23.3 Anexa8 Foaie Observatie Clinica Terapie Intensiva

Anexa nr. 8 JUDEŢUL…………………………………… LOCALITATEA……………………………. SPITALUL………………………………….. SECŢIA anestezie-terapie intensivă…………

Foaie de observaţie nr………………..……… Grup sanguin/Rh…………………………….

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ TERAPIE INTENSIVĂ

CNP  NUMELE……………………………..………PRENUMELE……………………….………..Sexul….….Vârsta……... Greutate………………….Înălţime……………….Diagnostic…………………………………………………………… Operaţia……………………………………………………………..…….……..Data                                                                                                                                         a    a   a   a       l    l        z   z Complicaţii………………………………………………………………………………………………………………... Reintervenţie…………………………………………………………………..…Data                                                                                                                                         a    a   a   a       l    l        z   z Starea la scoaterea din evidenţă………………………………………..………...Data                                                                                                                                         a    a   a   a       l    l        z   z Semne clinice: Starea generală…………………………………………..…………….Cunoştinţă………………………..…………….. Comă vigilă……………………….... carus.…………………………..….. depăşită….………………………… Pupilă………………………….…… Reflexe………………………..……. Cornean……………………………. Conjunctival………………..……... Foto motor…………………..…….. Deglutiţie……………………….… R.O.T……………………..……….. Babinsky…………………..………. Semne de edem cerebral………….... ………………………………..…….. Alte semne neurologice…………….. ……………………………………… EVOLUŢIE

Starea de hidratare……………..…… umedă.……………………….…… Limba……………………….……… uscată…….……………………….. umedă….………………………..… Axile…………………………..……. uscate……….………………..……. Tonus globi oculari……….………… Pliu cutan…………………………… Vene………………………………... Edeme………………………………. Oligo-anurie………………………... Temperatura Dimineaţa | Seara Bilanţ hidric…………………………

Insuficienţă circulatorie……………... Centrală……………………………. Periferică…………………………… Insuficienţă pulmonară……………… Acută………………………………. Cronică………………….…………. Cianoză……………………………… Încărcare traheo-bronşică…………… ………………………………………. Traheostomie………………………... Proteză respiratorie……….…………. Aparat…………………….…………. Pareză digestivă……………………... Greaţă……………………………….. Vărsături…………………………...... Alte scaune……………….………….

TRATAMENT

Semnătura şi parafa medicului,

23.3 ; A4 ; t2

ORA To 41O

Intrări

Ieşiri

240 40O 220 39O 200 38O 180 37O 160 36O 140 35O 120 34O 100 33O 80 32O 60 31O 40 30O 20 29O

R TA/P 52 46

230

44

210

40

190

36

170

32

150

28

130

24

110

20

90

16

70

12

50

8

30

4

10

Aspiraţie Pierderi în comprese Alte pierderi Sânge Glucoză…%

Medicaţie

Bilanţ volemic 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Observaţii pag. 2

ORA TA/P R 52 240 230 48 220 210 44 200 190 40 180 170 36 160 150 32 140 130 28 120 110 24 100 90 20 80 70 16 60 50 12 40 30 8 20 10 4

To 41O 40O 39O 38O 37O 36O 35O 34O 33O 32O 31O 30O 29O

Total ieşiri

Total intrări

TOTAL MEDICAŢIE

Total bilanţ

OBSERVAŢII pag. 3

COD V T.A. Maximă Λ T.A. Minimă • Puls · Respiraţie spontană ø Respiraţie asistată ww Respiraţie controlată S.C. Stop cardiac S.R. Stop respirator ↓ Intubaţia ↓ Detubaţie

De la ora – la ora

Na

Cl

K

Ca

HCO2

Na

Cl

K

Ca

HCO2

Na

Cl

K

Ca

Calorii

Lichide Alimente Apă endogenă Sânge-plasmă PARENTERAL

INTERNĂRI

Per os

Glucoză….% Glucoză….% NaCl…...% KCl…….%

Total intrări

Lichide

IEªIRI

Pierderi insensibile Diureză Vărsături Scaun Aspiraţie Drenaj Febră Transpiraţie Total ieşiri zilnic Bilanţ cumulativ

Calorii

Lichide

ANALIZELE SÂNGELUI Hemoleucogramă N.H. Hb V.gl. N.L. N.Tr. Ht. Ionogramă Na+ KCa++ ClHCO2 Δ sau Ω pH

Coagulare T.S. T.C. T protrombină Howell Fibrinogen Uree Glucoză PCO3 Oximetrie

ANALIZELE URINEI Ionogramă Na+ KCa++ ClpH Densitate Albumină Uree Glucoză Corpi cetonici Hematii Cilindrii

Alte examene paraclinice Electrocardiogramă

Radioscopie pulmonară

Examen de fund de ochi

EXAMENE PENTRU PRODUSE PATOLOGICE:

pag. 4

Total