Inform Consent Foto Terapi.docx

KIE FOTO TERAPI NO. REG :................. Nama : By......................

BB :........... gr

INDIKASI

umur :...........hr

 Bayi ikterus / kuning  Kadar bilirubin total > 10mg%

FOTO TERAPI adalah tindakan pemberian paparan sinar UV selama 24 jam ( 1 seri ) yang bertujuan untuk menurunkan kadar bilirubin

Berhasil

Tidak berhasil

EFEK SAMPING

Tidak dilakukan

Kadar bilirubin turun

Ikterus / kuning berkurang

Kadar biluirbin masih tinggi

Kuning ke otak

Radiasi pada mata

KEJANG

SEMBUH

FOTO TERAPI seri II

KEMATIAN

PETUGAS

ORANG TUA

_______________ ___

_______________ ___

Pencegahan pemasangan kaca mata karbon

Diare

Pencegahan minum tetap masuk

k/p pemasangan infus

Panas karena terpapar sinar

Pencegahan penghentian sementara fototerapi