Anc 2 Adinda April.docx

KUNJUNGAN ANTENATAL CARE KE II TERHADAP NY.W DI BPS HJ. SRI MUSTIKA, S.ST.,M.Kes

S: SUBJEKTIF

1. Pengkajian Tanggal

: 09 Maret 2018

Pukul

: 14.OO WIB

Oleh

: Adinda April Lensiana

A. Anamnesa 1. Alasan Kunjungan Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya karena pinggang terasa sakit

O: OBJEKTIF C. Pemeriksaan Umum 1. Keadaan Umum

: Baik

2. Keadaanemosional

: Stabil

3. Kesadaran

: Composmentis

4. TTV

TD

: 120/80 mmHg

N

: 84x/menit

R

:24x/menit

S

: 370C

5. TB

: 157 cm

6. BB sebelum hamil

: 45 kg

7. BB sekarang

: 50 kg

8. LILA

: 23 cm

113

114

D. Pemeriksaan Khusus 1.Inspeksi 1.1 Kepala Kulit kepala

: Bersih, tidak ada ketombe

Rambut

: Kuat, tidak rontok

1.2 Muka Kelopak mata

: Tidak ada odema

Konjungtiva

: Merah muda

Sclera

: Putih

1.3 Mulut dan gigi Lidah dan geraham

: Bersih

Gigi

: Tidak ada caries gigi/lubang

1.4 Leher kelenjar tiroid

: Tidak ada pembesaran

Kelenjar getah bening

: Tidak ada pembesaran

Vena jugularis

: Tidak ada pembesaran

1.5 Dada Jantung

:Normal, bunyi lup - dup

Paru – paru

:Normal, tidak ada wheezing

Payudara Pembesaran

: Ada,normal

Puting susu

: Menonjol

Simetris

: Ya,kanan dan kiri

Benjolan

: Tidak ada

Pengeluaran

: Tidakada

Rasa nyeri

: Tidak ada

Hiperpigmentasi

: Ada pada daerah areola

115

1.6 Abdomen Bekas luka operasi

: Tidak ada

Pembesaran

: Ada, sesuai usia kehamilan

Pembesaran lien & liver

: Tidak ada

Linea

: Ada, linea alba

Strie

: Ada, strie Lividae

1.7 Punggung dan pinggang Posisi punggung

: Lordosis

Nyeri punggung

: Tidak ada

1.8 Ekstremitas atas dan bawah Odema

: Tidak ada

Varises

: Tidak ada

Kemerahan

: Tidak ada

1.9 Anogenital Perineum

: Utuh, ada luka parut

Vulva dan vagina

: Tidak ada oedema dan varises

Pengeluaran Pervaginam

: Tidak ada

Kelenjar Bartholini

: Tidak ada pembesaran

Anus

: Tidak ada haemoroid

2. Palpasi 2.1 Abdomen Acites

: Tidak ada

Tumor

: Tidak ada

Mc Donald

: 28 cm

Leopold I

: TFU berada pada pertengahan pusat dan Px. Pada bagian fundus teraba satu bagian besar, lunak, dan tidak melenting (bokong).

116

LeopoldII

: Pada bagian kanan perut ibu teraba satu, Tahanan

luas

yang

memanjang

yaitu

punggung Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin Leopold III

:Pada bagian bawah perut ibu teraba satu bagian bulat, keras (kepala) dan melenting.Kepala sudah masuk Pintu Atas Panggul (PAP).

Leopold IV

: 2/5 bagian : konvergen

3. Auskultasi 3.1 DJJ

:142 x/ menit, teratur

3.2 Punctum maximum

:3 jari dibawah pusat perut ibu sebelah kanan

3.3 TBJ

: (TFU-11) × 155 : (28 – 11) x 155 : 2635 gram

4. Refleks Patela

: Kanan (+) dan kiri (+)

5. Pemeriksaan dalam

: Tidak dilakukan

6. Pemeriksaan Laboratorium HB

: 12 gr%

Protein Urine

:(-)

A: ASSESMENT Diagnosa Ibu

: Ibu G1P0A0 hamil 38 minggu 1 hari

Diagnosa Janin

: Janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala

P: PLANNING 1. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yaitu tidur siang 1-2 jam sehari dan malam 7-8 jam sehari. Evaluasi: Ibu mengatakan akan istirahat yang cukup

117

2. Menganjurkan ibu untuk personal hygine, terutama daerah genetalia agar tidak terjadi infeksi seperti :Mengganti celana dalam bila celana dalam basah, Mandi minimal 2 kali sehari, mencuci tangan dengan sabun sebelum dan sesudah Buang Air Besar (BAB) dan Buang Air Kecil (BAK). Evaluasi:Ibu paham pentingnya menjaga kebersihan tubuh terutama daerah kemaluannya. 3. Menganjurkan ibu untuk lebih sering duduk dan menggurangi mengangkat beban. Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukanya

4. Menganjur kan kepada ibu untuk meminum tablet fe yang telah di berikan dan memastikan tablet Fe yang lalu telah diminum Evaluasi

: Ibu mengatakan telah meminum tablet Fe yang di berikan dan

akan meminumnya kembali

5. Kembali

ibu

untuk

melakukan

senam

hamil,

bertujuan

untuk

mempersiapkan dan melatih otot-otot sehingga dapat berfungsi secara optimal dalam persalinan normal, yaitu dengan melakukan senam kegel, latihan pernafasan dengan cara berbaring terlentang kedua kaki ditekuk pada lutut kedua lengan disamping badan kemudian lakukan pernafasan dada selama 1 menit lalu diikuti dengan pernafasan diafragma. Evaluasi:Ibu sudah mengerti tentang cara melakukan senam hamil. 6. Memberitahu ibu dan keluarga untuk mempersiapkan persalinan seperti: Memilih tempat bersalin, penolong persalinan harus tenaga kesehatan, pendamping persalinan, persiapan donor darah, persiapan biaya persalinan, dan transformasi untuk menuju tempat persalinan. Evaluasi: ibu dan keluarga telah mengerti penjelasaan bidan 7. Mengingatkan ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan pada kehamilan trimester III, seperti bengkak pada wajah, tangan dan kaki, penglihatan

118

kabur, sakit kepala yang hebat, nyeri perut yang hebat, perdarahan yang keluar dari alat kelamin, dan gerakan bayi berkurang. Evaluasi : Ibu sudah mengerti tanda– tanda bahaya kehamilan pada trimester III. 8. Memberitahukan kepada Ibu untuk melakukan kunjungan ulang bila ada keluhan dan 1 minggu kemudian. Evaluasi:Ibu sudah mengerti tentang kunjungan ulang bila ada keluhan dan 1 minggu kemudian. 9. Melakukan pendokumentasian setiap tindakan yang telah dilakukan Evaluasi : Pendokumentasian telah dilakukan