3ra Clase Torax - Degraba Mediastino

MEDIASTINO Es el espacio extrapleural que existe entre ambos pulmones. Sus límites son el istmo cervical u opérculo toráxico por arriba, el diafragma por abajo, la columna y arcos costales por atrás y el esternón por delante. Engloba por tanto normalmente: corazón y grandes vasos, hilios pulmonares, timo, tráquea, esófago. DEFINICION Espacio entre las pleuras mediastinales, la pleura que recubre los pulmones se refleja a nivel mediastinal de ambos lados dejando un espacio en forma de reloj de arena DIVISION Se divide, de manera arbitraria en superior e inferior. El límite de separación corresponde a un plano horizontal que va desde: Ángulo esternal (Louis), por delante y Disco intervertebral T4 – T5. Por detrás. El mediastino inferior se subdivide adicionalmente en:

Anterior, Por delante del pericardio fibroso (serosa que recubre al corazón)

ANGULO DE LOUIS

T4

T4

Medio, Pericardio fibroso o saco pericardico, Corazón, Grandes vasos, nervios frénicos Posterior, Por detrás del pericardio fibroso  En el mediastino anterior es un 98% mas frecuente la aparición de neoplasias MEDIASTINO SUPERIOR Se sitúa encima del plano torácico transversal Límites: Por delante el manubrio esternal Atrás las cuatro primeras vértebras torácicas Contenido:

Timo Troncos venosos braquiocefálicos, Vena cava superior Cayado de la aorta y sus ramas Conducto torácico

Nervios vagos y frénicos Nervios laríngeo recurrentes Tráquea Esófago Músculos prevertebrales

 Los troncos braquiocefálicos están formados por la unión de la vena yugular y subclavia, siempre van a estar posteriores a la articulación esterno clavicular. La unión de estos troncos formara a vena cava superior a la altura del borde inferior del 1er cartílago costal  El tronco braquiocefálico izquierdo dobla en longitud al braquiocefálico derecho  El ángulo yugulosubclavio izquierdo (en su cara posterior) recibe al conducto toráxico y del derecho (en su cara posterior) encontramos a la gran vena linfática.  Detrás de la vena braquiocefálica izquierda o innominada están todas ramas del cayado de la aorta. A este tronco también drena venas tiroideas y la vena mamaria interna.

 En el mediastino superior el nervio frénico derecho viaja bien pegado a la cara mediastinal del pulmón derecho entre la vena cava superior y la pleura mediastinica derecha y el nervio frénico izquierdo por fuera de la cara lateral del cayado aortico y por dentro de la pleura mediastinico del lado izquierdo corre junto con el tronco venoso intercostal izquierdo. Cuando los frénicos ingresan al mediastino inferior van ambos se ubicaran en los pedicuros pulmonares y por detrás van a pasar los nervios vagos haciendo una pinza.  Los nervios vagos en el mediastino superior se van a ubicar en caso del vago derecho por fuera y delante de la arteria subclavia y al cruzarla originara a su nervio recurrente laringeo derecho (se ubicara en el ángulo diedro formado por la traquea y el esófago que esta por detrás). El vago izquierdo en el mediastino superior se va ubicar entre la carótida común y la arteria subclavia, por detrás del tronco braquiocefálico izquierdo, ahí es donde origina al nervio recurrente laringeo izquierdo (se ubica paralelo a la traquea). TRAQUEA

Conducto fibro-cartilaginoso que sigue la laringe y termina en los 2 bronquios principales (T4).

Límite Superior: Borde inferior C6 Inferior: Cadáver T4 - En vivo T5-T6

Impresiones: Tiroidea Aórtica

superior inferior

Mide en un adulto normal entre 13 a 15 centímetros

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Relaciones anatómicas Posterior Esófago

Laterales: Lóbulos tiroideos Paquete vásculo - nervioso del cuello Arteria tiroidea inferior Nervios laríngeos recurrentes Ganglios linfáticos

Anterior Istmo de la glándula tiroides Tronco braquiocefálico izquierdo Cayado aortico MEDIASTINO ANTERIOR Límites: Por delante tórax Por detrás Lateralmente

Cuerpo del esternón y m. transversos del Pericardio fibroso Cara medial de los pulmones

Contenido: Timo en el niño Ramas de los vasos torácicos internos Grasa Vasos y nódulos linfáticos

1.- cayado de la aorta 2.- subclavia izda vertebrales 3.- arteria vertebral izda.- Corren a través de los agujeros transversos y entran en el cerebro por el agujero magno, riega parte posterior 4.- carótida común izda. 5.- carótida interna, entra en el cráneo a través del agujero carotídeo, riega la cara anterior 6.- carótida externa, riega las meninges, pero no riega el cerebro 7.- tronco braquicefálico 8.- subclavia derecha 9.- vertebral derecha 10.-carótida derecha 11.-carótida interna 12.-carótida externa

 La glándula del timo es ricamente vascularizada por dos arterias, las tiroideas inferiores  tronco tirobicervicoescapular y las intercostales anteriores  mamaria interna. Sus venas drenan en el tronco braquiocefálico izquierdo  vena cava superior.  La arteria toracofrenica rebordea el borde subcostal del tórax y va a originar ramas para la irrigación del diafragma  La arteria epigástrica superior desciende hacia el abdomen y va a ubicarse en el estuche de los rectos, irrigando a los músculos rectos anteriores. MEDIASTINO MEDIO Contenido: El pericardio fibroso y su contenido El corazón y la porción inicial de los grandes vasos Aorta ascendente

Vena cava superior Nervios frénicos

MEDIASTINO POSTERIOR Límites: Por delante Pericardio fibroso-cara posterior, Diafragma Por detrás Vértebras torácicas 5 a 12 Lateralmente Entre la pleura parietal de las caras mediales de los pulmones Contenido Aorta torácica Conducto torácico Nódulos linfáticos Venas ácigos y hemiácigos Nervios esplácnicos torácicos

Esófago Nervios vagos Vasos y nódulos linfáticos Plexo esofágico Troncos simpáticos torácicos

 El nervio vago izquierdo se hace anterior al esófago y el derecho es posterior al esófago  La vena acigos le hace cayado al bronquio derecho. En el mediastino posterior de lado izquierdo encontramos 2 triángulos importantes: Triangulo mediastinal Superior: Limites: la Arteria subclavia izquierda, cayado aortico y columna torácica superior Contenido 1/3 superior del esófago Triangulo mediastinal Inferior o de Trusel Limites: cara posterior del pericardio, cara superior del diafragma y la aorta descendente

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Contenido: 1/3 inferior del esófago ESOFAGO – Relaciones de la cara anterior Esófago cervical Traquea Tronco braquiocefálico venoso Esófago toráxico Cayado aortico Cruza al bronquio izquierdo Nervio vago izquierdo **cruza el hiato relacionándose con el diafragma para terminar a nivel del estomago a nivel del cardias Esófago abdominal Hígado – lóbulo izquierdo que cae por la cara anterior del esófago  La aurícula izquierda esta íntimamente adherida al esófago Relaciones de la cara posterior Se va a relacionar con la columna torácica En T4 a T7 con el conducto toráxico Aorta descendente o toracica Estrechamientos – son fisiológicos y los medimos desde los dientes incisivos 1er crinoideo o cricofaringeo 16 cmt 4to diafragma T10 2do aortico 23 cmt 5to cardial 3er bronquial 27 cmt

38 cmt 41 – 42 cmt

Capas Estrato muscular, es la proyección del músculo constrictor inferior de la laringe, estas fibras musculares se distribuyen en dos capas, una circular interna 2/3 anteriores y otra longitudinal externa 1/3 inferior Esta capa presenta 2 esfínteres, uno al inicio del esófago denominado cricofaringeo (protege del ingreso de aire) y el cardial (evita el reflujo gástrico fuerte) Irrigación Cervical Toráxico Abdomen

arterias tiroideas superior arterias bronquiales (2izq y 1 der.)  Aorta Arterias esofágicas (5 a 6)  Aorta Arteria coronaria estomaquica  arterias cardioesofágicas (para la cara anterior del esófago) Arterias sub-diafragmaticas  Aorta

Inervación Cervical recurrentes laringeos (en el ángulo diedro traqueo esofágico) Toráxico 2 plexos esofágicos: uno anterior (en la cara anterior dado por las de los vagos y la cadena simpática) y por debajo esta el plexo celiaco (formado por ramas del vago y de la cadena simpática) Drenaje venoso Cervical drena su sangre venosa al sistema yugular a través de las venas tiroideas Toráxico drena su sangre venosa al sistema acigos mayor en el lado derecho y en lado izquierdo ala acigos menor y la accesoria Abdominal drena al sistema porta Drenaje linfático del mediastino Cervical Toráxico Cara posterior Abdominal

drena al grupo linfonodal superior yugular  conducto toráxico drena al grupo linfonodal anterior o traqueo bronquial (en la división de la traquea) Grupo linfonodal retro-cardiaco  conducto toráxico (derecha) y la gran vena linfática (izquierdo) grupo posterior o parietal Grupo diafragmático grupo linfonodal celiaco  conducto toráxico

AORTA TORÁCICA Ramas intercostales posteriores (9) se anastomosan con las A. intercostales anteriores y laterales. A partir del 7mo espacio intercostal NO HAY ANASTOMOSIS, debido a que la TORACICA MEDIAL se divide en TORACOFRENICA y EPIGASTRICA SUPERIOR. Entonces a partir del 7mo espacio intercostal es irrigado por las INTERCOSTALES POSTERIORES. Tiene dos tipos de ramas las parietales y las viscerales  Ramas parietales, va a dar a la mediastinica, las intercostales posteriores 9 y a la subcostal Ramas viscerales, van a dar a las pericárdicas, esofágicas 5 a 6 y a las bronquiales 2 ramas izquierdas y 1 derecha)  Las arterias bronquiales siempre se van a ubicar por detrás de los bronquios y forman parte del pediculo pulmonar

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CONDUCTO TORACICO Es un conducto linfático que se origina a nivel de L2 en la cisterna magna o de Pequet, asciende e ingresa entre al tórax (T12) por los pilares accesorios de diafragma acompañando a la arteria aorta. T12 a T7 esta a la derecha T7 a T4 esta en la cara posterior del esófago T4 al ángulo yugulo subclavio izquierdo esta al lado izquierdo Relaciones Esófago inicialmente el borde derecho, luego en la parte posterior y finalmente en el borde izquierdo. Aorta descendente Vena acigos mayor CADENA SIMPATICA GANGLIONAR Viene corriendo a través del canal entre la columna vertebral y los arcos costales, en el cuello vemos 3 ganglios pero en el tórax veremos 12 ganglios toráxicos.

Recibe la linfa del hemitorax derecho hacia abajo y todo el hemicuerpo izquierdo

Va a constituir parte de los plexos esofágicos, aorticos, etc. A través de sus ramas como el nervio esplacnico mayor (entre el 5to ganglio y el 9no), este tiene una dilatación llamada ganglio de Loften que dará una rama para el ganglio celiaco (la otra aferencia es dada por el nervio vago). También origina la nervio esplacnico menor (10mo y 11vo ganglio), originara los plexos renales y suprarenales en el abdomen y en forma inconstante la cadena simpática originara al nervio esplacnico inferior (del 12vo ganglio) Asa de Wisver, dado por el nervio esplacnico y el nervio vago derecho. Esta originara a todos los plexos que hay en el abdomen. La cadena simpática en el tórax se caracteriza por tener una aferencia y una eferencia denominadas rami comunicantes: Rami-comunicante blanco - Aferencia  Fibras mielinizadas  Es más veloz  Es preganglionar

HIATOS De la vena cava Esofágico Pasa junto a los vagos Aortico

Rami-comunicante gris- Eferencia  Fibras no mielinizadas  Es más lento  Es post-ganglionar

T8 T10

Pasa la aorta descendente junto con el conducto toráxico

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