Analgesia Y Sedacion En Paciente Pediatrico Critico

MR3 ROXANA TELLO PINTO 2003

UCIP. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA Y CIRUGIA PEDIATRICA HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO “GREGORIO MARAÑON” CONSENTIMIENTO INFORMADO PACIENTE: nº DE HISTORIA: FECHA INGRESO UCIP: DIAGNOSTICO :

EDAD:

Su hijo ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos porque necesita tratamiento y/o vigilancia especial. Su enfermedad actual puede tener un riesgo vital, que puede obligar a utilizar métodos o técnicas agresivas para mantener la vida y para conseguir superar la situación en que se encuentra ahora. Estos métodos, los llamamos de “Soporte vital”. No tienen que ser necesarios todos y le explicaremos, en el caso concreto de su hijo, cuales y por que motivos van a ser empleados. Cuando los aplicamos es por que son necesarios para la vigilancia y/o tratamiento de la enfermedad de su hijo. Los principales son: 1- Respiradores: Sirven para sustituir o ayudar a la respiración, mientras que su hijo no sea capaz de respirar suficientemente por si solo. Para su uso, es necesaria la colocación de una “Vía aérea artificial” que es un tubo que colocamos en su traquea y conectamos al respirador. Durante el tiempo que lo utilicemos, se administrarán medicamentos para que su hijo esté tranquilo y posiblemente le verá permanentemente dormido hasta que consideremos que podemos intentar que comience a respirar. Entonces puede que, en algún momento esté más enfadado, aunque intentamos siempre que esté lo más cómodo posible. Los riesgos fundamentales de esta técnica son dos, el primero que el pulmón pueda romperse. Necesitará entonces que coloquemos un drenaje (Un tubo que colocamos en el pecho hasta que la rotura se resuelve y no se escapa aire del pulmón). El segundo riesgo importante es que hay más posibilidades de que se produzcan infecciones en el pulmón, cuando tenemos que mantenerla más de dos o tres días . Menos frecuente es la posibilidad de que el tubo que colocamos en la traquea, pueda obstruirse o tengamos dificultades para introducirlo. 2- Catéteres: Son tubos que se colocan dentro de las venas o arterias. Servirán para saber como funcionan su corazón y sus pulmones, para administrarle medicamentos, sueros o alimentación, para sacar sangre para análisis sin tener que pincharle y, cuando su riñón no funcione bien, para poder limpiar su sangre de impurezas y sacar los líquidos que le sobren. Los riesgos fundamentales son: La hemorragia en el momento de colocarlos, la infección (que puede hacerse generalizada) y la aparición de coágulos que pueden obstruir el vaso o desprenderse. 3- Medicamentos especiales: sobre todo para ayudar al funcionamiento de su corazón. Su riesgo fundamental es la aparición de “Arritmias”(El corazón no late de forma ordenada) y con menos frecuencia otras reacciones no esperadas (sobre todo alergias). También puede ser necesario utilizar medicamentos para mantenerle tranquilo o incluso dormido y paralizado, que pueden hacer que no respire espontáneamente, obligando a utilizar un respirador. Es importante que sepa que vigilamos la aparición de todas estas complicaciones y que la mayoría de ellas tienen tratamiento y se corrigen hasta su curación total. Sin embargo un porcentaje pequeño, puede no responder al tratamiento y llevar incluso al fallecimiento del enfermo.

El dolor es una experiencia personal y debe ser evaluado : subjetivamente Autoinformes Los metodos objetivos La evaluación del dolor en el neonato puede hacerse mediante la puntuación de Cries.

Analgésicos, antitérmicos: Efecto antipirético en general potente y analgésico de intensidad variable No produce secundarios , relacionados con la inhibición periférica de las prostaglandinas Antiinflamatorios no esteroideos: Efecto analgésico, antipirético y también antiinflamatorios. Mayor posibilidad de producción de efectos secundarios

No deben ser usados como sedantes a menos que haya necesidad de analgesia o cuando los sedantes por si solo son insuficientes Administración iv lenta en 10-15 min ( evita picos iniciales muy altos) Mantenimiento: preferentemente por via iv continua (evita baches de ansiedad o dolor alternantes con sedación excesiva) La vía de administración iv es la mas adecuada EFECTOS SECUNDARIOS : depresión , euforia, nauseas, vómitos , estreñimiento A dosis analgésicas los opiodes producen miosis, sedación , cierto grado de euforia, y a menudo nauseas y vómitos TOLERANCIA: Es la disminución del efecto farmacológico tras la administración prolongada , aparece entre las 2da y 3era semana DEPENDENCIA FISICA: Si un sedante o un opiode se administra mas de 2-3 semanas y se suspende bruscamente aparece el síndrome de abstinencia

PREVENCION: Tratamiento de menos de una semana: disminuir la dosis un 25-50% , el primer dia y los dos siguientes un 20% cada 6-8h (retirada en 72 horas) . Tratamiento de mas de una semana: Reducir la dosis un 20% el primer día y el segundo un 10% cada 8-12 horas. Luego se pasa de administración continua a intermitente, utilizando morfina o metadona. TRATAMIENTO: Reposición del opiode a una dosis similar a la previa, o metadona por via oral o iv a 0.050.1 mg/kg/6 horas. A las 24- 48 horas de tratamiento se administra cada 12 o 24 horas, suspendiéndola después de una retirada gradual a 0.05 mg/kg/diaTambién se emplea diacepam o clonidina

CARACTERISTICAS Preserva la función hemodinámica y en teoria tambien la funcion respiratoria, teniendo efecto broncodilatador. INDICACIONES Sedoanalgesia en shock o inestabilidad hemodinamica, riesgo de depresión respiratoria, hiperreactividad de la via aerea ( broncodisplasia pulmonar, broncoespasmo, status asmatico Sedoanalgesia en procedimientos diagnosticos o terapeuticos breves o de tipo ambulatorio dolorosos o no EFECTOS SECUNDARIOS: En neonatos , prematuros, y menores de 6 meses es menos efectiva , y a la dosis necesaria para obtener sedación profunda puede producir depresión respiratoria Disminuye los reflejos protectores de la vía aérea y puede producir vómitos y bronco aspiración pulmonar si hay estomago lleno o reflujo gastroesofagico, Eleva la presión arterial CONTRAINDICACIONES: ABSOLUTAS: Insuficiencia hepatica, hipertension mal controlada, aneurismas , fallo miocardio, hipertension arterial pulmonar, hipertension intracraneal. RELATIVOS: Procesos quirurgicos o medicos de la via aerea superior laringe , traquea en los que se pueda producir laringoespasmo

GRADOS 2. SEDACION CONSCIENTE O ANSIOLISIS: Depresión mínima de la conciencia medicamente controlada que permite mantener permeable la via aérea de modo continuo e independiente, preservando una respuesta adecuada a la estimulación física o verbal 2. SEDACION PROFUNDA O HIPNOSIS: Depresión de la conciencia medicamente controlada en la que el paciente no puede ser despertado con facilidad. Puede acompañarse ( no necesariamente ) de la perdida parcial o total de los reflejos protectores y la respuesta voluntaria a la estimulación física o verbal EVALUACION En paciente no relajado se utilizan escalas subjetiva basadas en parametros conductuales. La valoración del nivel de sedación y analgesia en pacientes relajados requiere de métodos objetivos. La Escala de Evans integra parametros fisiologicos relacionados con la respuesta autonomica a la ansiedad y el dolor

El midazolam y el propofol se aproximan bastante al sedante ideal- Aunque ambos pueden utilizarse en paciente euvolemicos o con adecuado soporte inotropico, el primero es mejor tolerado hemodinamicamente Se utiliza el midazolam preferentemente en la sedacion prolongada . Los efectos del midazolam pueden revertirse con flumazenil. El Propofol se emplea en la sedacion profunda.