7.4.4 Blanko Inform Consent Tata.docx

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN PUSKEMAS SABOKINGKING

Jl.Sabokingking Nomor 13 RT.1 Telp (0711) 717905 Palembang SURAT PERNYATAAN SETUJU / TIDAK SETUJU TERHADAP TINDAKAN MEDIK Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Dengan Ini Menyatakan Sesungguhnya Telah Memberikan Persetujuan / Tidak Setuju Untuk Dilakukan Tindakan Medis ………………………………….. Terhadap Diri Saya Sendiri / Istri / Suami / Anak / Ayah / Orang Tua / Saudara : Nama

:

Umur

:

Alamat

:

No CM

:

Yang Tujuan / Sifat Dan Perlunya Tindakan Medis Tersebut Di Atas Serta Resiko Yang Ditimbulkannya, Telah Dijelaskan Oleh Dokter / Dokter Gigi / Perawat / Perawat Gigi / Bidan , Dan Saya Telah Memahami Sepenuhnya.

Palembang,………………………… . Petugas

Yang Membuat Pernyataan

(………………………)

(…………………………..)