Lembar Inform Consent Baru.docx
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Lembar Inform Consent Baru.docx as PDF for free.
More details
- Words: 178
- Pages: 2
PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELOMERTO Jalan Jenderal Soeharto Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO – WONOSOBO
56361
LEMBAR INFORMASI MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawah : Nama : ...................................................................................................... Umur : ...................................................................................................... Alamat : ...................................................................................................... DENGAN INI MENYATAKAN TELAH DIBERI PENJELASAN Dilakukan tindakan ................................................................... Informasi efek samping dari tindakan yang akan dilakukan Informasi efek samping bila tindakan tidak dilakukan Telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya. Selomerto,.......................................... Petugas
Yang membuat pernyataan/yang diberi penjelasan
(.........................................)
(.......................................)
*beri tanda “ √ ” untuk yang dipilih
LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawah : Nama : ...................................................................................................... Umur : ...................................................................................................... Alamat : ...................................................................................................... DENGAN INI MENYATAKAN SETUJU / TIDAK SETUJU* untuk dilakukan tindakan medis ..................................................... terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu/saudara/teman saya, Nama
: ......................................................................................................
Umur
: ......................................................................................................
No. CM
: ......................................................................................................
Alamat
: ......................................................................................................
Yang tujuan/sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya, telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya. Selomerto,............................................ Petugas
Saksi
Yang membuat pernyataan dilakukan tindakan
(.......................................)
(.......................................)
(....................................)
*Coret yang tidak perlu
PUSKESMAS SELOMERTO Jalan Jenderal Soeharto Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO – WONOSOBO
56361
LEMBAR INFORMASI MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawah : Nama : ...................................................................................................... Umur : ...................................................................................................... Alamat : ...................................................................................................... DENGAN INI MENYATAKAN TELAH DIBERI PENJELASAN Dilakukan tindakan ................................................................... Informasi efek samping dari tindakan yang akan dilakukan Informasi efek samping bila tindakan tidak dilakukan Telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya. Selomerto,.......................................... Petugas
Yang membuat pernyataan/yang diberi penjelasan
(.........................................)
(.......................................)
*beri tanda “ √ ” untuk yang dipilih
LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawah : Nama : ...................................................................................................... Umur : ...................................................................................................... Alamat : ...................................................................................................... DENGAN INI MENYATAKAN SETUJU / TIDAK SETUJU* untuk dilakukan tindakan medis ..................................................... terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu/saudara/teman saya, Nama
: ......................................................................................................
Umur
: ......................................................................................................
No. CM
: ......................................................................................................
Alamat
: ......................................................................................................
Yang tujuan/sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya, telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya. Selomerto,............................................ Petugas
Saksi
Yang membuat pernyataan dilakukan tindakan
(.......................................)
(.......................................)
(....................................)
*Coret yang tidak perlu
Related Documents
Lembar Inform Consent Baru.docx
June 2020 15
Inform Consent Kuesioner.docx
June 2020 19
Inform Consent Program Dadah
June 2020 18
Inform Consent Regional
August 2019 35
Inform Consent Foto Terapi.docx
October 2019 34
Inform Consent Sedasi
August 2019 37More Documents from "nenny"