistema espiga muñón. ¿Qué es una espiga muñón? es una unidad de anclaje intraradicular indicado al utilizar un aparato protésico, es decir una prótesis fija, ya sea unitaria o plural. Pero cuando específicamente el tejido remanente dentario es insuficiente para retener una corona. Lo que quiere decir que si nos queda tejido dentario suficiente para retener una corona, no es necesario utilizar este sistema espiga muñón. … Pernos, colados y otros. Sistema espiga muñón -

Porción intrarradicular: que es la que va anclada, la que le da la retención. Porción coronaria o base: muñón propiamente tal, que puede ser completo o parcial. Otorga estabilidad y retención al elemento protésico.

Clasificación de las fijaciones o modelos de anclaje intrarradiculares 1. Postes prefabricados o preformados

2. -

Postes individualizados: Metálicos Cerámicos Resinas reforzadas con fibras de vidrio.

En los primeros pernos colados individualizados, cuando había una estructura remanente dentaria, la que es muy débil, se utilizaban postes colados individualizados metálicos para reforzar la estructura. (Perel y Muroff 1972). Bajo este concepto proliferaron los postes colados en odontología hasta el día de hoy. Pero, seamos críticos: ¿Les parece a ustedes que este perno colado metálico va a lograr reforzar la estructura remanente dentaria? (reforzado= que resiste más carga) las estructuras por separado (prótesis, diente, metal…) son resistente por separado pero en conjunto es diferente y se deben valorar más factores. Son mas resistentes aun, o sea mas fuerza para romperlo, … hay muchos mas factores que solamente … ¿Cómo puedo conseguir los postes colados? Hay 2 formas de hacerlos: Poste colado es un poste individualizado, es decir esta hecho a la longitud y a las dimensiones que tiene el conducto radicular para realizar en el un poste colado o un sistema espiga muñón colado. Técnicas: o Técnica directa, es decir, sobre el mismo conducto corto, luego tallo y tengo una forma expulsiva del conducto y luego se talla el muñón, para eso se puede tallar en cera y esto lo envío a realizar con la técnica de colado. o Técnica indirecta, se prepara el conducto radicular, se le da una forma expulsiva y se le toma una impresión y obtengo el modelo de trabajo y sobre eso construyo mi perno colado. La idea de los doctores de que estos postes colados reforzaran la estructura dentaria remanente fue un error matemático, con el tiempo se dieron cuenta que los dientes tratados no son reforzados con el uso de postes colados intraradiculares, y el uso del poste esta basado en la retención y estabilidad del muñón. También están los postes cerámicos tienen una conducta mucho mas rígida que una estructura metálica y tienen gran tendencia a la fractura. Se sugiere no utilizar. Los postes prefabricados pueden ser: o Metálicos

 acero  Titanio

o Resina reforzada con  Fibra de vidrio  Fibra de carbono  Fibra de cuarzo  Fibra de ribon Se acuerdan cuando vimos ……………. Hay unas fibras también que se llamaban rimok¿?…………………………………. Actualmente en América, el 40% de los colegas de EE.UU utilizan postes prefabricados, que es una gran tendencia.

Los postes prefabricados pueden ser, según su relación con la estructura remanente, es decir con la superficie radicular, cómo se unen a ella, cómo se adaptan a ella. Pueden ser:  pasivos, significa que no se atornilla en la estructura dentaria remanente, sino que entra en unión con ésta estructura por un agente de cementación. Parece que tuviera roscas como para atornillarlo pero eso genera una relación con el cemento solamente, no es algo aditivo, esto queda envuelto por una capa de cemento y no lo atornillo a la raíz. Esto se denomina postes pasivos  activos. Son muy filosos. dicen que para que quede bien fijado hay que atornillarlo a la estructura dentaria remanente. Analicemos la biomecánica de estos 2 postes. El día en que puse los postes, en los filos se va generando tensión, y en algún momento esa tensión se libera. Antes que se me olvide, el agente de cementación es un agente que permite una distribución más homogénea de tensiones entre el sistema espiga muñón y el tejido dentario remanente. Aquí no se entiende bien lo de las formas, pero busque en Internet y hay 7 formas distintas (diseños básicos):       

cónica lisa paralela lisa cónica rugosa paralela rugosa paralela con la punta apical cónica cónica atornillada paralela atornillada

Una vez que hemos realizado el anclaje radicular con este poste prefabricado, si nos queda superficie dentaria remanente yo tengo que reconstruir la segunda parte de esta espiga muñón, y eso lo puedo hacer con 3 tipos de materiales de restauración directa: 1. Amalgama 2. Vidrio ionómero 3. Resina compuesta ¿Qué diferencia habrá si a la estructura remanente hueca de un premolar le puse un sistema de anclaje intradicular y dentro de lo poco que me queda de tejido dentario yo le pongo amalgama o resina compuesta, cual será la diferencia? Pero, Mas menos el módulo de elasticidad de la resina compuesta es similar al de la amalgama. Profesor y vidrio ionómero?  Hay vidrios ionómeros de distintos tipos: Existen - vidrio ionomero de restauración - vidrio ionomero reforzador con limadura de plata, ese es el que recomiendan ellos para este tipo de construcciones Ya chicos, muñon de amalgama o muñon de resina o muñon de ionómero (Muestra una foto) Profe, de dónde va a esa amalgama?

En el tejido dentario remanente, hicimos un anclaje (Empieza a dibujar un dibujo y se demora 2 minutos en buscar un plumón ) ¿Qué diferencia habrá entre colocar amalgama, resinas compuestas o vidrio ionómero?, el concepto de muñón. Para conformar un muñón con amalgama, tendríamos que dejarlo 24 hrs para que la amalgama alcance su resistencia Si yo evaluo la amalgama con la resina… Pero si estamos dentro de un premolar o 1 molar… El vidrio ionomero: Ventajas:  

se une químicamente a la estructura dentaria. Solubilidad.

Se puede colocar inmediatamente el ionomero? Hay que esperar que gelifique porque es muy soluble al principio, pero más importante que eso es que se reseca. Desventajas:   

absorción acuosa Cambios dimensionales termicos Cambios dimensionales térmicos, y decían que la desventaja de la amalgama era que uno tenia que tallar 24 horas después, ¿ El VIO lo puedo colocar y tallar inmediatamente? NO PUEDO, debido a que es soluble, por lo que debo mantenerlo alejado de la humedad, pero entonces se deseca, por lo tanto para tallarlo debo esperar 24 horas, (otra pregunta) ¿Que tiene que alcanzar el VIO? Debe Madurar. Resina compuesta Características para utilizarlo o no utilizarlo como muñón: -Resistencia comparado con la amalgama, ¿Qué diferencia tiene con la amalgama? ¿se puede tallar? ¿Cuándo la tallamos?, en la resina compuesta ¿se acaba la polimerización después que apagamos la luz de la lámpara? Depende del tipo de activación. La función de la luz es activar, ósea inicia la polimerización, pero la polimerización después sigue por su cuenta. ¿puedo tallar inmediatamente un muñon?

Tallar un muñon significa pasarle fresa, por lo tanto alta velocidad, vibración, agua La técnica va a estar limitada por la cantidad de tejido orgánico, pero no solamente en la resina compuesta, si lo que me queda es una superficie radicular podre usar un muñon de amalgama? no ¿Si me queda solo un resto radicular podre hacer un muñon de vidrio ionómero? No, entonces si no puedo hacer un muñon de amalgama ni de vidrio ionómero de que hago el muñon? De resina compuesta y ¿de dónde voy a unir esta resina compuesta a esta estructura dentaria Y después lo voy a someter a carga con la corona? La técnica está delimitada por la cantidad de tejido radicular que hay, y la de amalgama? También y la de vidrio ionómero? También Técnica sensible, porque, la amalgama no se puede condensar, se escurre. Hay contracción de polimerización. Pero en la amalgama hay una desventaja que dice que no se puede tallar.

Si tengo la resina compuesta recién adherida, recién hecha y se está recién polimerizando y además le voy a pasar turbina y además voy a cortar y vibrar esto que va a pasar con la técnica adhesiva? Se va a liberar las tensiones Los primeros postes fueron realizados con una resina epoxica y con fibra de carbono, ¿porque se hacía con fibra de carbono? Por la resistencia y porque las propiedades son similares a la estructura dentaria, se va a montar biomecanicamente y va a distribuir las fuerzas similar a la estructura dentaria, entonces puedo usar solo eso. Postes prefabricados de resinas reforzados con fibra de carbono: Resina epóxica mas Fibra de carbono (amplio uso) porque es usada en postes de anclaje radicular. ¿¿¿Por qué???   

Resistencia Resinas epóxicas embebidas con fibras de carbono. Porque sus propiedades son SIMILARES a la estructura dentaria, porque si yo tengo un cuerpo que se va a comportar biomecanicamente de forma similar al diente, este se deformara de la misma manera.

Desventajas de perno muñon metalico: 

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No es estético, pero sobre el poste, voy a hacer un muñon (resina, metalico o cerámico, opaco, da lo mismo el color del poste porque es tapado por todo el resto de cosas ke están encima de el), sobre este un casquete y sobre este la corona, por lo que no es tan importante su no estética. Una marca de postes es la RTD (es la que la lleva), fueron los primeros postes prefabricados con resinas reforzadas, y de ahí han salido todos Resinas epoxicas mas las fibras de carbono dicen los fabricantes que se comporta biomecanicamente igual al diente, lo cual en realidad no es tan asi. Cuando 2 materiales tiene el mismo comportamiento físico, en relación a la dirección de las fuerzas, se llama COMPORTAMIENTO ANISOTRONICO: SUS PROPIEDADES FISICAS SON SIMILARES A PROPIEDADES MECANICAS SEGÚN EL ANGULO DE CARGA. Lo que significa que los postes se van a deformar de la misma manera que el diente, en la misma dirección,

Ventajas postes fibras de carbono:Estudios comparan postes de cualquier material con postes de fibras de carbono, tienen mas estudios. Son los mas completos, de reciente evolución   

Son biocompatibles Resistentes a la corrosión Se adhiere a la dentina y a resinas, a través de un cemento resinoso.

Postes de fibra de vidrio: Misma firma mas tarde saco postes de fibra de vidrio, en forma coloidal 

Fibras de vidrio embebidas en matriz de resinas

** diferencia con los otros: PERMITEN EL PASO DE LA LUZ (uso de cementos duales), donde 1° se conduce la luz para activar la polimerización y luego polimeriza solo en la parte mas apical.  

Hay en 3 o 4 tamños distintos. Es más estético: color blanco. Y yo puedo unir el poste de fibra a un muñón de resina, ¿se fijan que el negro es anti estético? La misma marca después sacó los mismos postes pero blancos, entonces ahora son estéticos la puntita se ve blanca (interesante xD). Postes de fibra de vidrio: Matriz de resina + fibras de vidrio La diferencia con los otros postes que vimos antes es que éstos permiten el paso de la luz, entonces si yo aplico un cemento de resina dual va conducir a través de las fibras y voy a poder polimerizar en la zona apical, cosa que los otros postes no permitían porque no dejan pasar la luz. Existen postes de distintos diámetros: 1, 1.5, son de valor comercial no tienen importancia, pero son preguntas de prueba jajaajajaja. También existe la posibilidad de utilizar fibras de polietileno o de vidrio o de ribon, y yo las coloco dentro del conducto y las agrego con la resina compuesta y así individualizo el poste. Reforzados con fibra de cuarzo: resina epóxica,…. (¬¬). La mayoría de los postes son radiolúcidos y los reforzados con cuarzo son un poco radioopacos. La gracia de estos postes es que tienen doble conicidad por que las piezas dentarias son de doble conicidad, y el concepto es que cuando yo vaya a realizar un tratamiento endodontico trato de eliminar la mínima cantidad de tejido, tratando de conservar la mayor parte del tejido dentario porque así tenemos mejor pronóstico y mejor resistencia, por lo tanto el medio de anclaje intraradicular debiera ser lo mas parecido a la conformación que hizo el endodoncista, es decir no se debe sobre extender ni ensanchar mas de lo que se necesita. Los endodoncistas tienen bien claro la utilización de postes, cuentan con un mapa donde especifica que poste, según dimensiones, es para cada pieza dental según su conducto. En practica el mayor porcentaje de piezas fracturadas son piezas tratadas endodonticamente, por lo que se deduce que este tratamiento debilita la pieza dentaria, ya que al perder la vitalidad también pierde receptores, mas o menos son un 50% menos sensibles, por lo que están mas expuestas a daños por algún tipo de carga.