Analisa Data & Intervensi.docx

NO 1

DATA DS : -

Klien mengatakan sesak

ETIOLOGI Tekanan intra abdomen meningkat

MASALAH Gangguan Pertukaran gas

DO : -

Keletihan

-

pasien menggunakan Non Rebreathing Mask

-

2

DS : -

D0 : -

RR : 32x

Klien mengatakan selain perut kakinya juga membengkak Edema pada abdomen dan kaki Ureum : H 53.0

Relaksasi diafragma terhambat

Kapasitas residual fungsional suplai O2 menurun

Gangguan Pertukaran Gas Tekanan intra abdomen meningkat

Kelebihan

Volume

Cairan

Mekanisme regulasicairan & elektrolit terganggu

Peningkatan volume interstisial

Retensi cairan

Edeme & asites

Kelebihan Volume Cairan

DS: DO: -

Klien mengeluh jarang buang air kecil Urin output sedikit Urin bewarna kuning pekat

Penekanan tekanan intra abdomen

Tekanan di pembuluh ginjal

Resistensi vaskular ginjal oliguria

Perubahan pola eliminasi urin

Perubahan pola eliminasi urin

3

4

DS : - pasien mengatakan lemas DO : - Pasien tampak di bantu aktivitas oleh keluarga - Pasien tampak terbaring di tempat tidur - Kekuatan otot ekstremiktas atas kiri dan kanan 5 - Pasien tampak terbaring lemas Kekuatan otot ekstremitas bawah kiri dan kanan 2 - pasien tampak lemas sulit menggerakan kedua kaki DS: -

DO: -

Keluarga klien mengatakan klien susah makan Nafsu makan menurun Porsi makanan ½ Kembung Albumin : L 2.30 BB sebelum masuk RS 72kg Saat sakit 65kg

Edema pada abdomen & kaki

Intoleransi aktivitas

Kelemahan otot

Intoleransi aktivitas

Tekanan intra abdomen meningkat penurunan nafsu makan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Penurunan intake nutrisi Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan :ketidakseimbangan perfusi ventilasi 2. Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan :Mekanisme pengaturan melemah 3. Perubahan pola eliminasi urin berhubungan dengan oliguri 4. Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan :Ketidak seimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan 5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan :Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena factor biologis, psikologis atau ekonomi.

Intervensi Gangguan

Pertukaran NOC:

NIC : 1. Posisikan pasien untuk

gas

Respiratory Status : Gas

Berhubungan dengan :

exchange

memaksimalkan

ketidakseimbangan

Keseimbangan asam

ventilasi

perfusi

Basa, Elektrolit

2. Pasang mayo bila perlu

ventilasi

Respiratory Status :

3. Lakukan

DS:

ventilation

Klien mengatakan sesak

Vital Sign Status

DO:

Setelah dilakukan tindakan

dengan

 Penurunan CO2

keperawatan selama 2x24

suction

 Takikardi

jam

 Hiperkapnia

Gangguan pertukaran

catat adanya

 Keletihan

pasien teratasi dengan

suara tambahan

 Hypoxia

kriteria hasi:

 kebingungan  frekuensi

dada jika perlu 4. Keluarkan

kedalaman  nafas abnormal

batuk

atau

6. Berikan bronkodilator ;

peningkatan dan

sekret

5. Auskultasi suara nafas,

1. Mendemon strasikan

 sianosis

fisioterapi

ventilasi

-…………………. dan

oksigenasi

8. Atur

2. Memelihara

pelembab

intake

untuk

cairan mengoptimalkan

kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress

keseimbangan. 9. Monitor respirasi dan status O2

pernafasan

10. Catat

3. Mendemonstrasikan efektif

7. Barikan udara

yang adekuat

batuk

-………………….

dan

pergerakan

dada,amati kesimetrisan,

suara

penggunaan

nafas yang bersih,

tambahan,

tidak

retraksi

ada sianosis dan

supraclavicular dan

dyspneu (mampu

intercostal

otot

otot

mengeluarkan

11. Monitor suara nafas,

sputum, mampu

seperti dengkur bernafas

12. Monitor pola nafas :

dengan

bradipena,

mudah, tidak ada

kussmaul,

pursed

hiperventilasi, cheyne

lips)

stokes,

4. Tanda tanda vital dalam

rentang

biot 13. Auskultasi suara nafas,

normal

catat area

5. AGD dalam batas

penurunan

Normal

/

tidak

adanya ventilasi dan

6. Status neurologis dalam batas normal

takipenia,

suara tambahan 14. Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental 15. Observasi

sianosis

khususnya membran mukosa 16. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang

persiapan

tindakan dan tujuan 17. penggunaan

alat

tambahan

(O2,

Suction, Inhalasi) 18. Auskultasi

bunyi

jantung, jumlah, irama dan denyut jantung Kelebihan Volume Cairan NOC : Berhubungan dengan : - Mekanisme



NIC : Electrolit and acid base

pengaturan melemah

balance 

DO/DS : Perubahan pada pola nafas,

dyspnoe/sesak



intake dan output yang

balance

akurat

Hydration

Setelah dilakukan tindakan

orthopnoe, suara nafas

keperawatan selama 2x24

(Rales

catatan

Fluid

nafas,

abnormal

1. Pertahankan

2. Pasang urin kateter jika diperlukan 3. Monitor hasil lab yang

atau jam

sesuai

crakles),

Kelebihan volume cairan

dengan retensi cairan

, pleural effusion

teratasi dengan kriteria:

(BUN , Hmt ,

Oliguria,



osmolalitas urin )

Terbebas

Perubahan status

dari edema, efusi,

4. Monitor vital sign

mental, kegelisahan,

anaskara

5. Monitor

kecemasan





Bunyi nafas

retensi / kelebihan

bersih, tidak ada

cairan (cracles, CVP ,

dyspneu/ortopneu

edema, distensi

Terbebas

vena leher, asites)

dari distensi vena

6. Kaji lokasi dan luas edema

jugularis, 

Memelihara

7. Monitor

masukan

tekanan vena sentral,

makanan / cairan

tekanan kapiler paru,

8. Monitor status nutrisi

output jantung dan

9. Berikan diuretik sesuai interuksi

vital sign DBN 

indikasi

Terbebas

10. Kolaborasi pemberian obat:

dari kelelahan,

....................................

kecemasan atau bingung

11. Monitor berat badan 12. Monitor elektrolit 13. Monitor

tanda

gejala dari Perubahan pola eliminasi urine Data Subyektifk:

NOC:

14. Odema NIC: 

Bladder Training

dan

 Tidak dapat menahan untuk berkemih  Sering berkemih  berkemih saat tidur (ngompol)



Inkontensia

/

pengendalian urine adekuat 

Eliminasi

urine

Data Obyektif:  Nokturia

Setelah dilakukan tindakan

 

 Retensi urine  Disuria  Inkontinensia urine  Jumlah Urine: ………cc  Warna Urine: …………

2. Lakukan rangsangan untukBak dengan kompres hangatdingin

terkontrol

 Merasa ragu untuk keperawatan selama 2x24 berkemih jam  Nyeri saat berkemih

1. Kaji kemampuan klien untukmenahan Bak.

Klien mampu ke toiletsecara mandiri Tidak adanya infeksi disaluran kencing.



Berkemih lebih dari150cc setiap kali Bak.



Eliminasi urine tidak terganggu : bau, jumlah, warna urine dalam rentang yang diharapkan, tidak ada hematuri, disuria;nokturia

3. Ajarkan pada klien untukmeningkatkan interval jadwal bak (1 jam menjadi 2 jan danselanjutnya bertahap). 4. Ajarkan tehnik kegel exercise. 5. Kolaborasi dengan tim medis : pemberial terapi, pemasanganDC, pemeriksaan penunjang 

Manajemen eleminasi urine

1. Monitor eliminasi urine:meliputi: frekwensi 2. konsistensi, bau, volume danwarna urine. 3. Ambil spesimen urine pancartcngah, untul urinalisis. 4. Ajarkan pada klien/keluarga:tentang tanda dan gejalainfeksi saluran kemih, datlibatkan keluarga untukmencatat haluaral urine. 5. Anjurkan klien untuk minum sebanyak 200 cc setelah makan., dan

batasi menjelang tidur bila ada riwayat ngompol. 6. Kolaborasi ke tim medis jika ada gejala dan tanda infeksi

Intoleransi aktivitas

NOC :

Berhubungan dengan :

Self Care :

·

Ketidak

antara

NIC :

seimbangan ADLs

suplei

1. Observasi

adanya

pembatasan

oksigen Toleransi

klien dalam melakukan

dengan kebutuhan

aktivitas

.

Konservasi

DS:

eneergi

yang

· Melaporkan secara

Setelah dilakukan tindakan

menyebabkan

verbal adanya kelelahan

keperawatan selama ….

kelelahan

atau kelemahan.

Pasien bertoleransi terhadap

· Adanya dyspneu

aktivitas dengan Kriteria

sumber

atau ketidaknyamanan

Hasil :

energi yang adekuat

saat beraktivitas. DO :



Berpartisipa

aktivitas 2. Kaji

adanya

3. Monitor

nutrisi

faktor

dan

4. Monitor pasien akan adanya

· Respon abnormal

si dalam aktivitas

kelelahan

dari tekanan darah atau

fisik tanpa disertai

emosi secara

nadi terhadap aktifitas

peningkatan tekanan

berlebihan

· Perubahan ECG :

darah, nadi dan RR

aritmia, iskemia





fisik

5. Monitor

dan

respon

Mampu

kardivaskuler

melakukan aktivitas

terhadap

sehari hari (ADLs)

(takikardi, disritmia,

secaramandiri

sesak nafas, diaporesis,

Keseimbangan

pucat,

aktivitas istirahat

dan

aktivitas

perubahan hemodinamik) 6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien 7. Kolaborasikan dengan Tenaga 8. Rehabilitasi

Medik

dalam merencanakan progran terapi yang tepat. 9. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 10. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan

fisik,

psikologi dan sosial 11. Bantu

untuk

mengidentifikasi dan

mendapatkan

sumber

yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan 12. Bantu

untuk

mendpatkan alat bantuan

aktivitas

seperti kursi roda. 13. Bantu

untuk

mengidentifikasi aktivitas yang disukai 14. Bantu

klien

untuk

membuat jadwal latihan diwaktu luang 15. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan

dalam

beraktivitas 16. Sediakan

penguatan

positif bagi yang aktif beraktivitas 17. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi

diri

dan

penguatan 18. Monitor respon fisik, emosi,

social

dan

spiritual

Ketidakseimbangan nutrisi

NOC: 

1. Kaji Nutritional status:

adanya

makanan

alergi

kurang dari kebutuhan



tubuh

Adequacy

of

2. Kolaborasi dengan ahli

nutrient

gizi untuk

Nutritional Status :

menentukan

Ketidakmampuan untuk

food

kalori dan nutrisi yang

memasukkan

and Fluid Intake

dibutuhkan pasien

Berhubungan dengan :



atau 

mencerna

Weight Control

3. Yakinkan

jumlah

diet

yang

nutrisi oleh karena faktor

Setelah dilakukan tindakan

dimakan mengandung

biologis, psikologis atau

keperawatan

tinggi

ekonomi.

selama 2x24 nutrisi kurang

mencegah konstipasi

DS:

teratasi dengan indikator:

serat

untuk

4. Ajarkan

pasien



Nyeri abdomen



Albumin serum

bagaimana membuat



Muntah



Pre albumin serum

catatan



Kejang perut



Hematokrit

harian.



Rasa penuh tiba-



Hemoglobin

tiba



Total iron binding



setelah makan

capacity 

Kurang

nafsu

Bising

usus

berlebih 

adanya

penurunan BB dan gula darah 6. Monitor

lingkungan

7. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak

makan 

5. Monitor

selama makan

DO: 

Jumlah limfosit

makanan

Konjungtiva pucat

selama jam makan 8. Monitor turgor kulit 9. Monitor

kekeringan,

rambut kusam, total 10. protein, Hb dan kadar Ht 11. Monitor

mual

dan

muntah 12. Monitor

pucat,

kemerahan,

dan

kekeringan

jaringan

konjungtiva 13. Monitor intake nuntrisi

14. Informasikan

pada

klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi 15. Kolaborasi

dengan

dokter tentang kebutuhan

suplemen

makanan seperti 16. NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat

dapat

dipertahankan. 17. Atur posisi semi fowler atau

fowler

tinggi

selama makan 18. Kelola pemberan anti emetik:..... 19. Anjurkan

banyak

minum 20. Pertahankan terapi IV line 21. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval