Inform Consent Regional

RUMAH SAKIT AISYIYAH BOJONEGORO

PERSETUJUAN INFORMASI DAN TINDAKAN PEMBIUSAN

Cepat Menanagani Ramah Melayani PEMBERIAN INFORMASI REGIONAL ANESTESIA (NEURAXIAL) Dokter pelaksana tindakan Pemberi Informasi Penerima informasi/pemberi persetujuan * JENIS INFORMASI 1 Diagnosis (WD dan DD) 2 Dasar diagnosis 3 Tindakan Kedokteran 4 Indikasi Tindakan 5 Tata Cara

TANDA (√ )

ISI INFORMASI

Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang. REGIONAL ANESTESIA (NEURAXIAL) Memfasilitasi jalannya operasi agar dapat terlaksana dengan baik. - Merupakan pembiusan yang hanya meliputi daerah perut ke bawah (perut sampai ujung kaki) dengan pasien tetap sadar tanpa merasakan nyeri. - Penyuntikan jarum spinal maupun epidural dilakukan pada pasien dalam posisi duduk membungkuk atau miring ke salah satu sisi dengan dua tungkai dilipat kearah perut dan kepala menunduk. 6 Tujuan Diperuntukkan untuk prosedur operasi yang melibatkan area perut bagian bawah dan ekstremitas bawah. 7 Risiko - Bila tindakan spinal/epidural gagal atau tidak berhasil maka teknik anestesia dilanjutkan dengan anestesia umum. - Efek samping paska operasi berupa mual/muntah, gatal-gatal terutama di wajah, menggigil, bisa diatasi dengan obat-obatan. 8 Komplikasi - Kelumpuhan atau kesemutan/rasa baal di tungkai yang memanjang, bersifat sementara dan bisa sembuh kembali. - Sakit pinggang. 9 Prognosis Tergantung klasifikasi ASA, (sesuai penilaian pra anestesia). 10 Alternatif General Anestesia (Anestesi Umum). Lain-lain Selama proses anestesi, pada diri pasien akan dipasang beberapa alat monitor untuk mengukur tanda-tanda vital pada diri pasien seperti denyut jantung, oksigenasi paru dan tekanan darah. Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

Tandatangan

Tandatangan

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Nama : ........................................UmuR\r : ................... tahun. Laki-laki / Perempuan *, Alamat : ............................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan Persetujuan untuk dilakukannya tindakan:....................................................... Terhadap saya .................................saya*, ..................................................................................................................................................... Bernama ………………………..Umur.................. tahun. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan ** Alamat : ............................................................................................................................................................. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Bojonegoro, Tgl : .............................. Bulan ............................... Tahun .................... Yang menyatakan Dokter Sakasi 1 Saksi 2

(…………………………….)

(………………………………)

(………………………………)

(…………………………..)