Analasis Akar Masalah (rca) Latihan Setyo.docx

FORM ANALASIS AKAR MASALAH ( RCA) 1 Kejadian yang akandianalisa : . Pasiendiberiobat ibuprofen, ranitidine danbc, terjadireaksialergiberat (SSJ). Padatanggal 2 Januari 2016 pukul 09.00, pasienbernamanysuparti 40 tahun dating

kepusksmasdengankeluhanbadanpegel-pegel,kemudiandianamnesaolehparamedis,kemudiandiperiksaolehdokterpuskesmasdidiagnosa myalgia. Kemudian di beriresep ibuprofen 3x1, ranitidine 2x1, vitbc 3x1.Kemudian pasienmengambilobat di apotek,diberikanobatsesuairesep,tidakdiberikaninformasitatacaraminumobat, kemudianpasienpulang. Setelahminumobatsatuharipasiendatangkembalikepuskesmastanggal 3 Januari 2016 jam 20.00dengankeluhanbadangatal , melepuh,matamerah, sariawan, danluka di anus. PasiendirujukkerumahsakitdengandiagnosaSindrome Steven Johnson.

2 Tim RCA: . a.

Ketua Tim :drSetiyoRiyatno

b.

Anggota ( pastikansemua area terkaitterwakili) 1. Santipetugaspendaftaran 2. KiswatiParamedis 3. Drg Dian H 4. SubiniPetugasFarmasi 5. Petugasnotulen: Dina

c.

3 Tanggalpelaksanaan RCA: mulai 4 Januari 2016 selesai 6 Januari 2016 . 4 Pengumpulan data daninformasi: . a. Observasilangsung: Pasienmasihdirawat di rumahsakitdengankondisianggotabadanmelepuh, matamerah, sariawan. Pasiendirawatdirumahsakitmulaitanggal 3 januari 2016 jam 20.30. b. Dokumen: RekammedisPuskesmas SOP PelayananKlinis SOP Pemberianobat Resepobat

Pedomanpengobatandasar di puskesmas

c. Wawancara: 1. Pasien :Pasiendatangkepuskesmastanggal 2 januari 2016 pukul 09.00 keluhanbadanpegel, diberiobatdaripuskesmas, obatdiminumrutinssuaipetunjukpetugasfarmasi, kemudianmalamnyamerasakangatal di badan, obattetapdiminum, kemudianbesoknyakeluar lepuh2 di kulit, matamerah, sariawan, danmerasaperih di anus.Kemudianmalamitudibawakepuskesmas, daripuskesmasdipriksakemudiandirujukkerumahsakit. 2. Paramedis :Pasiendatangkemudiandianamnesadandilakukanpemeriksaan TTV. Kemudianpasiendiperiksadokter. 3. DokterPolirawatjalan: PasiennamaSupartiumur 40 tahundatangkepuskesmasdengankeluhanbadanpegel-pegel, setelahdianamnesadilakukanpemeriksaanfisikdidiagnosamyalgia,diberikanresep ibuprofen 3x1, ranitidine 2x1 , bc 3x1. doktertidakmenanyakanriwayatalergiobat, Karenadisaat yang bersamaanadapasiengawat. 4. DokterjagaUGD :pasiendatangdengankeluhankulitmelepuh,matamerah,sariawan, setelahminumobatdaripuskesmas, pasiendidiagnosa SSJ kemudiandirujukkerumahsakit. 5. PetugasFarmasi :petugasmemberikanobatsesuairesepdaridokterdantidakmemberikaninformasitentangtatacaraminumobatsesuairesepdokter.

d. Waktukejadian (isi table dibawahini:

WAKTU 09.40 (2jan 16)

09.00 (2 jan 16)

09.30 (2 jan 16)

Kejadian

Pasiendatangberoba tkepuskesmas

Pasiendiperiksadandiberiresep

Pasienmengambilobat di ruangfarmasi

InformasiT ambahan

Diantaranaknya

Pasientidakditanyatentangalergiob atkarenaadapasiengawat

Penjelasantentangpemberian obatsudahdilakukan

Good practice (kalauada) Masalahpel ayanan

20.00 (3 jan 16)

20.30 (3 jan 16)

Pasiendatanglagik e UGD puskesmaskeluhan kulitmelepuh Keadaanpasienlem ah, diantarkeluargany a

Pasiendirujukke RS dengan DX SSJ

Pasiendirujukdenganam bulanpuskesmas, didampingipetugaspara medis

e.

f.

Staf yang terlibat ( pelaku) dan waktu: Stafpelaku 09.30 (2 jan 16) Dokter 09.30 (2 jan 16) Paramedis PetugasFarmasi

Waktu

09.40 (2jan 16)

Identifikasimasalahdalampengelolaanpelayananpasien: Masalah Doktertidakmenanyakantentangriwayatalergiobat Pasientidakiberikaninformasi yang lengkaptentangobat

Penjelasan Karenaadapasiengawat Karenaantrianpasien di ruangfarmasibanyak.

5. AnalisisSebabMasalah : a. Tehnik Mengapa: Masalah: Alergi obat Mengapa Bisa terjadi alergi? Mengapa Pasien diberi obat tersebut? Mengapa Mengapa tidak ditanyakan riwayat alergi obat? Mengapa Mengapa tidakdiberipenjelasantentangtatacaraminumobat? Mengapa

Karenarespontubuhpasienterhadapobat Karenapasienmengaluhpegel-pegelmakanyadiberiobatanalgetik, analgetikmengiritasilambungsehingadikombinasidenganpelindunglambung, dandiberi vitamin neurotropic. Karenapadawaktu yang bersamaanadapasiengawat di UGD dandokterhanyasatu Karenaantrianpasien di ruangfarmasibanyak.

Mengapa

b. AnalisisPenyimpangan

Prosedur yang Normal (SOP) 1.Doktermenanyakanriwayatalergiobatpa dapasien 2Petugasfarmasimemberikaninformasilen gkaptentangtatacaraminumobat 3 4 c. AnalisisBarier Barierapasaja yang sudahadaterkaitmasalahini Sudahada SOP pelayananKlinis Sudahada SOP pemberianobat

Prosedur yang dilakukansaatinsiden 1. Doktertidakmenanyakanriwayatalegiobatk epadapasien 2. Petugasfarmasitidakmemberikaninformasil engkaptentangtatacaraminumobat

Apakah barrier tersebutada /dilakukan ADA SOP TETAPI TIDAK DILAKUKAN Ada SOP tetapitidakdilakukan

Apakahterdapatbuktipenyimpangand alam proses Doktertidakmenanyakanriwayatalegiobatke padapasien Petugasfarmasitidakmemberikaninformasile ngkaptentangtatacaraminumobat

Mengapa barrier gagal, danapadampaknya Karenadisaat yang bersamaanadapasiengawat di UGD dandokterjagahanyasatusehinggaberdampakdoktertidakmenanyakanriwayatalergiobat. Karenapasien yang antridiruangfarmasibanyaksehinggapetugasfarmasimelayanidengancepat yang berdampaktidakmemberikaninfornasiilengkaptentangcaraminumobat.

d. Fish bone analysis (gambarkan diagram tulangikan )

KOMUNIKASI -

FAKTOR PASIEN KONDISI :RIWAYAT :Dalamdiripasienmemangadar eaksialergi.

STAF KOMPETENSI :Dokter , PETUGAS FARMASI danparamedissudah lama tidakmengikuti refreshing KETENAGAAN :Kekuranganjumlahtenagakarenad okter yang berjaga di rawatjalandan UGD hanyasatu.

FAKTOR TUGAS VALIDASI ALAT MEDIS : -

FAKTOR LINGKUNGAN KERJA Ruangtunggu di ruangfarmasisempisehin ggapasienterkesanberju bel

FAKTOR KONTRIBUTOR SUPERVISI DAN KONSULTASI :tidakdilaksanakan KONSITENSI : KEPEMIMPINAN :Kapustidakmelakukanmonev KEPEMIMPINAN dan TANGGUNG JAWAB : RESPONS :

FAKTOR DILUAR FKTP -

FAKTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN PROSEDUR: Tidakmengikuti SOP BUDAYA KESELAMATAN: jarangterjadikasusmakatidakdilaku kan SDM :menyepelekan SOP KOMPETENSI: Jarangikut seminar ilmiah/pembaruanilmu

e. Faktor-faktor yang berkontribusi : (masuk dalam duri-duri kecil) 1. Faktor diluar FKTP ( regulasi/peraturanperundangan, ekonomi, social budaya dsb

2.

Faktor Organisasi dan manajemen: a. Organisasi dan Manajemen: b. Kebijakan Internal : c. Prosedur :Tidak mengikuti SOP d. Administrasi : e. Budaya keselamatan:jarang terjadikasusmakatidakdilakukan f. SDM : menyepelekan SOP g. Pendidikan/pelatihan/kompetensi

3.

Faktor LingkunganKerja a. Bangunan :Ruangtunggu di ruang farmasi sempisehinggapasienterkesanberjubel b. Lingkungan : c. Peralatan/perlengkapan:

4.

Faktor Kontributor: Tim Kesehatan a. Supervisi dan konsultasi b. Konsistensi pelaksanaan tugas c. Kepemimpinan dan tanggungjawab :Kapus tidak melakukanmonev d. Responsterhadapkejadian

5.

Faktor contributor : Staf a. Kompetensi b. Stressor fisikdan mental

6.

Faktor contributor: Tugas a. Ketersediaan SOP b. Ketersediaandanakurasihasil test c. Faktorpenunjangdalamvalidasialatmedis d. Disaintugas

7.

Faktor contributor : Pasien a. Kondisi : Memangsudahadabakatreaksialergi di tubuhpasien

b. c. d. e. 8.

Personal ( kepribadian, bahasa, kondisisosial, keluarga) Pengobatan Riwayat : Hubunganstafdanpasien

Faktorkontibutor: Komunikasi a. Komunikasi verbal b. komunikasitertulis

6. RekomendasidanRencanaTindakLanjut AkarMasalah

Tindakan

Tingkat Pelaksana Dokter, petugasfar masi, paramedis Kepalatata Usaha

Penanggun gjawab Kepalapus kesmas

Wak tu 1 hari

Sumberdaya yang dibutuhkan Narasumber, Materi

Kepalapus kesmas

1 hari

AnalisisBebanKerja

Suratusulanpenam bahantenaga

Kepala Tata usaha

KepalaPus kesmas

1 min ggu

Anggarandana

Adanyaruangtungg u di bagianfarmasi yang luas

Kepalapus kesmas Pembinaanpetugasterhad Tim Mutu UKP appelaksanaan SOP

Kepalapus kesmas Kepalapus kesmas

1 hari 1 hari

Kepalapuskesmas

Hasilmonev

Prosedur,pedomand ankebijakan

Hasilevaluasi

Dokter , PETUGAS FARMASI danparamedissudah lama tidakmengikuti refreshing

Pengusulanpelatihan/refresi ngbagipetugas

Kekuranganjumlahtenagakarena dokter yang berjaga di rawatjalandan UGD hanyasatu Ruangtunggu di ruangfarmasisempisehinggapasi enterkesanberjubel Kapustidakmelakukanmonev

Pengusulanpenambahantena gaDokter, danpetugasfarmasi

PetugasTidakmengikuti SOP

Penataanruangtunggupasien di ruangfarmasi Kepalapuskesmasmelakuka nmonev

Buktipenyelesaian Hasilevaluasipelati han

7. Hasilpelaksanaandanpelaporan Hasildaripelaksanaanevaluasisetelahtindaklanjutsekarang, petugasmelaksanakan SOP secaralengkap, untukmencegahterjadinyakasusberulang.

Par af

KegiatanMonevolehkepalapuskesmasdilakukansecararutin