Akar Masalah.docx

KASUS-KASUS MEDICATION ERROR YANG TERJADI DI RUMAH SAKIT UMUM MELATI PERBAUNGAN DI SEBABKAN OLEH : No 1

Kasus Resep tidak lengkap

Sebab Keterbatasan fasilitas : Resep belum memenuhi standar

2

Kesalahan membaca resep

Tulisan dokter tidak terbaca

3

Terjadi DRP’S

Tidak dilakukannya Skrinning Resep oleh apoteker klinis karena belum tersedia SDM Apoteker Klinis

4

Menumpuknya stok obat di ruang rawat inap

5

Stok obat di RSU Melati perbaungan tidak diketahui dengan pasti jumlah sisa di gudang

6

Pasien tidak memahami medikasi yang diterima dari rumah sakit

Solusi Resep yang sesuai standar sudah di masukkan kedalam list permintaan kepada direktur, dan sudah dimasukkan ke percetakan dan akan segera di jalankan Dokter diingatkan agar memperbaiki tulisan pada resep Dimulai dari februari 2018 skrinning resep sudah dilakukan untuk meminimalkan resiko terjadi atau terulangnya kembali DRP’S

Terjadinya kasus medication error dikarenakan pasien rawat jalan dan rawat inap tidak dilakukan rekonsiliasi sehingga pasien sering menerima obat yang hipersensitiv pada pasien dan pasien sering mendapatkan double medication karena rekonsiliasi untuk karantina obat yang dibawa pasien dari rumah belum dilakukan.

Sudah dilakukan rekonsiliasi oleh apoteker, dan perawat ruangan rawat inap maupun perawat rawat jalan

Terjadi kasus DRPs karena interaksi obat, pencampuran obat, pencampuran sediaan steril di Unit rawat inap RSU Melati Perbaungan Perawat mengatakan obat pasien yang menumpuk diruangan karena dokter menghentikan pemberian obat dikarenkan kondisi pasien ataupun dokter dpjp yang berbeda.

Apoteker klinis melakukan visite ke ruang rawat inap pasien

Selama ini belum pernah dilakukan stok opname, sehingga IFRS sering kehabisan stok obat karena tidak tahu bahwa stok obat tersebut menipis Dikarenakan keterbatasan jumlah SDM dan Kompetensi SDM, hampir seluruh pasien tidak

IFRS sudah melakukan sosialisasi ODDD (one day dose dispensing) untuk menekan jumlah obat yang diam di ruangan pasien rawat inap Di lakukan stok opname dan sudah dicetak kartu stok obat sehingga jumlah stok obat dapat diketahui dengan jelas Apoteker klinis melakukan edukasi kepada seluruh nakes di RSU Melati Perbaungan

menerima edukasi berupa pelayanan informasi obat maupun konseling tentang medikasi yang mereka terima

agar memberikan pelayanan infotmasi obat kepada pasien baik rawat inap maupun jalan untuk membantuk farmasis dalam memberikan pelayanan informasi obat Farmasis juga wajib melakukan pelayanan informasi obat kepada seluruh pasien yang menerima medikasi obat dari IFRS Apoteker klinis memberikan pelayanan Konseling sesuai jadwal yang ditetapkan.

Perbaungan, 30 Maret 2019

Apoteker Klinis, Laura Khristiani Marbun, S.Farm., Apt.