4-18. Instrumen Audit Standar Akreditasi.doc

No. Dokumen

: FRM.004/PKC/ADMEN

No. Revisi

: 00

Tgl. Terbit

: 2 Juli 2018

PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING INSTRUMEN AUDIT PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK Area Audit

: Pendaftaran dan Rekam Medik

Kriteria

: Standar Akreditasi

Auditor

:

Auditee

:

Tanggal Pelaksanaan : No Pertanyaan 1 Bagaimana prosedur pendaftaran Adakah alur pendaftaran pasien?

Observasi pasien?

2

Bagaimana mekanisme untuk menilai kepuasan pelanggan loket? Adakah form survei pasien? Bagaimana hasil kepuasan pelanggan dan tindak lanjutnya?

3

Bagaimana pelaksanaan pendaftaran yang menunjukkan upaya menjamin keselamatan/ mencegah terjadinya kesalahan? SOP Identifikasi pasien?

4

Apa saja media informasi yang tersedia di Pendaftaran? Bagaimana prosedur penyampaian informasi, ketersediaan informasi di Pendaftaran? Apakah tersedia informasi tentang fasilitas tempat rujukan?

5

Apakah tersedia informasi tentang hak dan kewajiban pasien, apa bukti pemberian informasi tsb?

6

Apa Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan? Apakah dilakukan pemntauan terhadap kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan serta pelatihan yang diikuti?

7

Bagaimana Prosedur koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien, SOP rujukan Internal pasien?)

8

Apakah tersedia brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan Puskesmas?

9

Apakah tersedia Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain. Adakah bukti untuk mengatasi hal tsb?

Telusur Dokumen

Fakta Lapangan

10

Apakah tersedia SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan di Puskesmas? Apakah ada pembakuan singkatan?

11

Bagaimana pelaksanaan SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis, dan bukti sosialisasi kepada karyawan tentang pembatasan akses tersebut?

12

Apakah tersedia SK tentang pelayanan rekam medis memuat tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis serta penyimpanan dan masa retensi rekam medis?

13

Apa saja isi rekam medis? Bagaimana Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak lanjutnya?

14

Bagaimana prosedur untuk menjaga kerahasiaan rekam medis?

No. Dokumen

: FRM.005/PKC/ADMEN

No. Revisi

: 00

Tgl. Terbit

: 2 Juli 2018

PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING INSTRUMEN AUDIT LAYANAN Area Audit

: Layanan .......................................

Kriteria

: Standar Akreditasi

Auditor

:

Auditee

:

Tanggal Pelaksanaan : No Pertanyaan 1 Sebutkan 10 diagnosa terbanyak di Layanan tersebut? 2

SOP apa saja yang tersedia di Layanan tersebut?

3

Bagaimana cara melaksanakan pengkajian awal klinis terhadap pasien di Layanan tersebut?

4

Bagaimana pembagian jadwal petugas Layanan tersebut?

5

Sebutkan persyaratan kompetensi petugas Layanan tersebut? (Dokter dan Perawat)

6

Dalam proses pengkajian awal klinis pasien, informasi apa saja yang harus diperoleh petugas untuk mendapatkan data secara lengkap?

7

Bagaimana proses pemilihan pasien yang membutuhkan kebutuhan mendesak/pasien terlihat kesakitan?

8

Apabila terjadi perubahan kondisi pasien (tibatiba pasien mengalami kondisi darurat) bagaimana alur penanganan pasien tersebut?

9

Apakah tersedia tim interprofesi di Puskesmas?

10

Bagaimana mekanisme wewenang yang berlaku Kecamatan Cilincing?

11

Apakah alat kesehatan dipantau, dipelihara dan dilakukan kalibrasi?

12

Alat-alat apa saja yang harus disterilisasi? Bagaimana tata cara sterilisasi alat?

13

Bagaimana mekanisme jika terjadi kerusakan alat di layanan?

14

Bagaimana mekanisme penanganan secara Tim?

pendelegasian di Puskesmas

jika

diperlukan

Observasi

Telusur Dokumen

Fakta Lapangan

15

Bagaimana memastikan kesesuaian Diganosa dengan terapi yang diberikan?

16

Bagaimana mekanisme jika pasien memilih petugas tertentu? Apakah tersedia SK Hak dan Kewajiban Pasien?

17

Apakah penulisan Rekam Medis lengkap? (SOAP dan KIE)

18

Edukasi apa saja yang disampaiakan kepada pasien? Apakah resiko dan efek samping pengobatan dijelaskan? (SOP Pendidikan dan Penyuluhan Pasien)

19

Bagaimana alur pemberian Informed Consent & bagaimana jika pasien menolak tindakan/pengobatan/rujukan?

20

Apakah informed consent dievaluasi? Berapa lama sekali?

21

Bagaimana alur penanganan pasien rujukan? Apa saja isi resume pasien yang akan dirujuk? Bagaimana persiapan pasien rujukan? Apakah tersedia daftar rumah sakit rujukan?

22

Edukasi apa saja yang disampaikan kepada pasien dan kelurga ketika akan dirujuk? Apakah ada MOU dengan RS Rujukan?

23

Siapa saja petugas yang boleh mendampingi proses rujukan? Bagaimana monitoring pasien selama dirujuk? Adakah bukti serah terima pasien dengan fasilitas rujukan?

24

Apakah tersedia Pedoman/Sop Layanan Klinis? Periksa status Rekam Medis Pasien?

25

Apa saja kasus gawat darurat yang dapat ditangani di Layanan dan bagaimana penanganannya?

26

Bagaimana penanganan pasien beresiko tinggi? Adakah prosedur kewaspadaan universal?

27

Bagaimana penanganan pasien mendapatkan terapi/cairan intravena?

28

Apa saja indikator klinis yang ditetapkan (sasaran mutu?) Bagaimana pemantauan dan hasil capaiannya? Apa tindak lanjutnya?

29

Bagaimana tata cara menghadapi keluhan/complaint pasien? Bagaimana analisa dan tindak lanjutnya?

30

Apakah tersedia SK Kewajiban penulisan lengkap rekam medis? Bagaimana memastikan rekam medis ditulis secara lengkap?

yang

31

Bagaimana mekanisme untuk memastikan bahwa petugas tidak melakukan pengulangan pemeriksaan, tindakan dan terapi kepada pasien? (SK dan SOP Layanan Klinis yang menjamin kesinambungan layanan?)

32

Apakah tersedia pelayanan pemberian anastesi/sedasi di Layanan tersebut? Jika tersedia, sebutkan jenis anastesi/sedasi yang tersedia dan siapa saja yang berhak memberikan anastesi/sedasi kepada pasien? Bagaimana monitoring pasien selama dilakukan anastesi/sedasi?

33

Apakah terdapat tindakan pembedahan di Layanan tersebut? Bagaimana prosedur pembedah yang dilakukan? Bagaimana monitoring kondisi pasien selama dilakukan pembedahan?

34

Apa saja edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga sebelum dilakukan pembedahan? Apakah ada Informed Consent? Apakah seluruh kegiatan dicatat lengkap dalam rekam medis pasien?

35

Bagaimana tata cara pemberian informasi/edukasi kepada pasien dan keluarga? Informasi apa saja yang harus disampaikan?

36

Apakah tersedia media edukasi di Layanan tersebut? Sebutkan?

37

Bagaimana memastikan keefektifan edukasi yang disampaikan? (respon pasien terhadap pemberian edukasi). Apakah seluruh kegiatan didokumentasikan lengkap dalam rekam medis pasien?

No. Dokumen

: FRM.006/PKC/ADMEN

No. Revisi

: 00

Tgl. Terbit

: 2 Juli 2018

PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING INSTRUMEN AUDIT FARMASI Area Audit

: Farmasi

Kriteria

: Standar Akreditasi

Auditor

:

Auditee

:

Tanggal Pelaksanaan : No Pertanyaan 1 Bagaimana prosedur penilaian, pengendalian, penyediaan obat dan penggunaan obat di Puskesmas? 2

Apakah sudah ditetapkan penanggung jawab pelayanan obat? Apakah ada SK tentang pelayanan obat 24 jam?

3

Apakah formularium puskesmas sudah ditetapkan? Bagaimana evaluasi kesesuaian persepan terhadap formularium?

4

SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep dan petugas yang menyediakan obat?

5

Bagaimana Kebijakan dan Prosedur peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat? Bagaimana memastikan tidak ada obat kadaluarsa yang diberikan?

6

Bagaimana SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika, prosedur pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika?

7

Bagaimana SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga (rekonsiliasi obat)?

8

Bagaiaman prosedur penyimpanan obat?

9

Bagaimana prosedur pemberian obat dan pemberian informasi obat kepada pasien dan pelabelan obat? Petunjuk penggunaan obat dan penyimpanan obat dirumah?

10

Bagaimana SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak?

11

Bagaimana prosedur pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan kejadian KTD? Bagaimana tindak lanjutnya?

Observasi

Telusur Dokumen

Fakta Lapangan

12

Bagaimana prosedur identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC? Apakah telah ditetapkan Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan?

13

Bagaimana SK dan SOP penyediaan, penyimpanan, monitoring obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan?

No. Dokumen

: FRM.007/PKC/ADMEN

No. Revisi

: 00

Tgl. Terbit

: 2 Juli 2018

PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING INSTRUMEN AUDIT LABORATORIUM Area Audit

: Laboratorium

Kriteria

: Standar Akreditasi

Auditor

:

Auditee

:

Tanggal Pelaksanaan : No Pertanyaan 1 Apakah jenis-jenis pemeriksaan Laboratorium? Adakah SK dan SOP nya? 2

Bagaimana pola ketenagaan, standar kompetensi petugas lab dan petugas yang berhak melakukan intepretasi hasil? Bagaimana ketentuan jam buka pelayanan?

3

Bagaimana prosedur pemeriksaan Laboratorium? Bagaimana memantau pelaksaan pemeriksaan lab?

4

Bagaimana memantau ketepatan waktu penyerahan hasil Lab? Bagaimana analisa dan tindak lanjutnya?

5

Apakah tersedia pelayanan Lab 24 jam? Bagaimana penanganan pemeriksaan lab diluar jam kerja?

6

Bagaimana penanganan pemeriksaan Lab pada pasien yang beresiko tinggi? Apakah tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas? Apakah petugas melaksanakan prosedur tersebut, termasuk kepatuhan penggunaan APD?

7

Bagaimana prosedur pengelolaan reagen? Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, serta pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium?

8

Apakah tersedia SK penyampaian hasil lab, dan penyampaian hasil lab Cito? Bagaimana prosedur penyampaian hasil pemeriksaan Lab Cito? Apakah dipantau, dilakukan analisa dan tindak lanjutnya?

9

Bagaimana prosedur penyampaian hasil Lab yang Kritis? Apakah ada penetapan nilai ambang kritis? Apakah nilai ambang kritis tersebut dicatat dalam rekam medis?

Observasi

Telusur Dokumen

Fakta Lapangan

10

Apa saja jenis reagensia esensial dan bahan lain yang tersedia? Bagaimana penetuan stock minimum sebelum proses order reagen? Bagaimana prosedur penyimpanan reagen dan panduan untuk evaluasi reagensia? Bagaimana prosedur pelabelan reagen?

11

Apakah rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium sudah ditetapkan? Bagaimana evaluasi rentang nilai yang ditetapkan?

12

Bagaimana prosedur pengendalian mutu Lab, prosedur kalibrasi dan validasi instrumen Lab? Bagaimana prosedur penanganan jika terjadi penyimpangan hasil kalibrasi dan validasi instrumen?

13

Bagaimana mekanisme rujukan pemeriksaan lab yang tidak tersedia? Bagaimana hasil PMI dan PME? Dan tindak lanjutnya?

14

Bagaimana Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, bagiamana pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden?

15

Bagaimana penanganan dan pembuangan bahan berbahaya Lab? Bagaimana orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja petugas Lab? Bukti diklat bagi alat baru?

13

Bagaimana SK dan SOP penyediaan, penyimpanan, monitoring obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan?

No. Dokumen

: FRM.008/PKC/ADMEN

No. Revisi

: 00

Tgl. Terbit

: 2 Juli 2018

PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING INSTRUMEN AUDIT KEUANGAN Area Audit

: Keuangan

Kriteria

: Standar Akreditasi

Auditor

:

Auditee

:

Tanggal Pelaksanaan : No Pertanyaan 1 Adakah SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan? 2

Adakah Panduan penggunaan anggaran?

3

Adakah Panduan pembukuan anggaran?

4

Adakah Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan dana yang tersedia di Puskesmas, misalnya BOK, Jamkesmas dan sebagainya)?

5

Adakah SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan?

6

Adakah hasil audit kinerja pengelola keuangan?

7

Adakah dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan?

8

Adakah dokumen laporan pertanggungjawaban keuangan?

9

Adakah bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan?

dan

Observasi

Telusur Dokumen

Fakta Lapangan

No. Dokumen

: FRM.009/PKC/ADMEN

No. Revisi

: 00

Tgl. Terbit

: 2 Juli 2018

PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING INSTRUMEN AUDIT KEPEGAWAIAN Area Audit

: Kepegawaian

Kriteria

: Standar Akreditasi

Auditor

:

Auditee

:

Tanggal Pelaksanaan : No Pertanyaan 1 Apakah ada profil kepegawaian Kepala Puskesmas: kepala puskesmas dan Tenaga lainnya di Puskesmas? 2

Bagaiaman persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada?

3

Perlihatkan uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada? Bagaimana pelaksanaan evaluasi uraian tugas? Perlihatkan bukti evaluasi uraian tugas? Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan profesi (SIP/STR)?

4

Adakah pola ketenagaan (Anjab dan ABK) Bagaimana Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut nya?

5

Apakah tersedia Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas? Bagiamana pelaksanaan evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas dan bagaimana tindak lanjutnya? Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab program Puskesmas Bagimana mekanisme komunikasi dan koordinasi di lingkungan Puskesmas?

6

Bagiamana rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, dan seluruh karyawan. Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update

7

Bagaimana Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan)? Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan?

Observasi

Telusur Dokumen

Fakta Lapangan

8

Apakah tersedia SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru?

9

Bagaimana Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi? Bagiamana prosedur untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan?

10

Adakah SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas? SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas?

11

Adakah SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti Pelaksanaan Peninjauan Kembali? SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas?

12

Adakah bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang dilakukan oleh kepala Puskesmas kepada penanggung jawab, penanggung jawab pada pelaksana, baik melalui rapat pertemuan maupun kegiatan konsultatif?

13

Adakah SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja? Struktur Organisasi tiap Program? SOP pencatatan dan pelaporan? Dokumen pencatatan dan pelaporan?

14

Adakah SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas? SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas?

15

Adakah SOP kerangka acuan/pedoman penilaian, instrumen penilaian akuntabilitas para penanggung jawab?

16

Adakah SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang pendelegasian wewenang dengan kriteria yang jelas?

17

Adakah SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja?

18

Apakah Minilokakarya dilaksanakan rutin setiap bulan dan tiga bulanan? Jelaskan peran lintas sektoral dalam mendukung upaya Puskesmas?

19

Adakah Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan Program?

20

Adakah pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya

Puskesmas?

21

Adakah SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas, SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman?

22

Adakah panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP?

23

Adakah SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal? Bukti pelaksanaan komunikasi internal? Bukti Tindak Lanjut yang dilakukan?

24

Adakah bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan. SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya?

25

Bagaimana identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan? Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan. Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring serta Tindak Lanjutnya?

26

Adakah SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas?

27

Adakah brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas?

28

Adakah SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna?

29

Adakah SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan?

30

Adakah Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas?

No. Dokumen

: FRM.010/PKC/ADMEN

No. Revisi

: 00

Tgl. Terbit

: 2 Juli 2018

PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING INSTRUMEN AUDIT SARANA PRASARANA Area Audit

: Sarana Prasarana

Kriteria

: Standar Akreditasi

Auditor

:

Auditee

:

Tanggal Pelaksanaan : No Pertanyaan 1 Apakah ada Bukti izin operasional puskesmas? Denah Puskesmas apakah mengakomodasi kepentingan penyandang disabilitas dan lansia? 2

Apakah tersedia Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan dan penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.

3

Perlihatkan bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring? Bukti tindak lanjut monitoring pelaksanaan kegiatan pemeliharaan seluruh system tersebut ?

4

Apakah tersedia daftar inventaris peralatan medis dan non medis? Bagaimana Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan? Perlihatkan Bukti pelaksanaan monitoring terhadap pemeliharaan dan monitoring terhadap fungsi alat medis dan non medis? Bagaimana hasil monitoring dan Tindak Lanjutnya?

5

Apakah ada daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi? Perlihatkan Bukti izin peralatan? (Genset, IPAL)

6

Apakah ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya?

7

Apakah tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan?

Observasi

Telusur Dokumen

Fakta Lapangan

8

Apakah dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala?

9

Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat dapat dipenuh?

10

Apakah dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas?

11

Apakah ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada buktinya?

12

Apakah terdapat sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin?

13

Apakah hasil didokumentasikan?

14

Apakah ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan?

pemantauan

tersebut

No. Dokumen

: FRM.011/PKC/ADMEN

No. Revisi

: 00

Tgl. Terbit

: 2 Juli 2018

PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING INSTRUMEN AUDIT PERENCANAAN Area Audit

: Perencanaan

Kriteria

: Standar Akreditasi

Auditor

:

Auditee

:

Tanggal Pelaksanaan : No Pertanyaan 1 Apakah jenis-jenis pelayanan telah ditetapkan? Media apa yang digunakan untuk menginformaskan jenis-jenis pelayanan yang disediakan? 2

Apakah kebutuhan masyarakat telah diidentifikasi? Bagaimana proses penyusunan RUK dan RPK Puskesmas? Perlihatkan dokumen RUK dan RPK, apakah selaras dengan kebutuhan masyarakat?

3

Kapan pelaksanaan Rapat Apakah dalam dokumen (Renstra)? Memuat Visi, Puskesmas?

4

Bagaimana cara untuk memperoleh umpan balik dari pengguna Puskesmas? Apakah ada SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat? Tunjukan dokumen bukti respon terhadap umpan balik dari masyarakat?

5

Apakah peluang perbaikan telah diidentifikasi dan dilakukan tindak lanjutnya? Perlihatkan Bukti-bukti inovasi perbaikan program/pelayanan di Puskesmas? Hasil-hasil perbaikan program/pelayanan?

6

Apakah dokumen RUK, RPK sesuai dengan Renstra Puskesmas, Standar Pelayanan Minimal dan Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas?

7

Apakah tersedia SK dan SOP tentang Monitoring? Apakah Indikator Prioritas telah ditetapkan? Perlihatkan bukti pertemuan Minlok? Berdasarkan hasil monitoring Kegiatan apa saja yang mengalami perubahan kegiatan?

Perencanaan? Perencanaan Misi, tujuan

Observasi

Telusur Dokumen

Fakta Lapangan

8

Perlihatkan bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas? Bagaimana evaluasi & tindak lanjut terhadap penyampaian informasi tersebut?

9

Apakah kemudahan akses Puskesmas telah dievaluasi? Bagaimana hasilnya? Komunikasi apa yang dilakukan untuk memfasilitasi kemudahan akses terhadap puskesmas?

10

Bagaimana prosedur (SOP) koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan?

11

Bagaimana Prosedur (SOP) tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas? Masalah apa yang terjadi dan bagaimana tindak lanjutnya?

12

Bagaimana proses pelaksanaan konsultasi antara pelaksana dan pimpinan atau penanggung jawab program/pelayanan

13

SOP tentang penyelenggaraan program untuk masing-masing UKM Puskesmas,OP tentang penyelenggaraan pelayanan klinis, SOP tentang tertib administrasi

14

Bagaimana prosedur untuk memerima keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan, apa analisa tindak lanjut dan evaluasi nya?

15

Media komunikasi apa yang disediakan untuk menerima keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan?

16

SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab? Bagaimana Kebijakan Perencanaan Puskesmas? Indikator apa yang ditetapkan untuk menilai kinerja dan bagaimana pelaksanaan monitoringnya?

17

Bagaimana hasil penialian kinerja? Apakah hasil penilaian tersebut telah didistribusikan?

18

Bagaimana hasil membandingkan kinerja dengan Puskesmas lain, apa tindak lanjut yang dilakukan? Apakah hasil penillaian kinerja digunakan untuk menyusun RUK? Tunjukan bukti serah terima laporan penilaian kinerja ke Sudin Setempat?

No. Dokumen

: FRM.012/PKC/ADMEN

No. Revisi

: 00

Tgl. Terbit

: 2 Juli 2018

PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING INSTRUMEN AUDIT UKM – BAB 4 Area Audit

: UKM – bab 4

Kriteria

: Standar Akreditasi

Auditor

:

Auditee

:

Tanggal Pelaksanaan : No Pertanyaan 1 SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM 2

Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM.

3

Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas.

4

SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor.

5

Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM.

6

SOP pembahasan umpan balik, Bukti perbaikan rencana pelaksanaan dan Tindak Lanjut

7

identifikasi masalah, peluang-peluang perbaikan inovatif.Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, Rencana Perbaikan dan Sosialisasi

8

Jadual kegiatan, rencana program kegiatan,Bukti pelaksanaan sosialisasi, Bukti Pelaksanaan kegiatan, Evaluasi dan Tindak lanjut

9

Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas

10

Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM. Linprog dan Lintor

11

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program, Hasil evaluasi terhadap

Observasi

Telusur Dokumen

Fakta Lapangan

akses. 12

SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan,Bukti komunikasi jika terjadi perubahan waktu

13

SOP Penyusunan Jadwal dengan Masyrakat, Linprog dan Lintor. Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat. Evaluasi dan Tindak Lanjut

14

Hasil Identifikasi masalah dan hambatan. Analisa dan rencana tindak lanjut. Pelaksanaan tindak lanjut dan evaluasi TL

15

Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan & umpan balik masyarakat. Analisa kleuhan, Tindak Lanjut dan Bukti penyampaian Informasi

16

SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM. Hasil pengumpulan data, analisa, tindak lanjut. Dokumentasi analisa dan pelaksanaan tindak lanjut

No. Dokumen

: FRM.013/PKC/ADMEN

No. Revisi

: 00

Tgl. Terbit

: 2 Juli 2018

PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING INSTRUMEN AUDIT UKM – BAB 5 Area Audit

: UKM – bab 5

Kriteria

: Standar Akreditasi

Auditor

:

Auditee

:

Tanggal Pelaksanaan : No Pertanyaan 1 SK Penetapan Kompetensi, Persyaratan PJ UKM, Analisa kompetensi, rencana peningkatan kompetensi 2

SK Orientasi, KAK Orientasi, SOP Orientasi, Bukti pelaksanaan Orientasi dan Tindak lanjutnya

3

Tujuan, Sasaran dan Tata Nilai yang tertuang dalam KAP/KAK. Bukti pelaksanaan komunikasi kepada sasaran, pelaksana, linprog dan lintor.

4

Pembinaan dari PJ UKM kepada pelaksana tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku. Jadwal dan Bukti pelaksanaan kegiatan.

5

Bukti komunikasi dengan lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, tahapan, jadual pelaksanaan kegiatan.Bukti Koordinasi. Bukti kesepakatan peran melalui minlok. Evaluasi dan TL pelaksanaan Komunikasi dan Koordinasi

6

Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM. Analisa, Rencan Upaya pencegahan, Bukti pelaksanaan pencegahan, evaluasi dan Tindak lanjut

7

SK Kewajiban memfasilitasi peran masyrakat, SOP dan KAK Pemberdayaan Masyrakat SOP SMD, SOP Komunikasi dengan masyarakat, Bukti pelaksanaan SMD, Evaluasi dan TL.

Observasi

Telusur Dokumen

Fakta Lapangan

8

Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta.

9

RUK, RPK, KAK, Jadwal

10

Hasil Kajian Kebutuhan masyarakat, Hasil analisa kebutuhan dan harapan, RPK dan Jadwal apakah sesuai dengan usulan.

11

SOP Monitoring, Hasil monitoring terhadap perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun hasil monitoring dan pencapaian kinerja.

12

SOP pembahasn hasil monitoring, SOP perubahan/ penyesuaian rencana kegiatan. Hasil penyesuaian rencana, Bukti dokumentasi hasil monitoring dan bukti pembahasannya.

13

Dokumen Uraian tugas, Isi uraian tugas (kewenangan dan tugas integrasi). Sosialisasi uraian tugas kepada pelaksana dan lintas program. Bukti distribusi uraian tugas.

14

Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas Kasatpel UKM dan tindak lanjutnya

15

Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas Pelaksana UKM dan tindak lanjutnya

16

SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas. Kajian ulang uraian tugas, Revisi uraian tugas, Ketetapan uraian tugas

17

Hasil identifikasi pihak terkait, Uraian Peran Lintas Program, Uraian Peran Lintor, Kerangka Acuan, Bukti pelaksanaan pertemuan Lintor dan Linprog.

18

SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program. Bukti pelaksanaan komunikasi, Bukti pelaksanaan koordinasi, Evaluasi dan TL

19

SK Kepala Puskesmas tentang peraturan, kebijakan, dan prosedur-prosedur yang digunakan sebagai acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM

20

Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal.

21

SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.

22

Monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. SOP Monitoring, jadwal pelaksanaan monitoring, Evaluasi terhadap Kebijakan dan prosedur monitoring

23

SK dan SOP evaluasi kinerja UKM, Hasil evaluasi kinerja, Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja. Evaluasi terhadap Kebijakan dan Prosedur Evaluasi

24

Monitoring proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran dan target yang ditetapkan.

25

SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM. Hasil Monitoring, RTL dan Bukti TL, Dokumentasi hasil monitoring

26

Bukti pelaksanaan pengarahan, Kajian pencapaian kinerja. Bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja UKM. Dokumentasi hasil kajian, bukti pertemuan penilaian kinerja.

27

Hasil penilaian kinerja. Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun. Bukti pelaksanaan laporan Ke Dinas

28

SK hak dan kewajiban sasaran. Sosialisasi hak dn kewajiban sasaran

29

SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. Pemahaman, Pelaksanaan, Evaluasi dan TL terhadap Tata Nilai.

No. Dokumen

: FRM.014/PKC/ADMEN

No. Revisi

: 00

Tgl. Terbit

: 2 Juli 2018

PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING INSTRUMEN AUDIT UKM – BAB 6 Area Audit

: UKM – bab 6

Kriteria

: Standar Akreditasi

Auditor

:

Auditee

:

Tanggal Pelaksanaan : No Pertanyaan 1 Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja. SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja.SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Rencana Perbaikan Kinerja. Bukti Inovasi (PDCA) 2

Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan. Indikator penilaian kinerja dan hasilnya. Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. Rencana Perbaikan dan bukti pelaksanaan perbaikan

3

Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas terkait. Buti Saran inovatif dan Linprog dan lintor

4

Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan

5

Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran.Bukti pelaksanaan pertemuan.

6

Bukti keterlibatan penyusunan rencana (POA) dan pelaksanaan perbaikan berdasarkan masukan

7

SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. Dokumentasi Perbaikan kinerja, Sosialisasi hasil perbaikan

Observasi

Telusur Dokumen

Fakta Lapangan

kinerja ke Lintor dan Linprog

8

Rencana, Instrumen Laporan pelaksanaan kaji banding

9

Rencana Perbaikan dan laporan perbaikan berdasarkan kaji banding

10

Hasil evaluasi kegiatan kaji banding. Hasil evaluasi perbaikan kinerja setelah kaji banding

No. Dokumen

: FRM.015/PKC/ADMEN

No. Revisi

: 00

Tgl. Terbit

: 2 Juli 2018

PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING INSTRUMEN AUDIT KESEHATAN LINGKUNGAN Area Audit

: Kesehatan Lingkungan

Kriteria

: Standar Akreditasi

Auditor

:

Auditee

:

Tanggal Pelaksanaan : No Pertanyaan 1 Apakah ada SOP pemantauan lingkungan? 2

Kapan Jadwal pelaksanaan lingkungan fisik beserta buktinya?

pemantauan

3

Apakah ada SOP Pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain?

4

Adakah bukti pemantauan dan tindak lanjutnya?

5

Apakah ada SOP jika terjadi kebakaran?

6

Adakah pelaksanaan pelatihan penggunaan APAR dan buktinya?

7

Adakah SK dan SOP Inventarisasi,pengelolaan dan penyimpanan dan bahan berbahaya?

8

Adakah bukti pelaksanaan Pengendalian dan pembuangan limbah bahaya?

9

Adakah rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas?

10

Adakah rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas?

11

Adakah bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut dari program keamanan

Observasi

Telusur Dokumen

Fakta Lapangan

lingkungan fisik?

No. Dokumen

: FRM.016/PKC/ADMEN

No. Revisi

: 00

Tgl. Terbit

: 2 Juli 2018

PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING INSTRUMEN AUDIT Area Audit

:

Kriteria

: 6 Sasaran Keselamatan Pasien

Auditor

:

Auditee

:

Tanggal Pelaksanaan : No Pertanyaan 1 Bagaimana capaian kepatuhan indikator keselamatan pasien?

Observasi terhadap

2

Tahapan prosedur yang mana yang sering tidak dikerjakan?

3

Mengapa tahapan tersebut tidak dikerjakan?

4

Jika tidak tercapai, mengapa hal tersebut terjadi?

5

Upaya apa yang sudah dilakukan?

Telusur Dokumen

Fakta Lapangan

No. Dokumen

: FRM.018/PKC/ADMEN

No. Revisi

: 00

Tgl. Terbit

: 2 Juli 2018

PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING INSTRUMEN AUDIT Area Audit

:

Kriteria

:

Auditor

:

Auditee

:

Tanggal Pelaksanaan No 1 Kebijakan

: Pertanyaan

2

Pedoman/Panduan

3

Kerangka Acuan

4

SOP/Instruksi Kerja

5

Rekam Implementasi

6

Dokumen Eksternal

7

STR, SIP

8

Tupoksi

9

Rencana Kerja

10

Indikator Mutu

11

Capaian Kinerja

Observasi

Telusur Dokumen

Fakta Lapangan

12

Monitoring dan Evaluasi

13

Buku pencatatan dan pelaporan

14

Buku KTD

15

Buku keluhan pelanggan

16

Kelengkapan status rekam medik

17

Exp. Date Obat

18

5R

19

Prosedur cuci tangan

20

Pembuangan Limbah

21

Kalibrasi alat

22

Inventarisasi alat kesehatan dan obat

23

Inventarisasi barang

No. Dokumen

: FRM.017/PKC/ADMEN

No. Revisi

: 00

Tgl. Terbit

: 2 Juli 2018

PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING INSTRUMEN AUDIT Area Audit

:

Kriteria

: Perilaku

Auditor

:

Auditee

:

Tanggal Pelaksanaan No 1

2

3

4

5

6

: Pertanyaan

Observasi

Telusur Dokumen

Fakta Lapangan

7

8

9

10