Rca

การวิเคราะห์หาต้นเหตุ Root cause analysis (RCA)

นพ. ธรณินทร์ กองสุข พ.บ. วว. (จิตเวชศาสตร์) วท.ม (พัฒนาสุขภาพ) โรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์ กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข ปรับปรุง 27 เมษายนwww.prasri.go.th 2550

เนื้ อหา 1. ความหมายของ RCA หรือ การวิเคราะห์หาต้นเหตุ 2. ความร้พ ้ นฐานสำ ื้ าหรับดำาเนิ นการ RCA - แนวคิดเรื่องสาเหตุ และ Root causes - อุบัติการณ์เกิดได้อย่างไร - Unsafe acts, CDP and SDP - ปั จจัยส่งเสริมให้เกิดเหตุ : ปั จจัยชักนำาและปั จจัยกระตุ้น - ด่านกั้น(Barrier) 3. ขั้นตอนของการวิเคราะห์หาต้นเหตุ

27-April-07

Thoranin Kongsuk

2

RCA คืออะไร เป็ นระเบียบวิธีในการค้นหาสาเหตุที่แท้จริงของปั ญหา อุบัติการณ์ หรือการเกิดสิ่งไม่พึงประสงค์ และนำาไปส่่ ข้อเสนอแนะแก้ไขที่เหมาะสม เพื่อลดการเกิดซำ้าของ ปั ญหา อุบัติการณ์ หรือสิ่งไม่พึงประสงค์น้ ัน • พัฒนามานานกว่า 30 ปี ในภาคอุตสาหกรรมขนส่ง เคมี และ นิ วเคลียร์สำาหรับวิเคราะห์อุบต ั ิเหตุท่รี น ุ แรง • สำาหรับบริการสุขภาพ ได้นำาRCA มาใช้อย่างกว้างขวางใน UK (NPSA), USA (JCAHO) สำาหรับวิเคราะห์อุบต ั ิการณ์ที่ NPSA: National patient safety agency รุนแรงและเหตุ ก ารณ์ เกือบพลาด JCAHO: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 27-April-07

Thoranin Kongsuk

3

หลักการพื้ นฐานของ การวิเคราะห์หาต้น เหตุ (RCA) • เป็ นระเบียบวิธีที่ช่วยให้ทราบว่า เกิดอะไรขึ้น (What happened?) เกิดอย่างไร (How did it happen?) เพราะอะไรจึงเกิดขึ้น (Why did it happen?) จะป้ องกันอย่างไร (How it can be prevented?) • ม่งุ เน้น ให้เกิดความเข้าใจ มากกว่า การตำาหนิ • ม่งุ วิเคราะห์ความสัมพันธ์ของ เหตุ และ ผล • ม่งุ เน้น การแก้ไขปั ญหา และปรับปรุงระบบ 27-April-07

Thoranin Kongsuk

4

ข้อสรุปด้านบวกและด้านลบของ RCA ด้านบวก

ด้านลบ

1. มุ่งเน้นปรับปรุงระบบ มากกว่าบุคคล 2. ช่วยระบุจุดอ่อนของระบบ 3. ใช้เทคนิ คหลากหลายสืบค้น และวิเคราะห์ความบกพร่อง 4. เป็ นระเบียบวิธีที่สมบ่รณ์ สำาหรับดำาเนิ นการ

1. ทีมRCA ต้องได้รับการฝึ ก อบรมเทคนิ คทั้งหลายที่จะ ต้องใช้ 2. ใช้เวลามาก 3. ซับซ้อนมากเกินไปและไม่ได้ รับประกันว่าจะได้คำาตอบที่ สมบ่รณ์ 4. ต้องใช้ทรัพยากรค่อนข้างมาก

Woloshynowych M, Rogers S, Taylor-Adams S, Vincent C. The investigation and analysis of critical incidents and adverse events in healthcare. Health Technol Assess 2005;9(19).

27-April-07

Thoranin Kongsuk

5

Root causes • คือ ต้นเหตุ รากเหง้าของปั ญหา เป็ นจุดแรกสุดที่ควร ดำาเนิ นการเพื่อยับยั้งการเกิดอุบัติการณ์ (National patient safety agency) • ในการวิเคราะห์อุบัติการณ์หรือปั ญหาในช่วงแรกเรามักจะ พบว่ามีสาเหตุเบื้ องต้นจาก ความพลั้งพลาดของคน ซึ่ง มักจะไม่ใช่ Root cause เพราะ Root cause นั้ นเป็ น สาเหตุท่ีซ่อนลึกต้องให้เราค้นหาลึกถึงระบบ และมักจะ พบว่าส่วนใหญ่แล้ว Root cause จะเป็ น…. “ความ บกพร่องของระบบ” 27-April-07

Thoranin Kongsuk

6

แนวคิดดั้งเดิมของ Root cause • การวิเคราะห์ปัญหามักเป็ นการคิดหาคำาตอบที่ถ้กต้อง (Right-answer thinking) จากการพ้ดคุยแลกเปลี่ยน เพื่อหาต้นเหตุรากเหง้า(หนึ่ งเดียว)จากอุบัติการณ์

Why? อุบัติการณ์

27-April-07

Why? สาเหตุ

Why? สาเหตุ

Thoranin Kongsuk

Why? สาเหตุ

ต้นเหตุ

7

แนวคิดเชิงระบบของ Root cause

ต้นเหตุจะซับซ้อนเป็ นระบบ ต้องค้นหาระบบของสาเหตุท้ ังหลายเพื่อ ป้ องกันความเสียหายจากอุบัติการณ์

27-April-07

Thoranin Kongsuk

8

การกระทำาของคนที่ อ.... อุบัตก ิ ารณ์เกิดได้อย่าก่งไร? ปั ญหาในการด่แล รักษา (CDP) องค์กรและ ปั จจัยส่งเสริมให้เกิดเหตุ ปั ญหาในการให้ วัฒนธรรมองค์(ปั กรจจัยชักนำาและปั จจัยกระต้บริ ุน)การ (SDP)

ปั จจัยสิ่งแวดล้อมในการทำางาน การกระทำาทีด่่ านกั้นล้มเหลว ปั จจัยด้านการบริหาร ไม่ปลอดภัย ปั จจัยด้านทีมงาน และการจัดการองค์กร ความพลั้งพลาด อุบัติการณ์ ปั จจัยด้านบุคลากร ปั จจัยภายนอกอื่นๆ การละเมิด ปั จจั ย ด้ า นงานภาระหน้ า ที ่ ช่น เศรษฐกิจ กฎหมาย นโยบายสุขภาพระดับชาติปั จจัยด้านผ้ป ่ ่ วย/ผ้ร่ ับบริการ Barrier

ดัดแปลงจาก Organisational accident causation model Vincent C, et al. Framework for analysis risk and safety in clinical medicine. BMJ,1998;316:115 27-April-07

Thoranin Kongsuk

9

อุบัตก ิ ารณ์ (Incident) คือ การเกิดสิง่ ไม่พึงประสงค์ หรือสิ่งที่ได้เกิดขึ้นกับผ้่ป่วย บุคลากร หรือ สาธารณทัว่ ไป แล้วเกิด ผลลัพธ์อันตรายหรืออาจจะเกิดอันตรายได้สง่

อุบัติการณ์ในระบบด่แลสุขภาพมักเกิดจาก การกระทำาที่ไม่ปลอดภัย (Unsafe act) ในการด่แลรักษา และการให้บริการ ซึ่งแบ่ง unsafe act เป็ น 2 ประเภทตามปั ญหาที่เกิดขึ้น ได้แก่ 1. การกระทำาที่ไม่ปลอดภัยก่อปั ญหาในการด่แลรักษา(Care delivery problems, CDP) เช่น ให้ยาผิด 2. การกระทำาที่ไม่ปลอดภัยก่อปั ญหาในการให้บริการ (Service delivery CDPและSDP มักเกิดจากความพลั ้ งพลาดของคน (Human error) problems, SDP) เช่น หน้างอ รอนานบริการช้า

การเกิด CDP,SDP จะมีท้ ังปั จจัยชักนำา ปั จจัยกระตุ้น ส่งเสริมให้เกิดเหตุ งานของทีมRCA คือต้องค้นหา CDP,SDP และหาปั จจัยทั้งหมด ที่อาจเกี่ยวข้องกับแต่ละ CDP,SDPซึ่งจะนำาไปส่่ Root cause 27-April-07

Thoranin Kongsuk

10

ปั ญหาในการด่แลรักษา (Care Delivery Problems) เป็ นปั ญหาที่สำาพันธ์กับการด่แลบำาบัดรักษาโดยตรง เกิดขึ้น ในกระบวนการด่แลรักษาจากการปฏิบัติหรือไม่ปฏิบัติของ เจ้าหน้าที่ ซึ่งการกระทำาที่ไม่ปลอดภัยในกรณี น้ ี จะมีลักษณะที่สำาคัญคือ เป็ นการด้แลรักษาที่เบี่ยงเบนไปจากขอบเขตที่ปลอดภัยจน เกิดผลอันตรายทั้งโดยตรงหรือโดยอ้อม เช่น • ไม่บ่งชี้ผ้ป่วยก่อนฉีดยา • ไม่ประเมินอาการผ้้ป่วยตามมาตรฐานที่กำาหนด • ตัดสินใจให้การรักษาไม่ถ้กต้อง • ไม่เรียกหาความช่วยเหลือทั้งๆที่จำาเป็ น 27-April-07

Thoranin Kongsuk

11

ปั ญหาในการให้บริการ (Service Delivery Problems) เป็ นการปฏิบัติหรือละเลยไม่ปฏิบัตข ิ องเจ้าหน้าที่ ในกิจกรรมที่ไม่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการด่แล บำาบัดรักษา อาจเกี่ยวกับระเบียบวิธีปฏิบัติ หรือ ระบบการให้บริการ

การกระทำาที่ไม่ปลอดภัยที่ก่อปั ญหาในการให้บริการ ได้แก่

• ไม่บำารุงรักษาเครื่องมือและอุปกรณ์ • ติดตามผ้้ป่วยที่ขาดนั ดไม่ครบถ้วน • สื่อสารผ้้ป่วยด้วยท่าทีไม่สุภาพ 27-April-07

Thoranin Kongsuk

12

การกระทำาที่ไม่ปลอดภัย (Unsafe act) การกระทำาที่ไม่ปลอดภัยมี 2 ลักษณะ ได้แก่ 1. ความพลั้งพลาด (Human error) 2. การละเมิด (Violation)

CDPและSDP มักเกิดจากการกระทำาที่ไม่ปลอดภัย ดังนั้นในการทำา RCA ต้องค้นหาการกระทำาที่ไม่ปลอดภัย ที่เกี่ยวข้องกับการเกิดอุบต ั ิการณ์น้ ันให้ได้ก่อนเสมอ จึงวิเคราะห์หารากเหง้าต้นเหตุของการกระทำาที่ไม่ปลอดภัย 27-April-07

Thoranin Kongsuk

13

ความพลั้งพลาด (Human error) การกระทำาที่ไม่ปลอดภัย(Unsafe act) ในลักษณะ ความพลั้ง พลาด(Human error) มี 3 ลักษณะ 1. Skill-base error(พลั้งเผลอ) เกิดจาก หลงลืมจำาไม่ได้ ประมาท ขาดความ ตั้งใจ ขาดสมาธิท้ ังจากตนเองและการถ้กรบกวนจากสิ่งภายนอก 2. Rule-base error(พลั้งพลาดจากฐานกฎระเบียบ) มี 3 ร้ปแบบ - กฎดี แต่ใช้ผิดเวลา/สถานที่ เช่น เคยใช้แล้วได้ผลในอดีตแต่สถานการณ์ เปลี่ยนจึงใช้ ไม่ได้ผล - กฎดี แต่ไม่ใช้ เช่น มี QP,WI ของกิจกรรมนั้ น แต่ไม่ได้ศก ึ ษาจึงไม่ได้ ปฏิบัติตาม - ใช้กฎที่ไม่ดี ไม่ถ้กต้อง เช่น อาจจำากฎไม่ดีไม่ถ้กต้องตั้งแต่เรียนร้้งาน 3. Knowledge-base error(พลั้งพลาดจากฐานความร้้) มักพบเมื่อเจอ เหตุการณ์ใหม่ท่ีไม่คุ้นเคย มี 3 ร้ปแบบ - ใช้เหตุผล/ความร้้ท่ีตนพอใจหรือคุ้นเคย - ใช้เหตุผล/ความร้้ท่ีไม่สมบ้รณ์ - ละเลยการใช้เหตุผล/ความร้้ 27-April-07

Thoranin Kongsuk

14

การละเมิด (Violation) การละเมิด เป็ นการปฏิบัติที่เบี่ยงเบนไปจากมาตรฐานโดย ตั้งใจ ได้แก่ 1. ละเมิดเป็ นกิจวัตร : อาจถ้กยอมรับในหน่วยหรือมี เหตุผลทางบริหารจัดการ 2. ละเมิดโดยมีเหตุผล: เพื่อเหตุผลที่ดีกว่า 3. ละเมิดโดยสะเพร่า: ไม่เพื่อเหตุผลที่ดี แต่ก็ไม่ประสงค์ ร้าย 4. ละเมิดโดยประสงค์รา้ ย 27-April-07

Thoranin Kongsuk

15

ปั จจัยส่งเสริมให้เกิดเหตุ ประกอบด้วย ปั จจัยชักนำา หมายถึง อะไรก็ตามที่หากมีอย่่จะเกิดเหตุหรืออุบัติการณ์ได้ง่าย กว่าปกติ การขจัดปั จจัยชักนำาอาจไม่ช่วยป้ องกันอุบัติการณ์แต่จะเพิ่ม ความปลอดภัยและเพิ่มคุณภาพของระบบด่แลรักษา ปั จจัยกระตุ้น หมายถึง อะไรก็ตามที่หากมีจะกระตุ้นให้เกิดเหตุหรืออุบัติ การณ์ เป็ นสิ่งที่นำาไปส่่การเกิดอุบัตก ิ ารณ์โดยตรง การขจัดปั จจัยนี้ จะ ช่วยป้ องกันอุบัติการณ์ ปั จจัยส่งเสริมให้เกิดเหตุ จัดแบ่งได้ 5 กล่ม ุ ใหญ่ๆ ได้แก่ 1. ปั จจัยด้านสิ่งแวดล้อมในการทำางาน 2. ปั จจัยด้านทีมงาน 3. ปั จจัยด้านบุคลากร 4. ปั จจัยด้านงานภาระหน้าที่ 5. ปั จจัยด้านผ้่ป่วย/ผ้่รับบริการ 27-April-07

Thoranin Kongsuk

16

Barrier: ด่านกั้นอุบัตก ิ ารณ์ ด่านกั้น คือ อะไรก็ตามที่มีข้ ึนเพื่อป้ องกันการเกิดอุบัติการณ์ แบ่งเป็ น 4 ประเภท 1. ด่านกั้นทางกายภาพ เช่น ราวกั้นกันตกเตียง, เหล็กดัดกันผ้ป ่ ่ วย หลบหนี 2. ด่านกั้นทางธรรมชาติ ได้แก่ เวลา ระยะทาง สถานที่ 3. ด่านกั้นโดยการกระทำาของมนุษย์ เช่น จัดยาโดยมีการตรวจซำ้าที่ ไม่ใช่จนท. คนเดียวกัน หรือการบ่งชี้ผ้่ป่วยก่อนให้ยา 4. ด่านกั้นทางการบริหารจัดการ เช่น การกำาหนดระเบียบกฎเกณฑ์ การนิ เทศ การฝึ กอบรม

ความบกพร่องของด่านกั้นหรือด่านกั้นไม่มีประสิทธิภาพ ห้ CDP,SDP ที่เกิดจากความพลั้งพลาดของบุคคล นำาไปส่่อบ ุ ัติการณ์และความ 27-April-07

Thoranin Kongsuk

17

ขั้นตอนของการวิเคราะห์ตน ้ เหตุ (RCA) วางแผน สืบค้น วิเคราะห์ รายงาน ปฏิบต ั ิ 27-April-07

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

ระบุอุบต ั ิการณ์ กำาหนดกรอบของปั ญหา จัดตั้งทีม รวบรวมข้อม่ล จัดทำาลำาดับเหตุการณ์ ระบุ CDP or SDP (ที่เกี่ยวข้องทำาให้เกิดอุบัติ การณ์) ซึ่งมักจะเป็ น การกระทำาที่ไม่ปลอดภัยของ คน ระบุปัจจัยส่งเสริมให้เกิดเหตุและRoot cause กำาหนดกลวิธีการปรับปรุงและแผนปฏิบัติการ จัดทำารายงานเสนอทีมนำา หรือสำานักคุณภาพ หรือ ผ้่อำานวยการ นำากลวิธีไปปฏิบัติ และทดสอบประสิทธิผล

Thoranin Kongsuk

18

ขั้นตอนที่ 1 ระบุอุบัติการณ์ • เนื่ องจากอุบัติการณ์ท่ีเกิดขึ้นมีท้ ังเกี่ยวข้องทางคลินิกและไม่เกี่ยวข้อง รวมถึงมีระดับ ความรุนแรงแตกต่างกัน และRCA นั้ นเป็ นกระบวนการที่ต้องใช้เวลาและทรัพยากร จึงต้องระบุให้ชัดเจนว่าอุบัติการณ์ใดจึงจะ RCA • สำาหรับโรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์ กรณี ท่ีอุบัติการณ์น้ ั นมีความรุนแรง ≥ 6 หรือ เป็ นเหตุการณ์ท่ีต้องเฝ้ าระวัง (ตามที่JCAHOกำาหนด) หรือเกิดซำ้าบ่อยๆ ทีมนำาโดยผ้้ อำานวยการจะแต่งตั้งทีมRCA ที่เหมาะสมและเป็ นอิสระจากหน่วยนั้ นๆ ดำาเนิ นการ ุ ัติการณ์มีความรุนแรงน้อยกว่า 6 หรือเป็ นอุบัติการณ์ท่ีมีการติดตามเฝ้ าระวัง • กรณี ท่ีอบ ความเสี่ยงอย่้แล้วโดยหน่วยงาน ให้ทางหน่วยจัดทีม RCA ของตนดำาเนิ นการได้เลย และรายงานผลRCA มายังทีมนำาโดยผ่านสำานั กคุณภาพ

27-April-07

Thoranin Kongsuk

19

อุบัตก ิ ารณ์ที่ต้องเฝ้ าระวังกำาหนดโดย JCAHO* และมีโอกาสเกิดขึ้นใน ร.พ.พระศรีฯ

1. ผ้่ป่วยฆ่าตัวตาย 2. ติดเชื้ อจนบาดเจ็บหรือ ตาย 3. ตายหรือบาดเจ็บรุนแรง จากเครื่องมือแพทย์ 4. ความคลาดเคลื่อนทางยา 5. ผ้่ป่วยหกล้มจนบาดเจ็บ รุนแรงหรือตาย

6. ผ้่ป่วยเสียชีวิตหรือบาด เจ็บรุนแรง ระหว่าง ผ่กมัด 7. ถ่กทำาร้าย ถ่กข่มขืน 8. ไฟไหม้ 9. ให้สารนำ้าหรือเลือดผิด 10.ผ้่ป่วยหลบหนี เกิดบาด เจ็บหรือตาย

JCAHO: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 27-April-07

Thoranin Kongsuk

20

ขั้นตอนที่ 2 กำาหนดกรอบของปั ญหา • กำาหนดกรอบของห้วงเวลาที่จะศึกษา/วิเคราะห์ การศึกษาหรือการวิเคราะห์ปัญหาที่เกี่ยวข้องกับอุบัติการณ์ นั้ นควรกำาหนดกรอบเวลาที่เหมาะสมไม่ควรทำาการศึกษา ย้อนหลังมากเกินไปเพราะอาจสิ้นเปลืองไม่คุ้มค่าและไม่ ควรเฝ้ ารอสังเกตผลลัพธ์ของอุบัติการณ์นานเกินไปจน เสียโอกาสวางแผนป้ องกันและควรวิเคราะห์ในช่วงเวลาที่ เกิดเหตุ/ปั ญหามากที่สุด • กำาหนดกระบวนงานที่จะตรวจสอบ/วิเคราะห์ ควรศึกษา/วิเคราะห์กระบวนงานที่เกี่ยวข้องจริงๆ เท่านั้ นไม่ ควรมากเกินไป 27-April-07

Thoranin Kongsuk

21

ขั้นตอนที่ 3 จัดตั้งทีม

กรณีที่อุบัตก ิ ารณ์ที่รุนแรง ≥5

กรณีที่อุบัตก ิ ารณ์ที่รุนแรง <5

ทีมควรประกอบด้วย ทีมควรประกอบด้วย • ผ้้เชี่ยวชาญด้านการวิเคราะห์อุบัติ • หัวหน้าหน่วยกำาหนดทีม RCA โดย การณ์ อาศัย FAที่ได้รบ ั การฝึ กอบรมมา ดีแล้วเป็ นผ้้ประสานงาน อาจจะ • ผ้้บริหารระดับส้ง (รองฯฝ่ ายการ แพทย์ รองฯฝ่ ายการพยาบาล) เชิญผ้้เชี่ยวชาญจากนอกหน่วยเข้า ร่วมทีมหรือให้ความเห็น • ผ้้เชี่ยวชาญในระบบหรือหน่วยงานที่ เกี่ยวข้องกับอุบัติการณ์ (แต่ไม่ใช่ผ้ท่ี ุ ไม่ • RCA ควรดำาเนิ นการโดยกล่ม เกี่ยวข้องกับอุบัติการณ์น้ ั น) ใหญ่มาก ไม่ควรเกิน 10 คน • ผ้้อาวุโสที่เชี่ยวชาญด้านบริหาร องค์ประกอบของทีม ควรจะมี ผ้ ้ เ ชี ่ ย วชาญด้ า นคลิ น ิ ก •

27-April-07

-ผ้้ท่ีใกล้ชิดร้้เรื่องอุบัติการณ์อย่างดี (แต่ไม่ใช่ผ้เกี่ยวข้องโดยตรง) -ผ้้นำาที่มีความร้ก ้ ว้างขวาง เป็ นที่เคารพนั บถือ -ผ้้ท่ีมีอำานาจตัดสินใจ -ผ้้เชี่ยวชาญในเรื ่องที่เกี่ยวข้องกับอุบัติการณ์22 Thoranin Kongsuk

ขั้นที่ 4 รวบรวมข้อม่ล

ทีมควรตกลงพิจารณาร่วมกันว่า จะต้องรวบรวมข้อม้ลอะไรบ้าง และจากแหล่งข้อม้ลใด การรวบรวมข้อม้ลนั้ นควรให้ทราบเหตุการณ์ท่เี กิดขึ้นตามลำาดับ ก่อนหลัง มุ่งหาการกระทำาที่ไม่ปลอดภัย(ทั้งการพลั้งพลาดและการละเมิด) ที่ เกี่ยวข้องกับ CDPและ SDP และปั จจัยต่างๆ รวมทั้งความล้มเหลวของ ด่านกั้น แหล่งข้อม่ล ได้แก่ 1. บุคคล เช่น เจ้าหน้าที่ท่ีเกี่ยวข้อง ผ้้ป่วย ญาติ ซึ่งเราจะได้ข้อม้ลจากการ สัมภาษณ์ ใบรายงานอุบัติการณ์ เอกสารที่บ่งบอกการปฏิบัติ เช่น Nurse note, Progress note, doctor note 2. สถานทีท ่ ี่เกีย ่ วข้อง อาจต้องถ่ายร้ป สเกตภาพ หรือจำาลองเหตุการณ์ 3. นโยบายและระเบียบปฏิบัติ โดยหาฉบับปั จจุบันที่ใช้ขณะเกิดอุบัตก ิ ารณ์และ ตรวจสอบว่าได้ปฏิบัติตามหรือไม่ 4. บันทึกทางการแพทย์ เช่น แฟ้ มประวัติ ควรทบทวนบันทึกทางคลินิกทั้งหมด และเก็บประเด็นต่างๆให้ครบถ้วน 5. แหล่งข้อม่ลอื่นๆ เช่น สภาพของอุปกรณ์การแพทย์ บันทึกการซ่อมบำารุง เครื่องมือ การจัดอัตรากำาลัง การหมุนเวร บันทึกการฝึ กอบรม แผน ปฏิบัติการต่างๆที่เกี่ยวข้อง 27-April-07

Thoranin Kongsuk

23

ขั้นตอนที่ 5 จัดทำาลำาดับเหตุการณ์การ เกิดอุบต ั ิการณ์ นำาข้อม้ลทั้งหลายที่ได้จากการรวบรวมในขั้นตอนที่ 4 มา จัดเรียงลำาดับตามเวลาก่อนหลัง อาจต้องใช้เครื่องมือช่วย ได้แก่

1. การบรรยายเหตุการณ์ตามลำาดับเวลา (Narrative chronology) 2. เส้นเวลาลำาดับเหตุการณ์ เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ ง (Timeline) 3. ตารางเวลาลำาดับเหตุการณ์ (Tabular timeline) 27-April-07

Thoranin Kongsuk

24

ตัวอย่าง การบรรยายเหตุการณ์ตามลำาดับเวลา (Narrative chronology) • วันจันทร์ 17 มีนาคม 2549, 09.15 ผ้้ป่วย A ถ้กเตรียมเพื่อผ่าตัด amputation และทำาเครื่องหมายด้วย ดินสอเขียนผิวหนั ง ที่ขาซ้าย • วันจันทร์ 17 มีนาคม 2549, 10.00 ผ้้ป่วย A ถ้กนำาส่งห้องผ่าตัด และในรายการผ่าตัดระบุไว้ว่าจะผ่าตัด ที่ขาขวา • วันจันทร์ 17 มีนาคม 2549, 10.45 ศัลยแพทย์ผ้ผ่าตัดได้บันทึกในรายงานหลังการผ่าตัดว่า ได้ผ่าตัดขา ขวา • วันจันทร์ 17 มีนาคม 2549, 15.15 ทีมงานผ้้รก ั ษาทราบว่าได้ผ่าตัดขาผิดข้าง 27-April-07

Thoranin Kongsuk

25

ตัวอย่าง เส้นเวลาลำาดับเหตุการณ์ (Timeline)

เตรียมการ มีสิ่งรบกวนขณะเตรียมยา ให้ยาผิดแก่ผ้่ป่วยระบบหายใจของผ้่ป่วยล้มเ อนจะเตรียมยาให้ผ้่ป่วย (แฟนโทรฯมาคุย) 12.00 12.45 13.15 13.30

ผ้่ป่วยเสียชีวิต 13.45 27-April-07

Thoranin Kongsuk

26

ตารางเวลาลำาดับเหตุการณ์ (Tabular timeline) วันเวลาที่เกิดเหตุการณ์ เหตุการณ์

รายละเอียดหรือ

ข้อม่ลเพิ่มเติม มาตรฐานการปฏิบัติที่ ควรจะเป็ น

หรือ Care GoodDelivery practice Problem or

Service Delivery Problem

27-April-07

Thoranin Kongsuk

27

ตัวอย่าง ตารางเวลาลำาดับเหตุการณ์ (Tabular timeline)

วันเวลาที่เกิดเหตุการณ์ เหตุการณ์

รายละเอียดหรือ ข้อม่ลเพิ่มเติม

10 มิย 2549

10 มิย 2549

10 มิย 2549

10.32 น.

11.25 น.

11.35 น.

รับใหม่ (ผ้้ป่วย

ผ้ป ้ ่ วย นายB วิ่งหลบหนี

ถ้กรถชนขาหัก

นายB)

ออกทางประต้หน้า หอผ้้

ที่ถนนหน้าโรง

ที่หอผ้้ป่วยชาย 9

ป่ วยชาย.1

พยาบาลขณะ พยายามหลบ

โดย คุณX

- มีผป ้ ่ วยว่น ุ วายใน -ระหว่างแจกอาหารเที่ยง หอ

คุณY เป็ นผ้้ควบคุม

- หัวหน้าหอติด

-ประต้ร้วั ไม่ได้ปิด

หนี

ประชุม 27-April-07 มาตรฐานการปฏิ บต ั ิที่

- ไม่ได้บน ั ทึก

Thoranin Kongsuk มี ระเบีย บต ั ่ ิย รบ ั ง ต้องเฝ้ าระวังเพิ่มขึ้นในผ้้ ประเมิ นบปฏิ ความเสี

28

ขั้นตอนที่ 6 ระบุ CDP or SDP • หลังจากรวบรวมข้อม้ลและจัดทำาลำาดับเหตุการณ์แล้ว การกระทำาที่ไม่ปลอดภัย หรือสิ่งที่เกิดความบกพร่อง/ผิดพลาด ต้องได้รบ ั การบ่งชี้และควรจะสามารถ บอกได้ว่าเป็ นประเภทก่อปั ญหาในการด้แล(CDP) หรือปั ญหาในการบริการ (SDP) หากCDPและSDP ที่พบมีจำานวนมาก ทีมจะต้องเลือกที่เกี่ยวข้อง ชัดเจนมากที่สุดจำานวนหนึ่ ง บางครั้งอาจชัดเจนตั้งแต่แรก เช่น • การบริหารยาผิดพลาดจากการสัง่ ยาผิดขนาด • ผ้้ป่วยควรเคลื่อนย้ายด้วยพนั กงาน 2 คน แต่ใช้พนั กงานคนเดียว บางข้อม้ลอาจทราบหลังจากที่ทม ี ปรึกษาหารือกัน หรือจากข้อม้ลที่ได้เพิ่มเติม เช่น • บันทึกไม่เป็ นปั จจุบัน หรือ บันทึกผิดแฟ้ ม • มีการเปลี่ยนแปลงการรักษาแต่ไม่ได้ส่งต่อเวรกัน

ะSDP มักเกิดจากการกระทำาที่ไม่ปลอดภัย ดังนั้นในการทำา RCA ทำาที่ไม่ ปลอดภัย(unsafe act)Thoranin ว่าเป็ นการพลั้งพลาดหรือการละเมิ ด 27-April-07 Kongsuk 29

เครื่องมือช่วยในการระบุ CDP, SDP • • • • •

ระดมสมองโดยวาจา (Brainstorm) ระดมสมองโดยการเขียน (Brain writing) เทคนิ คลงคะแนนเลือกโดยกล่ม ุ (Nominal group technique) วิเคราะห์การเปลี่ยนแปลง (Change analysis) วิเคราะห์ดา่ นกั้น (Barrier analysis)

การเลือกใช้เครื่องมือ ขึ้นกับประเภทของอุบัติการณ์ พลวัตของทีม โครงสร้างของทีมและลักษณะของสมาชิกในทีม เช่น กรณี ท่ีไม่ ต้องการให้สมาชิกคนใดคนหนึ่ งมีอิทธิพลเหนื อกลุ่มควรใช้ Brainwriting แทนBrainstrom กรณี ท่ีระดมสมองแล้วได้CDP/SDP จำานวนมากควรใช้ Nominal group technique เลือกเฉพาะที่สำาคัญ มาวิเคราะห์ หรือหากพิจารณาอุบัติการณ์แล้วคิดหาCDP/SDPได้ไม่ 27-April-07 Thoranin Kongsuk 30 ดีนักควรลองใช้ Change analysis และกรณี ท่ีเกี่ยวข้องกับด่านกั้น

เทคนิ คลงคะแนนเลือกโดยกลุ่ม (Nominal group technique)

เป็ นเครื่องมือสำาหรับลงมติอย่างง่าย ขั้นตอนมีดังนี้ 1. เมื่อใช้ Brainstrom หรือ Brainwriting จนได้ CDP,SDP จำานวนหนึ่ งแล้ว 2. Facilitator หรือผ้น ้ ำาแจกกระดาษให้สมาชิกทุกคนสำาหรับให้ คะแนนแต่ละ CDP,SDP ตามความสำาคัญ (อาจกำาหนด คะแนน 1-5) 3. เมื่อทุกคนส่งคะแนนครบแล้ว ให้รวมคะแนนของแต่ละ CDP,SDP 4. แล้วเรียงลำาดับคะแนนที่ได้จากมากไปน้อย เพื่อนำา CDP,SDP ที่สำาคัญไปวิเคราะห์หาปั จจัยส่งเสริมให้เกิดเหตุต่อ ไป 27-April-07

Thoranin Kongsuk

31

การวิเคราะห์การเปลี่ยนแปลง (Change analysis)

นการวิเคราะห์กระบวนการทำางานที่เปลี่ยนแปลงจากเดิม อม่งุ หาปั ญหาที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงนั้ นที่อาจจะนำาไปส่้การเกิดอุบัติการณ กระบวนการ ทำางาน

ช่วงปกติที่ไม่ เกิดอุบัตก ิ ารณ์

กระบวนการ

ระบุ

ปฏิบัติขณะ

เปลี่ยนแปลง

เกิด

ของกระบวน

ทำางาน

ที่

การ

อุบัตก ิ ารณ์ งานหลังเปรียบ เทียบกัน

การเปลี่ยนแปลงนั้น

เป็ นเหตุให้เกิดปั ญหา หรือไม่ อย่างไร?

อาจใช้เครื่องมือช่วย

วิเคราะห์ เช่น 5 why หรือ

27-April-07

Thoranin Kongsuk

32

Barrier analysis

การวิเคราะห์ด่านกั้น (Barrier analysis) เป็ นการวิเคราะห์ว่ามี ด่านกั้น อะไรบ้างที่มีอย่้สำาหรับ ป้ องกันอุบัตก ิ ารณ์ และยังทำางานดีอย่ห ้ รือไม่ การวิเคราะห์ดา่ นกั้น จะช่วย...บ่งชี้ดา่ นกั้นที่ล้มเหลว ไม่มี ประสิทธิภาพ •

Incident:…………………………………………

ด่านกั้นที่มีอย่่มีอะไรบ้าง ประสิทธิภาพของด่าน ทำาไมด่านกั้นจึงล้ม

ควรพิจารณาให้ครบทุก ประเภท

-ด่27-April-07 านกั้นทางกายภาพ

ดี

กั้น

เหลว

ล้มเหลว

Thoranin Kongsuk

33

ตัวอย่าง การวิเคราะห์ด่านกั้น(Barrier analysis) อุบัตก ิ ารณ์(Incident): ให้ยาผิดแก่ผ้่ป่วยในหอผ้่ป่วยจิตเวชชาย 9 ด่านกั้นที่มีอย่่มี อะไรบ้าง

ด่านกั้นเหล่า ทำาไมด่านกั้นจึงล้มเหลว นี้ มี

ประสิทธิภาพ

ดีอย่่หรือไม่ ด่านกั้นโดยมนุ ษย์ ไม่ดี มีผ้ป่วยชื่อ สมควร 2 คนในหอผ้้ มีการบ่งชี้ผ้ป่วย ก่อนให้ยา

ด่านกั้นด้านบริหาร จัดการ

มีฉลากยากำากับ

มีการจัดสำารับยา 27-April-07

(fail)

ป่ วย(ปั จจัยชักนำา)

ไม่ดี

มา)ขณะจัดยาและแจกยาให้ผ้ป่วย (ปั จจัย ฉลากยาตัวเล็กและมีซองเล็กในซองใหญ่ กระตุ้น หรือสาเหตุ ) (ปั จจัยชักนำา)

(fail)

พยาบาลถ้กรบกวนสมาธิ(มีโทรศัพท์

Thoranin Kongsuk

34

ขั้นตอนที่ 7 ระบุปัจจัยส่งเสริมให้เกิดเหตุ และRoot cause

เป็ นขั้นตอนที่นำา CDP,SDP ที่ได้จากขั้นตอนที6 ่ มา วิเคราะห์ปัจจัย ส่งเสริมให้เกิดเหตุ • CDPและSDP ไม่ควรมากเกินไป ทีมต้องตัดสินใจร่วมกัน เลือกที่ สำาคัญมาวิเคราะห์ หรืออาจขอให้ผ้เชี่ยวชาญสาขาอื่นเข้ามาร่วมจัด ลำาดับความสำาคัญ หรืออาจขอให้มีการประชุมพิจารณาโดยสห วิชาชีพเพิ่มเติม ปั จจัยส่งเสริมให้เกิดเหตุ จัดแบ่งได้ 5 กล่ม ุ ใหญ่ๆ ได้แก่ 1. ปั จจัยด้านสิ่งแวดล้อมในการทำางาน 2. ปั จจัยด้านทีมงาน ในการวิเคราะห์หาRoot causeของ CDP,SDP ควรหาลง 3. ปั จจัยด้านบุคลากร ลึกใน แต่ละปั จจัยเหล่านี้ โดย 4. ปั จจัยด้านงานภาระหน้าที่ การระดมสมองหรือพิจารณาจาก 5. ปั จจัยด้านผ้่ป่วย/ผ้่รับบริการ หลักฐานที่มี หรืออาจใช้ เครื่องมือ •

common factors checklist ช่วย

27-April-07

Thoranin Kongsuk

35

เครื่องมือในการวิเคราะห์ปัญหาและRoot cause

• 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

ในขั้นตอนการระบุปัจจัยส่งเสริมให้เกิดเหตุและ Root cause นั้ น มีเครื่องมือช่วยในการวิเคราะห์ ได้แก่ การระดมสมองโดยวาจา (Brainstorm) การระดมสมองโดยการเขียน (Brainwriting) แผนภ้มเิ หตุและผล (Cause and effect diagram) แผนภ้มเิ หตุการณ์และสาเหตุ (Event and causal factors) แผนภ้มก ิ ้างปลา (Fish bone) Five why : ถามคำาถามเพื่อทบทวนย้อนกลับไป“เพราะอะไรจึง เกิด”5 ครั้ง รายการตรวจสอบปั จจัยร่วม (Common Factor Checklist) การวิเคราะห์ด่านกั้น (Barrier analysis) 27-April-07

Thoranin Kongsuk

36

แผนภ่มิเหตุและผล (Cause and effect diagram)

27-April-07

Thoranin Kongsuk

37

ตัวอย่าง แผนภ่มิ เหตุและผล

27-April-07

Thoranin Kongsuk

38

แผนภ่มิเหตุการณ์และสาเหตุ (Event and causal factors) ปั จจัย สาเหตุ

ปั จจัย สาเหตุ

เหตุการณ์

เหตุการณ์

เหตุการณ์

มัน ่ ใจแล้ว ไม่มัน ่ ใจ 27-April-07

Thoranin Kongsuk

39

แผนภ่มิก้างปลา วิเคราะห์ปัจจัยส่งเสริม การเกิดเหตุ ปั จจัย ปั จจัย ปั จจัย ปั จจัย ปั จจัย ด้านการจัดองค์ด้ กรานลักษณะงาน ด้านเครื่องมืด้ อานสภาพแวดล้อม ด้านส่วนบุคคล และยุทธศาสตร์ ทีป ่ ฏิบัติ และอุปกรณ์ ในการทำางาน

ปั จจัย ปั จจัย ด้านการฝึ กอบรม ด้านการสื่อสาร และการศึกษา

ปั จจัย ด้านทีมงาน และสังคม

ปั จจัย ด้านผ้ป ่ ่ วย

ปั ญหา หรือ ประเด็น ทีต ่ ้องวิเคราะห์ (CDP/SDP)

รายละเอียดให้ด้ใน Common Factors Checklist สำาหรับค้นหาสาเหตุและปั จจัยส่งเสริมการเกิดเหตุ 27-April-07

Thoranin Kongsuk

40

การระบุตน ้ เหตุ (Root cause) • ในการวิเคราะห์ปัจจัยส่งเสริมให้เกิดเหตุน้ ัน เราอาจได้ ปั จจัยจำานวนมาก บางปั จจัยอาจเป็ นเพียงปั จจัยชักนำา บางปั จจัยอาจเป็ นปั จจัยสาเหตุหรือปั จจัยกระตุ้น ทีมจะ ต้องตัดสินใจร่วมกันว่า ปั จจัยตัวใดบ้างที่จะเป็ น Root cause ที่ทีมจะต้องวางแผนดำาเนิ นการแก้ไขป้ องกัน • สามารถใช้เครื่องมือ relation diagram มาช่วย หาความสำาพันธ์ของต้นเหตุและลดจำานวนต้นเหตุได้ • Nominal group technique และ Brainstorm เป็ น วิธีหนึ่ งที่เหมาะสมสำาหรับระบุ Root Cause 27-April-07

Thoranin Kongsuk

41

ขั้นตอนที่ 8 กำาหนดข้อเสนอแนะ กลวิธพ ี ัฒนา หรือ ทำาแผนปฏิบัตก ิ าร • หลังจากที่ได้วเิ คราะห์ปัจจัยส่งเสริมให้เกิดเหตุของแต่ละCDP,SDP และ ระบุRoot causes แล้วทีมต้องร่วมกันกำาหนดข้อเสนอแนะ กลวิธีพัฒนาทีจ ่ ะ ช่วยป้ องกันการเกิดซำ้าของอุบต ั ิการณ์ • ควรจะนำาผลจากการวิเคราะห์ด่านกั้น(Barrier analysis) มากำาหนดข้อเสนอ แนะแก้ไขปรับปรุงให้ด่านกั้นมีประสิทธิภาพมากขึ้น ในการประเมินวิเคราะห์ ด่านกั้นนั้นควรวิเคราะห์ให้ครบทุกประเภทของด่านกั้นให้เห็นจุดอ่อน จุดแข็ง แล้วเสนอทางพัฒนาสำาหรับแต่ละด่านกั้นที่ล้มเหลวนั้น ุ คือ ด่านกั้นทางกายภาพ และด่านกั้นทาง • ด่านกั้นที่มีประสิทธิผลมากที่สด ธรรมชาติ (ทีมควรปรับปรุงด่านกั้นที่ไม่มีประสิทธิภาพ โดยพิจารณาปรับปรุงให้ เป็ นด่านกั้นทางกายภาพหรือด่านกั้นทางธรรมชาติ ก่อนอื่น)

27-April-07

Thoranin Kongsuk

42

ข้อคิดในการจัดทำาข้อเสนอแนะ กลวิธี พัฒนา 1. การปรับปรุง/แก้ไขกระบวนงานหนึ่ ง อาจส่งผลกระทบ ด้านลบต่อกระบวนการอื่น ดังนั้นข้อเสนอแนะที่จะให้ ปฏิบัติหรือดำาเนิ นการใดๆ ต้องพิจารณาถึงผลกระทบ ต่อกระบวนการอื่นด้วย 2. ต้องวิเคราะห์ต้นทุนต่อผลประโยชน์ที่จะได้ ในแต่ละข้อ เสนอแนะ โดยพิจารณาในเรื่องเหล่านี้ ได้แก่ ค่าใช้จ่าย ในการดำาเนิ นการ ผลกระทบต่อองค์กร และการ ยอมรับของเจ้าหน้าที่ ผ้้ป่วยและผ้้มีส่วนได้เสียต่างๆ 3. ข้อเสนอแนะนั้นควรสอดคล้องกับมาตรการจัดการ ความเสี่ยงของโรงพยาบาล 27-April-07

Thoranin Kongsuk

43

ขั้นตอนที่ 9 จัดทำารายงาน • RCA สำาหรับอุบัติการณ์ที่รุนแรงและทีมแต่งตั้งโดยผ้่ อำานวยการหรือทีมนำา จะต้องทำารายงานส่งผ้่อำานวยการ และ/หรือนำาเสนอทีมนำาเพื่อพิจารณาเห็นชอบในข้อเสนอ แนะก่อนที่จะนำาไปปฏิบัติ • RCA ที่ดำาเนิ นการโดยหน่วยงาน ให้ส่งรายงานไปยัง สำานักคุณภาพเพื่อนำาเสนอต่อทีมนำา กรณีท่ีกลวิธี ปรับปรุงแก้ไขเกี่ยวข้องหลายหน่วยงานหรือเกี่ยวพันถึง กระบวนงานอื่นทีมนำาจะพิจารณาผลกระทบและให้ความ เห็นชอบ ส่วนกลวิธีที่มีผลเฉพาะหน่วยงานให้ดำาเนิ น การได้เลย 27-April-07

Thoranin Kongsuk

44

ส่วนประกอบของรายงาน 1. สรุปลักษณะอุบัติการณ์ 2. ลำาดับเหตุการณ์ของการเกิดอุบัติการณ์โดยย่อ 3. การกระทำาที่ไม่ปลอดภัยที่เป็ นปั ญหาในการด่แล รักษา(CDP)และ/หรือปั ญหาในการบริการ(SDP) 4. ปั จจัยส่งเสริมให้เกิดเหตุของแต่ละCDP,SDP และผลการ วิเคราะห์ด่านกั้น (ของแต่ละCDP/SDP) 5. ข้อเสนอแนะเพื่อการป้ องกัน/แก้ไข หรือ สรุปผล RCA (ตามตารางตัวอย่าง

27-April-07

Thoranin Kongsuk

45

ตัวอย่าง ลักษณะของรายงาน RCA

บรรยายอุบัตก ิ ารณ์ (What happened? `ลำาดับเหตุการณ์ (How did it happen? CDP1คือ.............

SDP1คือ................ ... (ให้ระบุการกระทำาที่ไม่ปลอดภัย

CDP2 คือ....................

พร้อมจำาแนก ว่าเป็ นความพลั้ง (ให้ระบุการกระทำาที่ไม่ (ให้ระบุการกระทำาที่ไม่ ปลอดภัยพร้อมจำาแนก ปลอดภัยพร้อมจำาแนก ว่า พลาดหรือละเมิด )

ปั จจัยส่งเสริมให้เกิดเหตุ (ที่ทีมสรุปว่าเป็ น root course)

ด่านกั้น(ที่เกียวข้องกับ 27-April-07

ว่าเป็ น

เป็ น

ความพลั้งพลาดหรือ

ความพลั้งพลาดหรือ

ละเมิด)

ละเมิด)

ปั จจัยส่งเสริมให้เกิด ปั จจัยส่งเสริมให้เกิด เหตุ

เหตุ

(ที่ทีมสรุปว่าเป็ น root (ที่ทีมสรุปว่าเป็ น root

ด่านกั้น (ที่เกียวข้อง ด่านกั้นcourse) (ที่เกียวข้องกับ course) Thoranin Kongsuk

46

ตารางข้อเสนอแนะเพื่อแก้ไขป้ องกัน สำาหรับเสนอ ผ.อ. หรือทีมนำา ปั ญหาทีท ่ ำาให้เกิด

Root causes

เหตุการณ์ หรือ การกระทำา

ข้อเสนอแนะเพื่อ ป้ องกัน/แก้ไข

ทีไ่ ม่ปลอดภัย

CDP1 ………………

1…………… 2……………

1………………. 2……………….

CDP2 ………………

1…………… 2……………

1………………. 2……………….

ด่านกั้นที่ลม ้ เหลว

Root causes

ข้อเสนอแนะเพื่อ ป้ องกัน/แก้ไข

1…………………….

1………… 2…………

1………………. 2……………….

2……………………

1………… 2…………

1………………. 2……………….

27-April-07

Thoranin Kongsuk

ควรมอบหมายเป็ น

หมายเหตุ

ควรมอบหมายเป็ น

หมายเหตุ

หน้าทีข ่ อง

หน้าทีข ่ อง

47

ตารางสรุปผลRCA เพื่อนำาไปส่่การปฏิบัตแ ิ ก้ไขป้ องกัน สำาหรับหน่วยงาน (กรณีที่หน่วยงาน RCAเอง) ปั ญหาทีท ่ ำาให้เกิด

Root causes

เหตุการณ์ หรือ การกระทำา

แนวทาง

ป้ องกัน/แก้ไข

ทีไ่ ม่ปลอดภัย

CDP1 ………………

1…………… 2……………

1………………. 2……………….

CDP2 ………………

1…………… 2……………

1………………. 2……………….

ด่านกั้นที่ลม ้ เหลว

Root causes

แนวทาง

ป้ องกัน/แก้ไข

1…………………….

1………… 2…………

1………………. 2……………….

2……………………

1………… 2…………

1………………. 2……………….

27-April-07

Thoranin Kongsuk

ผ้่รับผิดชอบ

ระยะเวลา ดำาเนิ นการ

ผ้่รับผิดชอบ

ระยะเวลาดำาเนิ นการ

48

ขั้นตอนที่ 10 นำาไปปฏิบัตแ ิ ละประเมิน ผล ข้อเสนอแนะกลวิธีปรับปรุงแก้ไขจาก RCA ในหน่วยงานที่ไม่ กระทบต่อหน่วยอื่นหรือกระบวนงานอื่นให้ดำาเนิ นการได้เลย ่ วข้องหลายหน่วยงานหรือเกี่ยวพันถึง • กรณีที่ข้อเสนอแนะเกีย กระบวนงานอื่นจะต้องผ่านการพิจารณาเห็นชอบจากทีมนำา ทุก RCA จะต้องมีการประเมินผลในประเด็นเหล่านี้ 1. ปั ญหาของระบบหรือสาเหตุของอุบต ั ิการณ์ได้รับการปรับปรุง แก้ไขครบถ้วนหรือไม่ 2. อุบัตก ิ ารณ์ลดลงหรือไม่เกิดซำ้าอีก 3. บทเรียนที่ได้จาก RCA มีการเผยแพร่ 4. ด่านกั้นได้รบ ั การปรับปรุงและมีประสิทธิภาพ •

27-April-07

Thoranin Kongsuk

49

สรุป ไดอะแกรมการวิเคราะห์ต้นเหตุ ให้ระบุการกระทำาที่ไม่ ปลอดภัย ว่าเป็ นความ พลั้งพลาด หรือ การละเมิดจนนำาไปส่้อุบต ั ิ การณ์ Unsafe act CDP1

Root Cause1

Root Cause2

การป้ องกัน แก้ไข 27-April-07

อุบัตก ิ ารณ์

Unsafe act CDP2

ด่านกั้น

การป้ องกัน แก้ไข

Unsafe act CDP3

Unsafe act SDP1

Root Cause1

การปรับปรุง การเสริมสร้าง

Root Cause2

การป้ องกัน แก้ไข

Thoranin Kongsuk

Unsafe act SDP2

Unsafe act SDP3

ด่านกั้น

การป้ องกัน แก้ไข

การปรับปรุง การเสริมสร้าง 50

แหล่งศึกษาเพิ่มเติม 1.

2. 3.

4.

Woloshynowych M, Rogers S, Taylor-Adams S, Vincent C. The investigation and analysis of critical incidents and adverse events in healthcare. Health Technol Assess 2005;9(19). Canadian Patient Safety Institute. Canadian Root Cause Analysis Framework, www.cpsi-icsp.ca Staugaitis SD. Root cause analysis: summary of root cause analysis and its use in State developmental disability agencies. Human service research institute.2002 JCAHO. Root Cause Analysis in Health Care: Tools And Techniques. 2005

27-April-07

Thoranin Kongsuk

51