4. Tools Manajemen Risiko.ppt

INSTRUMEN MANAJEMEN RISIKO SEVERITY ASSESSMENT ROOT CAUSE ANALYSIS FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS RISK REGISTER



Nama 

: dr. C. Tjahjono Kuntjoro, MPH, DrPH

Jabatan:

Konsultan akreditasi FKTP KemKes RI  Direktur Utama RS. Ken Saras, Kab. Semarang  Surveior Pembimbing KARS 



Pendidikan:

Dokter, FK UGM tahun 1980  Master of Public Health, Univ. of Hawaii 1989  Doctor of Public Health, Univ. of Hawaii 1996 



Riwayat Pekerjaan:

Dirketur Utama RS Ken Saras: 2014 - …….  Direktur Umum, SDM RS Ken Saras: 2010 - 2014  Kabid K2PK Din Kes Prov Jateng: 2009 – 2010  Ka Bapelkes Gombong: 1993 – 2009  Widyaiswara Bapelkes Salaman: 1987 - 1993  Kepala Puskesmas Kutoarjo II: 1982 – 1987 

Tools untuk risk analysis

  

Severity assessment Root Cause Analysis Failure mode and effect analysis

Severity assessment Menentukan tingkat keparahan risiko: Variabel yang digunakan untuk menilai severity: Dampak risiko dan Probabilitas

Frequent Probable Possible Unlikely Rare

Probability

Severity assessment Severity (Dampak) Extreme Major Moderate Minor Minimal

1. Extreme risk 2. High risk 3. Moderate risk 4. Low risk

Dampak risiko (Severity) TK RIKS

Deskripsi

Dampak

1

Minimal/tdk signifikan

Tidak ada cedera

2

Minor

• •

3

Moderat

• Cedera sedang, mis : luka robek • Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit • Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4

Mayor

• Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh • Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5

Ekstrem/katast ropik

Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

Cedera ringan , mis luka lecet Dapat diatasi dng P3K

6

t

Probabilitas Frequent: Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan) : 5 Probable: Sering terjadi (bbrp kali/tahun) : 4 Possible: Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali) : 3 Unlikely: Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali): 2 Rare: Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali): 1

Minimal/Tak Significant 1

MINOR 2

Moderat 3

Mayor 4

Ekstrem/K atatrospik 5

Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan) 5

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Sering terjadi (bbrp kali/tahun) 4

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali) 3

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali) 2

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali) 1

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Dampak Probabilitas

8

dr Luwi - PMKP 7 Okt

LEVEL/BANDS

TINDAKAN

EKSTREM (SANGAT TINGGI)

Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Pimpinan Faskes

HIGH (TINGGI)

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan Pimpinan Faskes

MODERATE (SEDANG)

Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis/unit kerja sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko

LOW (RENDAH)

Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin 9

Definisi RCA • Root cause analysis = analisis akar masalah. • Ketika ada kejadian tidak diharapkan, maka secara umum diterima bahwa analisis secara seksama pada tindakan perorangan dan sistem akan pada akhirnya mengungkapkan apa yang menjadi penyebabnya. • Cukup umum diterapkan di dunia kedokteran

FMEA • Failure mode and effects analysis = analisis efek dan mode kegagalan. • Merupakan proses proaktif yang ditujukan untuk memprediksi hasil yang tidak diharapkan dari pelbagai kegagalan manusia, mesin, maupun kondisi sistem. • Belum umum diterapkan di dunia kedokteran, lebih banyak di dunia industri dan militer.

• RCA dan FMEA tidak dapat dipisahkan. • Saat FMEA berfungsi memprediksi agen penyebab masalah yang tidak diharapkan sebelum masalah itu muncul, maka RCA menjadi pelacak agen penyebab setelah masalah yang tidak diharapkan timbul.

Root Cause Analysis Kategori merah atau kuning

Langkah RCA   

 

Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian Pelajari kejadian analisis sebab, menyusun rencana tindakan, dan melaporkan proses analisis dan temuan.

Mempelajari kejadian   

  



menentukan masalah, mengumpulkan bukti-bukti yang nyata, melakukan wawancara, meneliti lingkungan kejadian, menggambarkan rantai terjadinya kejadian mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian, mengenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)





melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah/diagram tulang ikan untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadian, lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar belakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan



mengidentifikasi akar-akar penyebab: Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem pengelolaan sumber daya manusia termasuk reward system  Sistem breakdown, system failure, system incapability  Sistem pengendalian  Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen sumber daya 



rumuskan pernyataan akar masalah

Root Cause

Masalah

Root cause Root cause

Susun rencana tindakan 





menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian. Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi

Catat dan laporkan   

 

Catat proses dan alat yang digunakan Biaya yang dibutuhkan Ringkasan kejadian Proses investigasi dan analisis Temuan

Memahami penyebab kejadian 



Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh seseorang Kondisi laten: breakdown dari proses atau sistem: Kurangnya pendidikan  Gagal mengikuti prosedur  Alat yang rusak  Disain yang tidak tepat, dsb 

Jika tidak ada kejadian, tetapi kita akan memperbaiki suatu sistem agar minimal risiko, maka lakukan FMEA

Failure mode and effect analysis

Why does it always seem we have plenty of time to fix our problems, but never enough time to prevent the problems by doing it right the first time?

23

Apakah FMEA 

Suatu alat manjemen risiko untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur

PROSEDUR YANG ADA SEKARANG

FMEA

PROSEDUR YANG SUDAH DIPERBAIKI YANG MINIMAL KESALAHAN

Langkah-langkah       

Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam suatu proses Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim Tetapkan peran dari tiap anggota tim Gambarkan alur proses yang ada sekarang Kenalilah Failure modes pada proses tersebut Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan

Langkah-langkah…. 

Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan: 

Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ) 



Kegawatannya (severity): (SV) 



 

  

1 : tidak gawat, 10 sangat gawat

Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (DT) 



1 : tidak pernah, 10 sangat sering

1 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi

Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x SV x DT Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution) Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan

Modusmodus kegagala n/kesala han

Penyeba b terjadiny a

Akibatny a

Kemung kinan terjadiny a ( O= Occurre nce)

Tingkat kepataha n (S= Severity)

Kemuda han dideteksi (D= Detectab ility)

Risk Priority Number( RPN) RPN = OxSxD

Solusi

Indikator untuk menguku r keberhasi lan dari solusi

Severity Rating Scale Nilai

Penjelasan

Pengertian

10

Amat sangat berbahaya

Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului

9 8

Sangat berbahaya

Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada pelanggan atau gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan adanya tanda yang mendahului

7

Berbahaya

Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan tingkat ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan ganggung sistem yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan

6 5

Berbahaya sedang

Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan pelanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem

4 3

Berbahaya ringan sampai sedang

Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan

2

Berbahaya ringan

Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari adanya masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada sistem

1

Tidak berbahaya

Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem

Occurence Rating Scale Nilai

Penjelasan

Pengertian

10

Kemungkinan terjadinya dapat dipastikan

Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat

9

Hampir tidak dapat dihindarkan

Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari

8 7

Kemungkinan terjadai sangat tingggi

Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali

6 5

Kemungkinan terjadi tinggi sedang

Kesalahan terjadi sekali sebulan

4 3

Kemungkinan terjadi sedang

Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan

2

Kemungkinan terjadi rendah

Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun

1

Kemungkinan terjadi amat sangat rendah

Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan terakhir terjadi

Detection Rating Scale Nilai

Penjelasan

Pengertian

10

Tidak ada peluang untuk diketahui

Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan

9 8

Sangat sulit diketahui

Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible dan tidak segera dapat dilakukan

7 6

Sulit diketahui

Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses yang baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan

5

Berpeluang sedang untuk diketahui

Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau dilakukan secara sampling

4 3

Berpeluang tinggi untuk diketahui

Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis

2

Berpeluang sangat tinggi untuk diketahui

Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis

1

Hampir dipastikan untuk diketahui

Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah kesalahan

Menetapkan “cut off point”dengan Pareto 





Urutkan failure mode dengan nilai RPN dari yang tertinggi ke yang terendah Hitung persentase kumulatif Perhatikan nilai kumulatif sampai dengan 80 %, maka pada nilai kumulatif 80 % tersebut kita tetapkan sebagai “cut off point”

Contoh Modus kegagalan/ke salahan

RPN

Kumulatif

Persentase Kumulatif

Modus 1

320

320

26,4 %

Modus 4

270

590

48,7 %

Modus 3

240

830

68,6 %

Modus 2

160

990

81,8 %

Modus 6

100

1090

90,1 %

Modus 5

80

1170

96,7 %

Modul 7

40

1210

100 %

Cut off: 160

Jadi yang harus ditindak lanjuti dengan solusi adalah: modus 1, 4, 3, 2

Contoh Peran anggota tim FMEA 

Berperan aktif dalam seluruh kegiatan tim: Paham proses FMEA  Hadir setiap pertemuan FMEA  Mempersiapkan kebutuhan-kebutuhan untuk melakukan  Memberikan input dengan jujur kepada tim  Mendengarkan dengan aktif  Membantu tim untuk fokus pada masalah 

Bahan bacaan 

       

Risk Management Guidelines AS/NZS 4360.2004 American Society for Health Care Risk Management, Risk Management Handbook, 2004 Hunter Area Health Service Clinical Governance Unit, Adverse Event Management Program Overview, August 2003 FAA, FAASystem Safety Handbook, Dec. 2000 Gain., Guide to methods and tools for safety analysis in air traffic management, 2003. Hunter Area Health Service, Management of Clinical Adverse Event, May 2003 Ward, S. E., Incident Investigation and Root cause Analysis, JHQ, May/June 2005 JCAHO., Root Cause Analysis in Health Care, Joint Commission, 2000 Burgmeyer, J., Failure Mode and Effect Analysis: An Application in Reducing Risk in Blood Transfusion, Journal on Quality Improvement, Vol 28, No.6, June 2002.

Proses HFMEA • Langkah 1 – Memilih sebuah proses • Langkah 2 – Membentuk Tim • Langkah 3 – Gambaran proses dengan bantuan grafik/infografik • Langkah 4 – Jalankan Analisis • Langkah 5 – Identifikasi/Tentukan Tindakan dan Hasil Tindakan Pilih Proses

Bentuk Tim

Grafik Proses

Analisis

Tindakan

Langkah 1. Pilih proses yang ingin Anda amati. Tentukan ruang lingkup (gambarkan secara spesifik dan termasuk definisi proses atau hasil yang jelas yang hendak dikaji). Fokus HFMEA ini: _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ ________________________________

Langkah 1 Tentukan ruang lingkup HFMEA beserta definisi yang jelas proses yang akan dikaji.

Langkah 2. Membentuk Tim HFMEA Nomor: ___________ Tanggal Mulai: ____________ _________

Tanggal Selesai:

Anggota Tim: 1.

_______________

2.

_______________

3.

_______________

Pimpinan Tim: _____________ Apakah semua area yang terlibat terwakilkan? YA/TIDAK Apakah perbedaan tingkat dan jenis pengetahuan ada di dalam tim? YA/TIDAK Siapa yang akan mencatat waktu dan menyimpan catatan? ____________________

Langkah 2 Bentuk Tim – sebuah tim multidisiplin dengan Ahli di Bidangnya (subject matter expert) ditambah seorang penasihat.

Langkah 3. Gambarkan Proses dengan Grafik A. Bangun dan Verifikasi Diagram Alir (apa yang terjadi, dan bukan apa yang sudah terjadi)

B. Secara berurutan, beri nomor setiap langkah proses yang teridentifikasi pada diagram alur proses

C. Jika proses rumit/kompleks, identifikasi area proses yang hendak dijadikan fokus (terapkan perkiraan batas-batas bagi yang bisa ditangani)

Melaporkan ke Dokter

Langkah Proses

Analisis Sampel

Langkah Proses

Mengambil Sampel

Langkah Proses

Uji Hitung Darah Lengkap (CBC) Diminta

Langkah Proses

Langkah Proses

Contoh Tes CBC (DL) di Laboratorium Langkah 3A. Kumpulkan Informasi & Jadikan Grafik

Hasil Diisi (CPRS – Sistem Catatan Pasien Terkomputerisasi / SCPT)

Melaporkan ke Dokter

Langkah Proses

Analisis Sampel

Langkah Proses

Mengambil Sampel

Langkah Proses

Uji Hitung Darah Lengkap (CBC) Diminta

Langkah Proses

Langkah Proses

Contoh CBC di Laboratorium Langkah 3B.Beri nomor urut tiap langkah proses

Hasil Diisi (CPRS – Sistem Catatan Pasien Terkomputerisasi / SCPT)

Contoh CBC di Laboratorium 3C. Jika rumit, pilih area untuk dijadikan fokus.

Melaporkan ke Dokter

Langkah Proses

Analisis Sampel

Langkah Proses

Mengambil Sampel

Langkah Proses

Uji Hitung Darah Lengkap (CBC) Diminta

Langkah Proses

Langkah Proses

Batasan / Cakupan Fokus

Hasil Diisi (CPRS – Sistem Catatan Pasien Terkomputerisasi / SCPT)

Langkah 3. Gambarkan Proses dengan Grafis D. Identifikasi semua subproses di bawah setiap blok diagram alir ini. Urutkan subproses ini.

E. Buat diagram alir yang berisi subproses ini.

Contoh CBC di Laboratorium 3D. Buat daftar semua subproses Melaporkan ke Dokter

Subproses:

Subproses:

Subproses:

Subproses:

A.

A. B.

A.

A. Laporan diterima

B.

C.

Permintaan Ditulis Dimasukkan ke dalam CPRS Diterima di laboratorium

C. D.

ID Pasien Memilih tabung/alat yang sesuai Mengambil sampel darah Melabel sampel darah

B. C. D. E. F.

Meninjau permintaan Menyiapkan haemoliser Verifikasi kalibrasi Menjalankan QC Menjalankan sampel Melaporkan

Langkah Proses

Analisis Sampel

Langkah Proses

Mengambil Sampel

Langkah Proses

Uji Hitung Darah Lengkap (CBC) Diminta

Langkah Proses

Langkah Proses

Batasan / Cakupan Fokus

Hasil Diisi (CPRS – Sistem Catatan Pasien Terkomputerisasi / SCPT)

Subproses: A. B.

C.

Telefon Jadwal kunjungan Hasil diberikan

Contoh CBC di Laboratorium 3E. Analisis Sampel (diagram alir subproses)

•Meninjau Permintaan

3A

3B •Menyiapkan haemoliser

•Verifikasi Kalibrasi

3C

3D •Jalankan QC (Kontrol Kualitas)

•Jalankan Sampel

3E

3F •Laporkan Hasil

•Masukkan ke dalam CPRS

3G

A. Buat daftar Mode kegagalan (semua cara di mana langkah proses bisa mengalami kegagalan)

B. Tentukan Keparahan & Probabilitas (Penapisan)

Langkah 4 Jalankan Analisis Bahaya

C. Gunakan Pohon Keputusan

D. Buat Daftar semua Penyebab Mode Kegagalan

Contoh CBC di Laboratorium Langkah 4A. Daftarkan semua mode kegagalan potensial di setiap langkah 3B

•Meninjau Permintaan

•Verifikasi Kalibrasi

•Menyiapkan haemoliser

3A

Mode Kegagalan: 1.

2.

Permintaa n tes keliru Permintaa n tidak diterima

3D

3F

•Jalankan Sampel

•Jalankan QC (Kontrol Kualitas)

3C

•Laporkan Hasil

3E

3G

Mode Kegagalan:

Mode Kegagalan:

Mode Kegagalan:

Mode Kegagalan:

Mode Kegagalan:

1. 2.

1.

1. Hasil kontrol kualitas (QC) buruk dan tidak bisa diterima

1. 2.

1. 2.

3. 4. 5.

Alat rusak Salah memilih menu Spesimen menjendal Tidak ada daya Tabung tes keliru

2.

Belum dikalibrasi Kalibrasi yang buruk

•Masukkan ke dalam CPRS

Galat mekanis Galat teknis

3. 4. 5.

Komputer rusak Hasil dimasukkan pada pasien yang salah Galat transkripsi komputer Hasil tidak dimasukkan Teknisi salah membaca hasil

Ruang Lingkup

Mode Kegagalan: 1.

Hasil salah dimasukkan 2. Kerusakan jaringan intranet

RCA Kini kita beralih membahas tentang Analisis Akar Masalah. Sebuah analisis retrospeksi melihat di mana kemungkinan kesalahan bermula dari sebuah kejadian tidak diharapkan (sentinel?) yang telah terjadi di rumah sakit.

Ilustrasi Tanpa manajemen mutu yang baik, layanan kesehatan akan menjadi “swalayan bencana”. Jika rumah sakit Anda mengalami “bencana”, maka ingatlah (baca: lacaklah) bencana apa yang Anda ambil dari etalasenya? Bencana ini dapat diterjemahkan menjadi: 1. Kejadian Sentinel 2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) 3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Selayang Pandang • Banyak rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan saat menggunakan RCA (Analisis Akar Masalah) guna menentukan penyebab utama dari sebuah kejadian yang tidak diharapkan. • RCA digunakan setelah terjadi insiden, dan tujuan utamanya mengungkap penyebab utama. • Fokus RCA adalah sebuah kejadian tertentu, dengan situasi yang menyertainya. • Apa yang didapatkan dari RCA berfungsi untuk mencegah kejadian yang serupa terjadi kembali.

• RCA didefinisikan sebagai proses yang bertujuan menjelajahi semua faktor kemungkinan terkait dengan sebuah kejadian dengan menanyakan apa yang terjadi, kenapa itu terjadi, dan apa yang bisa dilakukan untuk mencegahnya terulang kembali.

Struktur • RCA yang berfokus pada pencegahan, bukan menyalahkan atau menghukum. Fokus tipe ini ada pada kerentanan pada tingkat sistem, sebagai kebalikan dari performa individu. Model ini mengamati banyak faktor, seperti komunikasi, pelatihan, kelelahan, penjadwalan tugas/aktivitas atau staf, lingkungan, perlengkapan, aturan, kebijakan, dan rintangan.

• RCA yang berfokus pada sistem, bukan pada pekerja individual, dan mengasumsikan bahwa kejadian yang tidak diharapkan yang mencederai pasien disebabkan oleh kegagalan sistem. Kode penilaian keparahan digunakan untuk membantu triase melaporkan insiden guna memastikan bahwa yang diindikasikan sebagai risiko serius dihadapi lebih dahulu.

Model • Bisa menggunakan model dari VA atau Protokol London, setidaknya akan meninjau pertanyaan retrospeksi sebagai berikut: • Apa yang terjadi? • Siapa yang terlibat?

• Kapan terjadinya? • Di mana terjadinya? • Seberapa parah cedera yang sebenarnya maupun yang potensial? • Bagaimana kemungkinan terulangnya? • Apa yang menjadi konsekuensinya?

Contoh model penyelidikan RCA APA yang terjadi?

BAGAIMANA Terjadinya?

MENGAPA Terjadi?

Tindakan yang tidak aman

Perilaku Manusia

Faktor Pencetus

Pengembangan solusi & tinjauan efektivitasnya ‘SIAPA Pelakunya’ Bukanlah tujuan

Karakteristik • Yang dinyatakan sebagai karakter dari suatu RCA adalah: • Tinjuan oleh sebuah tim antarprofesi yang memiliki pengetahuan mengenai proses yang terlibat dalam kejadian; • Analisis sistem & proses, bukan performa individual; • Analisis mendalam menggunakan penyelidikan “apa” dan “mengapa” hingga semua aspek proses ditinjau dan faktorfaktor kontribusi dipertimbangkan. • Identifikasi potensi perubahan yang bisa dibuat di dalam sistem atau proses guna meningkatkan performa dan mengurangi kemungkinan kejadian yang tidak diharapkan yang serupa atau mengurangi kenyarisannya di masa mendatang.

Pelatihan • Umumnya penyedia pelayanan kesehatan akan memerlukan pelatihan di bidang ini. Dan ada banyak lembaga yang bersedia memberikan pelatihan di bidang RCA. • Tanpa adanya dukungan dari organisasi, manajemen, staf, klinisi, dan pemilik rumah sakit, maka sebuah tim profesional yang akan melakukan RCA akan mengalami kesulitan. • Banyak pertanyaan yang sebaiknya dibiasakan saat menjalankan RCA: • Komunikasi: Apakah pasien sudah diidentifikasi dengan benar? Apakah informasi dari pasien dibagikan oleh anggota tim perawatan secara runut? • Lingkungan: Apakah lingkungan kerja didesain sesuai fungsinya? Apakah sudah pernah dilakukan penilaian risiko lingkungan (ERA/HDP)? • Perlengkapan: Apakah perlengkapan didesain sesuai tujuannya? Apakah tinjauan dokumen keamanan sudah pernah dilakukan pada perlengkapan tersebut? • Penghalang: Penghalang dan kontrol apa saja yang terlibat dalam insiden ini? Apakah mereka sudah didesain guna melindungi para pasien, staf perlengkapan atau lingkungan? • Aturan, kebijakan dan prosedur: Apakah terdapat sebuah rencana manajemen menyeluruh untuk menunjuk risiko dan menetapkan tanggung jawab bagi risiko? Apakah audit sebelumnya telah dilakukan untuk kejadian serupa? Jika iya, apakah penyebab teridentifikasi dan apakah intervensi efektif dikembangkan dan diimplementasikan sesuai jadwal?

Contoh kartu triase dalam RCA Rumah sakit dapat membuat sendiri buku triase RCA yang digunakan memandu staf dalam melakukan pelatihan penyelidikan RCA.

Kapan TIDAK melakukan RCA? • Jika terdapat salah satu dari 4 situasi berikut saat RCA, maka RCA dihentikan. Tim kemudian menemui direktur rumah sakit & menyarankan untuk mengambil langkah pendekatan administratif independen (Temuan RCA tetap dirahasiakan/dilindungi, dan tidak dibagi kepada direktur atau jajaran direksi lainnya, atau sebagaimana diatur dalam ketentuan hukum dan perundangan yang berlaku di masingmasing wilayah rumah sakit). Adapun temuan tersebut adalah:

1. Tindakan tidak aman yang disengaja 2. Tindakan kriminal 3. Situasi yang melibatkan penyalahgunaan alkohol (minuman beralkohol) atau nazpa oleh karyawan

Peran Kunci • Pimpinan Tertinggi – Kesuksesan setiap dan semua inisiatif keselamatan pasien bergantung pada kepemimpinan yang tampak. • Penasihat – Memastikan sebuah pendekatan “tanpa menyalahkan”, menyediakan pelatihan sewaktu-waktu, dan konsultasi berkelanjutan. • Ketua Tim – Menjaga tim dalam tugas dan memastikan akar masalah ditemukan, serta tindakan-tindakan pencegahan yang efektif dikembangkan, dengan tepat waktu.

• Sekretaris/Pencatat – Bertanggung jawab dalam memasukkan informasi ke dalam dokumen RCA. • Anggota Tim – Berpartisipasi penuh & aktif serta berkomitmen terhadap proses RCA

Rantai Kerja

Kejadian Sentinel, KTD atau KNC

Direktur menandai memo dan aktivasi Tim RCA

Tim RCA menyelesaikan kerja (dalam 45 hari kerja)

Direktur diberi penjelasan oleh Tim dan apakah menyetujui atau tidak dengan tindakan yang diajukan.

Tindakan RCA akan diukur keefektifannya dalam mencegah KTD atau KNC di masa mendatang

Proses A. Memulai Proses

B. Mengumpulkan informasi & pemetaan insiden

C. Identifikasi masalah penjalanan pelayanan & perawatan

D. Analisis masalah & identifikasi faktor pemicu dan akar masalah

E. Menyusun solusi & rekomendasi

F. Menerapkan solusi

G. Menulis laporan

H. Arsip Laporan

A. Memulai Proses • Jika ditemukan: • Kejadian Sentinel • Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) • Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

• Direktur mengizinkan tim RCA dibentuk melalui sistem yang berlaku di rumah sakit. Rumah sakit sebaiknya memiliki kebijakan dan panduan mengenai analisis mutu dan keselamatan pasien. • Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) atau Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP), adalah dua bentuk badan komite yang umum ada di rumah sakit, mereka (salah satunya, atau yang sejenis jika tidak terdapat keduanya) dapat bertindak sebagai inisiator dan penasihat bagi Tim RCA.

B. Mengumpulkan Informasi Sumber Informasi

Langkah Pengumpulan Informasi

• Laporan insiden

• Kumpulkan fakta dari sumber informasi.

• Baik laporan tunggal, maupun kumpulan laporan.

• Rekam medis • KNC • Kesalahan pengobatan (medical error) • Keluhan pelanggan • Keluhan karyawan

• Meninjau dokumen yang berhubungan dengan kejadian. • Wawancara dengan yang terlibat.

• Amati proses tertentu yang terlibat. • Beri lini waktu, dan buat diagram alir. • Lakukan penelitian literatur.

Semua anggota Tim setara Jangan lupa selalu meninjau tujuan RCA (mengubah sistem guna mengurangi risiko pasien) Hargai & hormati setiap anggota

Guna memecahkan masalah ini, kita akan menggunakan analisis akar masalah! Sebagai awalan, harap dicatat, bahwa ini “bukan salah saya”.

Kumpulkan pendapat, namun tetap pada tugas. Berpikiran terbuka, berbicara secara jujur dan manis. Rahasia – Apa yang dibicarakan di dalam ruangan, dan tentang

B. Pemetaan Insiden • Narasi kronologis: Kejadian diceritakan dan dicatat dalam urutan waktu. • Lini waktu: Pencatatan rantai kejadian berdasarkan urutan waktu secara spesifik.

• Lini waktu tersusun: Pencatatan rantai kejadian secara lebih mendetail. • Kisi-kisi Waktu Orang: Pencatatan kondisi dan situasi per individu, diharapkan bisa mendapatkan apa yang terjadi pada saat itu.

Narasi Kronologis • Definisi? • Penulisan alur kronologi kejadian secara narasi (bercerita) yang padat dan jelas.

• Kapan digunakan? • Jika kejadian sederhana, tidak banyak faktor • Menyederhanakan kejadian yang rumit. • Meringkas sebuah laporan untuk mudah dipahami.

• Pro: • Bentuknya sederhana, dan mudah dipresentasikan

• Kontra: • Sulit melacak poin tertentu dalam narasi.

• Bila terdapat kerumitan (kejadian kompleks), maka jalan cerita dapat sulit dipahami dengan segera.

Contoh Narasi Kronologis Tanggal/J am

Temuan

Penilai Tindakan an

Sumber informa si

22/01/2015 10.07

Kunjungan pertama ke poli umum, keluhan pusing dan demam, serta nyeri sendi. Keluhan sejak tadi pagi. Tanda vital baik, demam 37 °C.

Observasi demam

Terapi acetaminophen 500 mg jika perlu. Edukasi istirahat dan menjaga hidrasi.

Rekam Medis

26/01/2015 20.30

Kunjungan kedua ke IGD, demam naik tinggi, mual, muntah ada darah, nyeri kepala hebat. Tanda vital syok, demam 39,8 °C, tanda kebocoran plasma positif. Laboratorium: IgM + IgG antidengue (+).

Sindrom Rejatan Dengue

Tindakan resusitasi cairan agresif. Administrasi pasien ke ruangan ICU.

Rekam Medis

26/01/2015 23.40

... Dan seterusnya

Contoh Laporan Kasus Lini Waktu

C. Identifikasi MasalahMasalah • Pahami apa yang terjadi • Kaji lini waktu dengan setiap orang yang hadir • Bandingkan urutan yang kejadian yang sebenarnya dengan (dokumen) kebijakan atau prosedur (SPO) rumah sakit, atau dengan “best practice” sesuai literatur atau panduan profesi nasional/internasional. • Mulai identifikasi kemungkinan atau ide-ide. Setiap peserta bisa mengeluarkan dan mencatat ide satu per satu.

Contoh Lini Waktu Tersusun (Tabular Timeline) Tanggal & Waktu

20 Desember 2014 15.15

22 Desember 2014 08.29

14 Januari 2015 14 Januari 2015 08.22 10.13

Kejadian

Pasien datang ke pendaftaran untuk jadwal operasi hemoroid

Pasien tiba di rumah sakit

Pasien kembali untuk operasi dengan program one-day-care. Persetujuan medis sudah ditandatangani.

Pasien dimasukkan sebagai pasien elektif untuk operasi hemoroid dengan metode stappler. Rencana operasi pukul 13.00.

Pasien dipulangkan karena tempat tidur penuh, pasien protes karena pembatalan ini.

Tenaga keperawatan sangat sibuk karena tibatiba terjadi kedaruratan, dan kekurangan staf.

Konsultan ingin melihat kondisi pasien praoperasi, dan memberikan penanda lokasi operasi. Namun karena pasien terlambat dimasukkan ke bangsal, pasien tidak dijumpai saat jam kunjungan konsultan pada pukul 10.00.

Informasi Tambahan

Panduan Praktik Klinis Masalah Manajemen Perawatan

Penjelasan risiko prosedur dan pendidikan pasien telah dicatat Konsultan tidak bertemu pasien sebelum prosedur dilakukan.

Contoh Kisi Waktu Pribadi (Time Person Grid) Staf Perawat magang Dokter anestesi Perawat bedah Perawat anestesi Dokter bedah Asisten

18.22

18.36

18.50

19.00

19.05

D. Analisis Pelbagai Temuan Masalah • Berdasarkan analisis proses, curah pendapat untuk penyebab utama; tanyakan selalu: mengapa, mengapa, dan mengapa? • Kelompokkan ke dalam faktor-faktor penyebab (kausatif): • Faktor manusia – Komunikasi • Faktor manusia – Kelelahan atau Kelola Staf • Lingkungan/Perlengkapan • Aturan/Kebijakan/Prosedur • Manajemen Informasi

• Budaya

• Sisakan ruang untuk temuan tak terduga

Bagaimana melalukan analisis masalah? Alat apa yang dipilih? Contoh Masalah

Alat Analisis

Dokter bedah/konsultan tidak mengunjungi/melihat pasien sebelum tindakan operasi.

5 Mengapa

Kegagalan pendokumentasian perencanaan tindakan dalam catatan anestesi.

Analisa Perubahan

Tidak ada manset sfigmomanometer di ruang operasi saat dibutuhkan. Tulang ikan Staf yang salah menerima pasien ketika tiba di ruang operasi. ... Dan seterusnya

Tulang ikan

5 Mengapa

Cedera

Jatuh

Terpleset lantai licin

Genangan dari pipa bocor

Pipa tua berkarat & rapuh

Mengapa?

Mengapa?

Mengapa?

Mengapa?

Mengapa?

Belum Pernah Diganti dan Dirawat

5 Whys Menggunakan 5 Why dan membuat penanggulangan.

Analisis Perubahan SPO

Insiden

Perubahan Menimbulka n Masalah?

Mencuci tangan menggunak an desinfektan

Perawat YA mencuci tangan tanpa desinfektan

Analisis Halangan Masalah: Insisi luka operasi pada lokasi yang keliru.

Penghalang / Berfungsi Kontrol yang atau Tidak? ada?

Alasan penghalang terabaikan? Apa dampaknya?

SPO Penanda lokasi operasi

Dokter tidak memberikan penanda. Operasi salah lokasi.

TIDAK

Analisis Tulang Ikan

• Kumpulkan semua masalah ke dalam kelompok faktor tertentu.

• Daftarkan setiap masalah dalam kelompok tersebut.

Menentukan “Akar Masalah” • Tentukan penyebab “penyumbang” (contributing cause) = sebuah faktor yang, jika dikoreksi/dibenahi TIDAK akan mencegah suatu perulangan, namun cukup bermakna untuk terjadi pembenahan. • Faktor-faktor penyumbang di masa depan akan menghasilkan kejadian-kejadian yang tidak diharapkan jika tidak dikoreksi.

• Tentukan “akar masalah” atau penyebab utama (root cause) = kondisi paling mendasar yang, jika dibenahi, maka akan mencegah perulangan. • Berada dalam batas kemampuan kontrol manajemen untuk membenahi.

Matriks “Akar Masalah” Pertanyaan

Penyebab Penyeba Penyumban b Akar g

Masalah timbul jika faktor tersebut ditiadakan?

YA

TIDAK

Masalah timbul jika faktor tersebut dibenahi?

YA

TIDAK

Masalah muncul kembali setelah dilakukan pembenahan?

YA

TIDAK

E. Menyusun Solusi & Rekomendasi • Pada intinya solusi harus bermakna sebuah rencana yang dapat menurunkan risiko. • Untuk setiap akar masalah dan penyebab pendukung/penyumbang, identifikasi tindakan pembenahan dan kesempatan untuk peningkatan mutu. • Buatlah lini waktu terjadwal • Tetapkan pertanggungjawaban atau penanggung jawab untuk penerapan

• Buat rencana untuk uji pilot dari tindakan solusi tersebut • Tentukan metode pengukuran • Tetapkan pertanggungjawaban atau penanggung jawab untuk pengukuran

Penerapan

Hasil & Bukti Evaluasi

Hasil & Bukti Penyelesaian

Persetujuan

Penanggung Jawab

Proyek Pilot (Uji Coba)

Periode Waktu

Persetujuan

Penanggung Jawab

Metode Pengukuran

Periode Waktu

Tindakan Solusi

Akar Masalah

Contoh Perencanaan Tindakan dan Pelaporannya

F. Penerapan Solusi • Selama penerapan solusi, selalu evaluasi kembali dan pertimbangan untuk kualitas: • Keamanan – diterima pada tingkat risiko paling rendah • Efektivitas – berdasarkan bukti ilmiah • Pasien – menjadi fokus utama • Periode – kurangi waktu tunggu • Efisiensi – kurangi produk sisa (sampah)

G. Menulis Laporan • Tim menuliskan laporan hasil penerapan dan evaluasinya. • Laporan disampaikan kepada direktur atau jajaran direksi. • Jika evaluasi kurang memuaskan, proses RCA dapat diulang kembali. • Laporan bersifat rahasia, tidak untuk konsumsi publik, tidak juga untuk konsumsi karyawan rumah sakit pada umumnya.

H. Arsip Laporan • Umumnya, setelah evaluasi menunjukkan hasil baik, laporan utama dapat dimusnahkan dengan berita acara pemusnahan dokumen rahasia rumah sakit. • Catatan rangkaian RCA dapat disimpan dalam arsip rahasia milik Komite KPRS atau KMKP.

Ringkasan • Keselamatan pasien (dan staf) merupakan salah satu indikator mutu dalam pelayanan rumah sakit yang baik. • Dalam upaya peningkatan keselamatan pasien, dan secara umum peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit wajib memiliki analisis risiko keselamatan pasien. • Analisis ini dapat dilakukan dengan HFMEA secara proaktif, ataupun RCA secara retrospeksi. • Hasil analisis akan menjadi acuan perbaikan mutu pelayanan di rumah sakit. • Pemilik dan pimpinan rumah sakit, bersama seluruh staf dan karyawan wajib mendukung proses penyelidikan dengan HFMEA dan RCA. • Laporan HFMEA dan RCA bersifat rahasia.

Daftar Bacaan • Sender, J.W. 2004. FMEA and RCA: the mantras*; of modern risk management. Qual Saf Health Care 2004;13:249-250 doi:10.1136/qshc.2004.010868. • Sine, David M. 2001. The Basics of Healthcare Failure Mode and Effect Analysis. Risk Assessment and Loss Prevention. Tenet Health System. • Thompson, Sandra. 2012. Maximizing Failure Mode & Effects Analysis As An Effective Risk Management Tool. Laurens County Health Care System. • WHO. 2012. Knowledge is the Enemy of Unsafe Practice: Root Cause Analysis. Doc:1.10.A. WHO Patient Safety. • Forsyth, Donna. 2014. Root Cause Analysis Investigation Training. National Patient Safety. NHS. • Dunn, Edward J., et al. 2007. Root Cause Analysis – Faculty Development. VA National Center for Patient Safety.

Terima Kasih dr. I Putu Cahya Legawa http://dokter.legawa.com

Pengertian 

Risk Management merupakan proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan, meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh (NHS)

KTD: pasien bukan penderita diabetes coma karena mendapat obat glikazide Petugas salah memberikan obat

Petugas salah mengidentifikas i pasien

Petugas tidak kompeten melakukan pemberian obat dg benar

Petugas salah menginterperta sikan nama

Petugas tidak melakukan telaah pemberian obat

Dokter menggunakan singkatan nama Belum ada prosedur peresepan yg benar

Keterbatasan tenaga farmasi

Belum ada kebijakan dan prosedur pelayanan obat

Penugasan RCA 



 

Kelas dibagi kelompok: masing-masing puskesmas Pelajari kasus yang dibagikan Lakukan RCA Tuangkan dalam form RCA (bisa menggunakan form JCI, atau form sederhana)

Penugasan FMEA 



Pilih satu unit pelayanan klinis untuk dianalisis (misalnya laboratorium atau farmasi) Lakukan FMEA untuk salah satu proses pelayanan.