6.- Dientes Tratados Endodónticamente 2010.doc

Dientes tratados endodónticamente Dentro de las patologías que sufre el diente está el proceso por lesiones de caries, el concepto ustedes ya lo tienen medianamente claro, también conocen la anatomía del diente, la fisiología, como funciona cada uno de sus componentes, cuales son los tejido del diente y como se ven afectados estos tejidos, también creo que está bastante claro que hacer cuando un diente está siendo atacado por un proceso de caries. Muchas veces estas lesiones de caries son tan extensas que no se pueden solucionar con tratamientos restauradores operatorios, y ahí nos vemos enfrentados a realizar un tratamiento endodóntico. Una vez que nosotros o el endodoncista haya realizado el procedimiento hay que restaurar ese diente.

Endodoncia: “Es el procedimiento por el cual se elimina la pulpa de un diente infectado por microorganismos y se sella el conducto con un biomaterial adecuado” (manual básico de endodoncia 2003) Como saben estos MO que infectan el conducto son producto de la caries. El biomaterial adecuado es aquel que es biotolerado por los tejidos, el que se usa principalmente hoy en día es la gutapercha. El rehabilitador es el que decide si se hace o no la endodoncia, por salvar la pieza, y deriva al endodoncista.

Éxito del tratamiento endodóntico Una vez que se realizo la endodoncia, debemos definir si está bien hecha; como para realizar un tratamiento rehabilitador, o si el tratamiento no está bien hecho; como para informar al paciente que hay que repetirlo porque si no puede dar problemas. Esto lo hacemos evaluando ciertos criterios que determinan si el tratamiento es exitoso: -

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Buen sello coronal Protección del tejido dentario remanente: va muy de la mano con la odontología mínimamente invasiva, se debe mantener el máximo de tejido sano. Debe haber buena comunicación entre el rehabilitador y el endodoncista; se le debe decir “voy a realizar este tratamiento” para que así el endodoncista no saque tanto tejido dentario en función de facilitar su trabajo. Restaurar la función del diente: todos los dientes cumplen una función, por lo tanto un buen tratamiento endodóntico es aquel que permite que el diente siga cumpliendo esa función, no sería muy beneficioso ni un predictor de éxito si la restauración o tratamiento se ve bien pero el paciente dice que al morder le duele ese diente Estética aceptable: vamos a ver más adelante, como un tratamiento endodóntico puede afectar la estética de un diente, por lo que el tratamiento restaurador que hagamos debe ir de la mano con la estética.

Posibles causas de exodoncia de dientes con tratamiento endodóntico (Donald E. Vire 1991) -

Por fracasos endodónticos 8,6%: mal hecho, sobre obturado, sin eliminar los microorganismos preexistentes, etc. Por fracasos periodontales 32%: tenemos que ver que el periodonto se encuentre en estado de salud, el nivel óseo y revisar los parámetros aceptables, sino hay que decirle al paciente que no cumple con

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los requisitos mínimos para el tratamiento y evitar dolores de cabeza dando explicaciones después del tratamiento, porque estas son solo excusas Por fracasos protésicos o restauradores 59,4%: es la mayor causa de exodoncias en dientes endodónticamente tratados, esto no deja de ser importante considerando que con un tratamiento restaurador pretendemos alargar la vida del diente. Con esta taza de fracasos tenemos que plantearnos si estamos tratando de hacer tratamientos heroicos, por eso la importancia de tener en mesa toda las características y conceptos básicos para panificar bien un tratamiento y tener la certeza de que va andar bien en el tiempo.

Cambios en un diente tratado endodónticamente Ahora que vieron que el tratamiento endodóntico cumple con todo los requisitos, tienen que tener claro que cambios se aprecian en el diente tratado endodónticamente, y discernir si estos cambios van a afectar el tratamiento restaurador rehabilitador que se pretende hacer. Los dientes endodonciados no solo pierden la vitalidad pulpar; tras la eliminación del proceso carioso, fracturas sufridas o restauraciones anteriores, el tejido remanente queda socavado y debilitado. -

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Perdida de la estructura dentaria: es muy raro que a un diente sano se realice una endodoncia, las excepciones son un trauma o un diente con tinciones no removibles con tratamiento, estos escenarios son favorables, en todos los demás habremos perdido bastante estructura dentaria. Perdida de la elasticidad de la dentina: es un tema controversial, vamos a ver más adelante como puede afectar eso a la estructura que queda y al tratamiento que nosotros pretendamos hacer. Disminución de la sensibilidad a la presión: en el diente, la pulpa y en el periodonto existen nociceptores; estos son mecanorreceptores responsables de proteger al diente de fuerzas oclusoras desfavorable, hacen que el diente evite este tipo de oclusiones desfavorables evitando así cualquier tipo de fractura. Cuando se hace un tratamiento endodóntico se pierden los nociceptores pulpares, y se pierde parte importante de este mecanismo de defensa del diente Alteraciones estéticas

Todo esto nos lleva a un debilitamiento de la estructura dentaria y predisposición a la fractura ante la cual hay que saber cómo actuar, que material usar, cual es el más adecuado, cuales eventualmente podrían presentar mayor riesgo de fractura, lo cual nos puede llevar a fallas en nuestro tratamiento, si no planificamos bien todo esto vamos derecho a la exodoncia. Frente a esta disyuntiva se encuentran ustedes, saber qué hacer en un diente debilitado que no está sano.

Cambios experimentados por un diente con endodoncia 1. Cambios relacionados directamente con la endodoncia a. Perdida de la estructura dentaria b. Perdida de la elasticidad de la dentina c. Disminución de la sensibilidad a la presión d. Alteraciones estéticas 2. Cambios en contenido de humedad 3. Cambios en la permeabilidad 4. Cambios en la dureza del diente

1. Cambios relacionados directamente con la endodoncia a) Pérdida de la estructura dentaria: El diente intacto es una estructura laminar y hueca que se deforma bajo presión. Posee recuperación elástica después de cargas fisiológicas; un diente sano constante mente se deforma bajo presiones y vuelve a su posición original porque posee una cierta recuperación elástica frente las cargas que son denominadas fisiológicas, es decir las cargas funcionales, frente a cargas patológicas muchas veces, aunque este sano, no va a resistir. Esta capacidad se debe a la configuración que tiene, cúspides, surcos, contactos con los dientes vecinos, con el antagonista, y como estos contactos son absorbidos por el diente. Es por esto que en la práctica deben devolver la anatomía oclusal, esto lo pueden llevar a cabo mejor si tienen los conocimientos de anatomía del diente. La cantidad de tejido perdido disminuirá en valores crecientes la resistencia del diente: - Acceso oclusal reduce en un 5% la resistencia de un diente (Operatoria Dental Julio Barrancos): independiente si la restauración directa es con un composite o una amalgama la resistencia a las fuerzas masticatorias se reduce en un 5%, esto se puede considerar un valor despreciable - Preparación ocluso-proximal debilita en un 46% la resistencia del diente: si a una preparación oclusal se le suma una de las dos caras proximales la resistencia disminuye considerablemente - Preparación MOD disminuye en un 63% la resistencia de los dientes: vamos a ver de qué manera influye esto en el plan de tratamiento, es importante acuérdense de este dato - Instrumentación bio-mecánica del conducto radicular: el proceso de lesión de caries produce perdida de estructura dentaria, a eso debemos sumarle que el endodoncista elimina mas estructura para poder instrumentar biomecánicamente el conducto, que es todo el trabajo en los conductos radiculares para eliminar microorganismos y permitir la entrada de un biomaterial que rellene el conducto, esto también lo van a ver más acabadamente en el modulo de endodoncia. Esto afectara nuestras restauraciones, por ejemplo, si queda un escalón y se quiere colocar un perno intraconducto en esa zona que claramente está más debilitada, el riesgo de fractura será mucho mayor. Por lo tanto la disminución de la resistencia de los dientes endodonciados se debe sobre todo a la pérdida de la estructura coronal y no a la endodoncia propiamente dicha: deben recordar cómo se debilita el diente con las preparaciones oclusales y oclusoproximales. Con ese concepto claro se derriban muchos mitos chicos; si tienen un tratamiento endodóntico que tiene un acceso solamente oclusal, no es necesario restaurar ese diente con una prótesis fija o corona, desgastando todo el tejido dentario sano. Siguiendo los conceptos de la OMI siempre es bueno conservar la mayor cantidad de tejido sano, hasta la estética es mejor b) Perdida de la elasticidad de la dentina - Perdida de efecto biológico de la pulpa a la dentina - Dentina se vuelve más rígida: la dentina tiene un modulo elástico diferente al esmalte, es mas elástica porque tiene una maya de colágeno que le confiere esta capacidad, cuando se realiza un tratamiento endodóntico en un diente se pierde esta capacidad, se deseca mas - Sin embargo no se manifiesta clínicamente: no tiene una mayor importancia en el tratamiento c) Disminución de la sensibilidad a la presión Existen mecanoreceptores (nociceptores) a nivel pulpar y periodontal que componen un eficaz mecanismo de defensa frente a las fuerzas excesivas; ante fuerzas nocivas el diente puede reaccionar evitando que ese contacto sea demasiado fuerte y genere un daño en el diente, si se pierden los mecanoreceptores de

la pulpa se pierde gran parte de su capacidad. Esta pérdida de sensibilidad hay que tenerla en cuenta a la hora de restaurar, considerando la función que cumple el diente en la arcada d) Alteraciones estéticas - Tinciones por inadecuada limpieza cameral de restos de tejido pulpar: la pulpa cameral necrótica genera tinciones que condicionan en el tratamiento que escojamos, no es lo mismo hacer un composite palatino que hacer un tratamiento más radical, como una carilla o incluso un tratamiento de prótesis fija unitaria. - No eliminación de gutapercha en porción coronal: Cuando se va a realizar algún procedimiento restaurador, se debe eliminar a lo menos 2 Mm desde la cámara pulpar en dirección al ápice del cono de gutapercha para tener seguridad de que no van a producirse alteraciones estéticas 2. Cambios en el contenido de humedad La dentina madura y vital tiene 70% contenido inorgánico, 20% contenido organico y 10% agua Dientes despulpados tienen un 9% a 10% menos de agua que dientes vitales (manual básico de endodoncia 2003); Entonces por un cálculo matemático se puede ver que del 10% de agua que tenia el diente ahora estaría quedando con un 8% o 9% más o menos de agua, es un valor despreciable 3. Cambios en la permeabilidad Depende de: - Presencia de barro dentinario: en una pieza tratada endodónticamente, no debiera existir, puesto que todos los materiales irrigadores eliminan ese barro dentinario, por lo tanto hacen que esa pieza este más permeable a la presencia de microorganismos fuera de ella. Por ejemplo si una pieza tiene una patología periodontal se podría dar el caso, que los MO periodontales ingresen al conducto y generen una lesión de origen endo-periodontal. - Presencia de cemento: Los cambios de permeabilidad se pueden magnificar por casos de presencia de cemento, los cuales mejora la permeabilidad que se puede tener. Si bien es cierto, no presencia de barro dentinario estamos disminuyendo la permeabilidad, la presencia de cemento obturador nos aumenta la permeabilidad, compensado el punto anterior. - Grosor de las paredes: Tenemos que tratar que en los tratamientos endodóntico tratar de eliminar la menor cantidad de tejido dentinario del conducto radicular. A mayor cantidad de tejido eliminado, mayores alteraciones: debilitamiento del diente, variación de permeabilidad. 4. Cambios en la dureza del diente Muchos de estos temas han sido objeto de controversias, de muchos estudios. Se sabe que en DTE se pierde la dureza del diente, pero hay estudios que dicen que no es tan así esa teoría, que si bien es cierto, hay un conjunto de cambios que ocurren como hemos visto, la dureza no es ni más ni menos importante que los demás cambios que están ocurriendo en nuestro diente. ¿Y si obturamos con resina, alcanza valores similares al diente natural? tenemos una preparación MOD, en la cual se perdió el 63% de la resistencia, y hacemos una restauración con resina compuesta, un material con características similares al diente. Bajo ese contexto: no deberíamos tener un fracaso producto a fractura, debido a que estamos remplazando un material dentario por otro aparte. Pero si restauramos con una técnica

inadecuada, también se pueden producir efectos al diente. Por eso es importante conocer la visión global de todos los cambios que están ocurriendo. Un cambio no es más importante que otro. Conociendo todos los cambios existentes ustedes pueden indicar y planificar cual tratamiento va a ser más efectivo y con mejor pronostico a largo plazo. No olvidar: La pérdida de los rebordes marginales es el principal responsable de la disminución de la dureza en un diente tratado endodónticamente. el tratamiento endodóntico en si no tiene influencia en la disminución de dureza del diente sino la perdida de los rebordes marginales, acuérdense de los valores de pérdida de resistencia en restauraciones oclusales y oclusoproximales, eso va tener una importancia significativa al decidir el tratamiento según la cantidad de tejido remanente. Caso clínico Diente que ha perdido tejido dentario mínimo pues tiene solo un acceso oclusal, el tratamiento endodóntico está correctamente realizado y ahora requiere de ser restaurado ¿Qué hacer? Hacer una corona seria gastar tejido dentario sano innecesariamente, tampoco se nos ocurriría hacer un onlay, sino hacer una restauración directa de composite o amalgama, andaría bastante bien. El principal factor de éxito en un tratamiento restaurador es el sellado marginal, ¿Y si la pérdida de estructura dentaria es mayor? Es decir mas 1/3 o la 1/2 de la distancia intercuspidea No podemos hacer un restauración directa, hacemos una restauración indirecta, inlay u onlay dependiendo de la cantidad de tejido dentario, compromiso cuspideo, o prótesis fija, cuando es compromiso mayor.

Anclaje al conducto El muñón Es aquella parte del diente que va a recibir y a ser cubierta en su totalidad por la corona artificial: llámese provisional, cerámica, metal cerámica, etc. ósea da el soporte y estabilidad. -

Según su composición se clasifican en muñón remanente: constituido íntegramente por tejido dentario muñón mixto: constituido en parte por tejido dentario y en parte por algún material de restauración muñón falso: constituido completamente por material restaurador pudiendo ser este último resina, ionómero de vidrio, compómero, metal colado. No los podemos hacer de amalgama

Objetivo de un poste intrarradicular La principal función de los postes es la retención del muñón para sostener la restauración coronal: muchas veces la perdida de tejido es extensa y no hay suficiente estructura dentaria para cementar la corona, por lo tanto nos vemos en la disyuntiva de hacer un anclaje al conducto, o ver si podemos mejorar la capacidad de retención de nuestro material restaurador, lo importante es siempre saber porque lo estamos haciendo.

Es importante saber que los postes no aumentan la resistencia del diente, de hecho, lo debilitan. Entonces la decisión sobre el uso de un perno en un diente tratado endodónticamente, comienza con el buen entendimiento del verdadero propósito del perno. Muchas veces no tenemos la opción de colocar un perno, pero el paciente vio en internet que se usa perno, deben saber el objetivo del perno, porque lo van a hacer, porque se usa, si van hacer un perno metálico preformado o un colado, saber porque lo indican, ventajas, etc. para dar una respuesta al paciente que lo deje relativamente tranquilo Caso clínico Lo ideal es que el muñón dentario sea dentario, pero en este caso no se puede, entonces analizamos si se puede hacer un muñón con algún material de apoyo, el que más se ocupa es la resina; si hubiera poca destrucción coronaria, nosotros decimos que la resina tiene capacidad adhesiva retentiva y no nos preocupamos, pero en este caso es harta la perdida y nos preguntamos si la resina se mantendrá en ese muñón, por lo que se considera colocar un poste de fibra de vidrio, ese poste va a reforzar a la restauración pero no al remanente, entonces ¿Cuál es la función del poste de fibra de vidrio? No le da retención a la corona, sino que le da retención a ese material restaurador.

Clasificación de postes intrarradiculares Según material 1. Colados a. Metálicos: alta resistencia a la tracción, compresión y deformación (elevado modulo de elasticidad, son duros) características que no son tan beneficiosas como parecen, pues sobretodo lo ultimo aumenta la probabilidad de fractura radicular b. Cerámicos: Los de zirconio tienen un modulo de elasticidad muy elevado, mayor a los metálicos 2. Preformados a. Metálicos b. No metálicos - Cerámicos: Los de zirconio tienen un modulo elástico muy elevado, mayor a los metálicos - Resina reforzada con fibra de vidrio/resina reforzada con fibra de carbono): tienen el modulo de elasticidad menor, más parecido al de la dentina, y por lo tanto son los que menos posibilidades tienen de ocasionar fracturas radiculares. Otra Clasificación de postes: -

Activos/pasivos: Se considera que un poste es pasivo cuando no produce un desgaste porque no tiene rosca, se considera que estos son mejores. Lisos/dentados: se dice que los dentados son mejor para la cementación por tener mayor superficie de contacto para el material cementante Paralelo/cónico: El perno paralelo tiene mejor retención que el perno cónico y es de más fácil remoción, pero deja al tejido más propenso a la fractura que uno cónico porque requiere de mas eliminación de dentina apicalu, n perno que sea cónico, y que siga en anatomía a lo que era el conducto radicular, va a ser más favorable

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Metálicos/estéticos: los metálicos vienen con su juego de fresas.

Análisis previo al tratamiento restaurador Deben realizar un análisis acabado para decidir que tratamiento restaurador deben hacer, que valores deben tener en cuenta: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Evaluación post-endodoncia Evaluación de la cantidad de tejido dentario remanente Evaluación periodontal Evaluación estética Evaluación de la morfología radicular Evaluación biomecánica

1. Evaluación post-endodoncia Una endodoncia debe llegar en perfectas condiciones para poder planificar un correcto tratamiento restaurador. Tienen que verificar con una imagen radiográfica y ver la semiología del paciente, si hay algún ápice de duda, es mejor no embarcarse en tratamientos donde no estamos seguros de que va a haber un buen resultado. Otra cosa que puede pasar es que un DTE restaurado con resina, fracase y haya que realizar un perno, se evalúa la endodoncia antigua, pero si ha estado expuesta más de 10 días al medio bucal se realizar una nueva 2. Evaluación de la cantidad de tejido dentario remanente Para poder restaurar estas piezas debemos tener un mínimo de 1 a 2 mm de estructura coronaria remanente, esto de conoce como férrule -

Si no tenemos suficiente estructura coronal podemos realizar las siguientes maniobras: Tratamiento ortodóncico: extrusión de la pieza dentaria (aumentar corona clínica) Tratamiento periodontal: plastia de la encía, aumento de hueso Exodoncia: si vemos que ninguna de las opciones anteriores va a resultar, no queda otra, no podemos recomendar endodoncia a todos los dientes que tengan patología pulpar, tenemos que tener posibilidades a futuro, hay que evitar tratamientos innecesarios 3. Evaluación periodontal

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Se deben evaluar los siguientes parámetros: Proporción corona-raíz: la relación corona-raíz ya se les dijo ESTUDIENLO

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Área de la superficie periodontal: Es importante ver si existe lesión periodontal, pues tienen que tener un tejido sano para que la restauración dure a largo plazo. Si pretenden hacer una corona en la pieza 4.1 y hay inflamación no van a poder tomar la impresión, por lo tanto primero deben estabilizar periodontalmente al paciente. También hay que ver si el nivel óseo es suficiente como para brindar la resistencia a la fuerza masticatoria, no podemos planificar una corona cerámica altamente estética, si el diente tiene movilidad grado 3, en 4 meses más, el diente va a necesitar una Exodoncia. Configuración de la raíz: a veces es un factor fundamental, no es lo mismo tener poco hueso en un hueso uní radicular a un diente bi-radicular. Obviamente el compromiso en un molar va a ser menor 4. Evaluación estética

Siempre hay que preguntar el motivo de consulta y ver si hay algún problema estético que pueda modificar el tratamiento base, como tinciones que no son posibles de remover en una restauración directa o muchas veces tampoco con una carilla, tenemos todo un arsenal para solucionarlos 5. Evaluación de la morfología radicular Es de vital importancia si vamos a restaurar con un perno que sepamos en que conducto colocar el perno. Solo si disponemos de un trayecto radicular recto y grueso podremos hacer una restauración con un perno, si es totalmente curva se complica la toma de impresión, o colar un perno. Las raíces curvas, con canales o concavidades en su superficie externa pueden dificultar el tratamiento restaurador por no conseguir una longitud adecuada del perno, el perno tiene que tener una determinada relación corono-radicular adecuada, si la raíz no nos permite colocar el perno a esa longitud debemos replantear el tratamiento y ver si solucionamos el problema o colocamos un problema más al diente

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6. Evaluación biomecánica Localización del diente en la arcada Análisis de la oclusión: hay que ver la función que realiza el diente en la arcada, la carga fisiológica que recibe, o si el paciente tiene hábitos parafuncionales, hay ciertos valores predictivos de éxito que los verán en endodoncia. Si restauran un canino, deben ver el movimiento lateral y la guía canina, si el material es lo suficientemente resistente para soportar la carga que le corresponde recibir Interés del diente como pilar de prótesis fija o removible: Ya sea en prótesis removible o en prótesis fija. Va a tener diferente comportamiento biomecánico si es usado como pilar. Evaluar todos los factores previos, por ejemplo si esta mal periodontalmente, no podemos utilizarlo como pilar

¿Qué hacer en dientes anteriores? Esto no es un libro de recetas, va de la mano con todos los conocimientos, material, oclusión, factores estéticos, esto solo es una ayuda, una buena base. -

Lesión coronaria mínima: Restauración directa con composite o Destrucción < 30% de la corona clínica o Rebordes marginales y borde incisal intactos Alta probabilidad de éxito o Oclusión favorable

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Lesión coronaria moderada: o Destrucción 30 – 60% de la corona clínica o Lesiones marginales e incisales leves o Compromiso de cíngulo

Restauración composite / Prótesis Fija

(El año pasado se dijo que moderada es sin compromiso de cíngulo, este año no se refirió a eso pero aparecía en la diapo como sale aquí)

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Lesión coronaria importante: o Destrucción más 60% de la corona clínica o Rebordes afectados o Problemas estéticos importantes

Prótesis Fija con perno (diente no es capaz de soportar material restaurador por si solo)

¿Qué hacer en dientes posteriores? -

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Lesión coronaria mínima: o Destrucción < 40% de la corona clínica o Fuerzas oclusales mínimas o Cavidades clase I o II pequeñas de Black Lesión coronaria moderada o Destrucción 40 – 70% de la corona clínica o Perdida de cúspides

Restauración directa o Inlay

Onlay o prótesis Fija

Lesión coronaria importante: o Destrucción de más del 70% de la corona clínica Prótesis fija con o sin perno muñón o Perdida de todas las cúspides

Pernos intraradiculares Los pernos o postes intrarradiculares son aditamentos dentro del diente para retención del material

Criterios para la selección de postes -

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Resistencia: como se vio anteriormente, el que sea resistente no lo hace ser mejor, hay que evaluar la carga a la cual estará expuesta. Modulo de elasticidad: que tenga modulo de elasticidad Modulo de similar a la dentina, para que no haya ningún daño al tejido elasticidad dentario. La dentina tiene un modulo elástico de 18 GPa, el (GPa) que más se asemeja es el de fibra de carbono, desde este Dentina 18 punto de vista se podría decir que es el más favorable, los de Fibra de carbono 21 zirconio en tanto tienen un modulo de 220 GPa, son más Aleación de 120 rígidos que un acero inoxidable, pero tienen que tener todos titanio los factores y variables a su disposición para la elección Acero inoxidable 200 Retención Zirconio 220 Biotolerancia Estética: si colocamos un perno colado en un diente anterior que produce corrosión puede producir cambio de tinción, y ningún tratamiento es eterno, ni inciden en el éxito Posibilidad de retirarlo: que sea posible el retiro del perno por si ocurriera cualquier problema en el tratamiento restaurador

Comparación entre un poste colado con uno de fibra: Poste colado Metal (Ni-Cr) Oro

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Fo

Poste de fibra Material Resina epóxica BIS-GMA + fibras de vidrio o de carbono Forma Individualizada Paralelo/cónico Superficie Depende del Rugosa/lisa/roscada diente Aceptación biológica Hiperensibilidad – Ni? Corrosión + – Módulo de elasticidad Alto Similar a la dentina Posibilidad de Difícil Fácil remoción Riesgo de fractura Alto Bajo Riesgo de + – contaminación del sellado apical Sesiones clínicas Varias Una Remanente radicular Mayor Menor Remanente coronario Menor Mayor Translucidez – + Cementación Mecánica Micromecánica/adhesiva

rma: La forma de un poste colado depende de la impresión intraconducto, por lo tanto va a ser más individualizada, va a tener una relación más intima con las paredes del conducto que los postes paralelo o cónico preformados y gracias a esto más retención. Los pernos de fibra se podrían individualizar, pero no va a ser “confiable” por así decirlo. Superficie: La superficie del poste colado va a depender única y exclusivamente de la superficie interna del conducto, o sea de que tan fidedigna fue la impresión. Aceptación biológica: En ambos podría darse cierta hipersensibilidad, en los colados podría ser al Níquel. Se menciona pero son números tan bajos que pasan imperceptible Corrosión: En el poste colado un factor a considerar es la corrosión del diente, si bien es cierto eso está a nivel apical, se podría dar en diversos lados, podría afectar la estética y el tratamiento, esta es una desventaja que tiene un poste colado frente a uno preformado de fibra de vidrio, porque si necesitan estética no la van a obtener debido a las tinciones que se generan. Además hay algunos estudios que dicen que esa corrosión hacen que el poste haga más propenso al diente a la fractura Otro factor a considerar es que si no hay un buen sellado apical del perno con el cono de gutapercha, va a darse la corrosión y esos productos pudieran infectar una endodoncia bien hecha

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Módulo de elasticidad: El modulo elástico va a influir a largo plazo, va de la mano con el factor biomecánico, de la posición del diente en la arcada y al esfuerzo al que está sometido. En comparación de los dos, es mejor imitar a la dentina con el perno de fibra Riesgo de fractura: Hay mas posibilidad de fractura en un perno colado que en uno de fibra porque tiene un modulo elástico alto Sesiones clínicas: El poste de fibra de vidrio se hace en una sola sesión porque no hay que impresionar el conducto y mar eso al laboratorio Remanente radicular: En un poste colado hay menor desgaste, puesto que en los pernos de fibra hay que usar un sistema de fresas para cada perno, y muchas veces se desgasta material que está sano. No pasa lo mismo en un perno colado puesto que el poste que llega es igual a como es el conducto radicular que impresionaron. Los pernos colados se recomiendan para conductos estrechos o finos, no se recomiendan en conductos amplios ya que pueden causar un efecto cuña y fracturar el diente, en eso casos es mejor realizar un perno de fibra. Translucidez: Un poste de fibra de vidrio va a ser más estético porque es más translucido, no afectando la estética final a conseguir. Cementación: El poste de fibra requiere de una cementación adhesiva frente a una cementación mecánica del poste metálico, debido a que no tiene la relación intima del poste colado con el conducto, por lo tanto tiene menos retención, y dependiendo del agente cementante se pueden abaratar costos, este factor es relevante dependiendo si se trabaja en consulta abc1 o en sector público donde no existen recursos

Secuencia clínica para la colocación de postes 1. 2. 3. 4. 5.

Selección del caso clínico Desobturación y preparado del conducto radicular Prueba del poste en el conducto Cementación Confección del muñón 1. Selección del caso clínico

Nuestro caso clínico debe ir acompañado de un examen complementario radiográfico retroalveolar además de toda la evaluación previa al tratamiento que vimos anteriormente 2. Desobturación y preparado del conducto radicular 1) Desobturación Si bien nosotros podemos posesionar la radiografía con nuestro instrumento rotatorio, es relativo por la percepción de la distorsión de la radiografía. Lo ideal es la longitud de trabajo de la endodoncia, que se maneja con una referencia para la obturación. Se puede eliminar de manera térmica (atacador hasta longitud que se determino) o mecánica, que se realiza con fresas que no son agresivas en la punta, como fresas Peeso, el calor friccional que da esa fresa va sacando el cono de gutapercha. La mayoría de los conductos llegan con un máximo para trabajar con una fresa

Peeso 3, hay otras gigantes, pero nunca la usamos. Partimos con una 1, que seria como piloto, llegamos a la longitud y vamos aumentando hasta la 3 y terminamos. En conductos estrechos, podría usarse un atacador o algún instrumento endodóntico. Lo ideal es que el endodoncista hiciera la endodoncia, realizara la desobturación, cementara el poste de fibra y nos ahorra trabajo. Si el perno es colado solo con la desobturación estamos listos 2) Preparación del conducto radicular Se usan fresas según sistema; por lo general los sistemas de perno de fibra de vidrio o metálicos, vienen con su sistema de fresa. Cada diámetro del perno tiene una fresa medida, de manera de no desgastar tanto en el conducto radicular. Hay que mantener a lo menos 4- 5 mm de material obturador apical, la idea es no desgastar más tejido que el que se desgasto en la IBM, no extendernos más de lo que se extendió con la endodoncia También hay que tener cuidado con crear falsas vías, tener el cuidado de seguir la línea nuestro conducto radicular, las falsas vías afectan la resistencia biomecánica, para evitarlas es necesario usar las fresas para eliminar el material restaurador viendo la angulación del conducto, esta debe ser observada en radiografías y comprobada con sonda. Además las fresas deben ser probadas con radiografías para ver cuánto van a dejar de sellado apical y cuanta fresa van a introducir marcándola con un tope de goma Dimensiones de un poste: -

Longitud Debemos tener en cuenta que el poste será más retentivo, mientras más largo sea y que distribuirá las fuerzas oclusales a la dentina por la cual esté rodeada, por lo tanto el poste debe ser tan largo como sea posible, dejando como mínimo 4 mm de gutapercha para mantener un correcto sellado apical Si vamos a hacer un muñón mixto, el poste no puede quedar a ras con el muñón, se debe dejar 2 mm de muñón, es decir que el poste comience a 2mm del borde incisal del muñón, para que la distribución de las fuerza se haga a expensas del muñón y no hacia la superficie o cara interna radicular

La raíz clínica no es lo mismo que la anatómica, depende del nivel óseo; la raíz clínica se extiende desde apical hasta cresta ósea mientras que la anatómica llega hasta la unión amelo cementaría, lo mismo ocurre en el caso de corona clínica – corona anatómica. Por lo tanto raíz y corona clínica se miden en la radiografía Tenemos que tener en cuenta lógicamente las curvaturas y los accidentes morfológicos de las raíces. -

Diámetros

No se puede ensanchar más el conducto, a expensas de tejido dentario y para colocar un poste más grueso, porque paredes delgadas hacen al diente propenso a la fractura Ya en la práctica, haciendo uso de la radiografia, y habiendo determinado la longitud que queremos desobturar, elegimos el diámetro del poste a utilizar tomando en cuenta el diámetro apical del conducto y no el diámetro cervical. 3. Prueba del poste en el conducto 4. Cementación Si el muñón llega bien hecho, con buena retención, se cementa dependiendo el material del poste preformado, idealmente con resinas de auto polimerización por que la luz no tiene buen acceso en un conducto radicular. 5. Confección del muñón Una vez colocado el perno se confecciona al muñón siguiendo todos los conceptos que han visto en prótesis fija; conicidad de las paredes, terminación cervical, etc. Una vez teniendo eso pueden hacer todo, incluso puentes

Efecto férula “Un anillo o capsula de metal colocada en el extremo de una herramienta para adicionarle resistencia” Caso clínico Si todavía queda una porción cornal de tejido dentario, al colocar la corona va a haber resistencia en esta zona, no llevando a riesgo de fractura, pero si tenemos un diente sin remanente coronal, al colocar un perno, no va a tener suficiente resistencia a la fractura, por lo que al sufrir cargas oclusales se puede fracturar. Lo que se hace es el efecto férula, ya sea con el perno o con la restauración, es abrazar el tejido dentario que queda de modo que sea resistente a las fuerzas oclusales; refuerza la porción coronal de la raíz que está preparada para recibir al perno. Es el mismo efecto que ocurre con las “tinajas”, donde por fuera de la tinaja va uno o varios anillos metálicos que hacen que no se rompa aunque coloquen una gran cantidad de agua o de cualquier material. (El profe dijo que estudiemos y averigüemos sobre eso porque lo va a preguntar)

Links con fotos y explicaciones: http://books.google.cl/books?id=8UqUKtrB1ZwC&pg=PA82&lpg=PA82&dq=efecto+f %C3%A9rula+protesis+fija&source=bl&ots=AEO2_7DBF&sig=YJTrc9Xcls7JHha9ItEr8esH1es&hl=es&ei=7vP6SsO7OtSmnQexz8n_DA&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnu m=3&ved=0CBAQ6AEwAg#v=onepage&q=&f=false http://www.ecuaodontologos.com/espanol/articulos_odont/4.html