23.15 Foaie Observatie Clinica Nou Nascut

JUDEŢUL………………………….. Localitatea………………………….

Nr. de înregistrare………………………….. Întocmit de………………………………. (parafa medicului)

Spitalul…………………………….. Secţia……………………………… Grup sanguin…………Rh.…. Alergic la…………………….

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ A NOU-NĂSCUTULUI

NUMELE………………………………….PRENUMELE………………………………………Sexul M/F DATA NAŞTERII :

Greutate (gr.)…………………….. Lungime (cm)………….. a a a a l l z z …………….P.C. (cm)…………………… P.T.(cm.)…………………………………………………………… ANTECEDENTE Tatăl : Vârsta………………….. Stări patologice……………………………………………………………….. ……………………………………………….GRUP SANGUIN………………….Rh………………………… Mama : Numele……………………………….prenumele………………………vârsta………………………… starea civilă :……………………………Domiciliul : judeţ…………………….localitatea…………………… ………………………..str…………………………………………………….nr………………………………. Şcoala terminată…………………………………………………………………………………………………. Ocupaţia……………………………………….B.I. seria…………………………….nr………………………. GRUP SANGUIN………………………….Rh……………………….RBW…………………………………… Stări patologice…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….. Evoluţia sarcinii prezente……………………………..Gesta………………………Para……………………….. prezentaţia……………………………………durata travaliului : per dilatare…………………………………… expulzia…………………………………………………………………………………………………………… durata travaliului cu membrane rupte…………………………………………………………………………….. Conduita în perioada de dilatare………………………………………………………………………………….. Conduita la expulzie……………………………………………………………………………………………… Semne de suferinţă fetală………………………………….Scor Apgar la 1”……………………………………. Starea copilului la naştere………………………………………………………………………………………… Metode de reanimare întrebuinţate………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… Placenta : Greutate……………………………………………Aspect…………………………………………. STAREA PREZENTĂ A NOU-NĂSCUTULUI Adus la secţie la : ora……………………ziua………………..Temperatura………………Starea……………… Examen medical : Greutate (gr.)………………………….Înălţime (cm)………………………………………… Scor Apgar la 5”………………………….Tegumente şi mucoase………………………………………………. Reg.ombilicală……………………………………………………………………………………………………. Craniu……………………………………………………………………………………………………………... Sistem osos……………………………………………………………….a……………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. Aparat circulator………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. Aparat respirator………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. Faţă

23.15 A4 t2

Aparat digestiv……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. Aparat urogenital……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Sistem nervos : Tonus………………………………………………………………………..Motilitate…………… Reflexe………………………………………………………………………………………………………………. Malformaţii congenitale :…………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. Data vaccinării B.C.G. :

Seria vaccinului………………………………………………… a a a a

l l

z z

Data vaccinării anti hepatitic B: a a a a

l l

z z

Seria vaccinului …………………..……………………

Data vitaminizării D2: a a a a

l l

z z

INVESTIGAŢII (rezultate mai importante)……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… EPICRIZA ŞI RECOMANDĂRI…………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Data ieşirii : : Starea la ieşire………………………………………………………….. a a a a l l z z ……………………………………………………………………………………………………………………… Diagnostic la ieşire…………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… Greutate la ieşire………………………………. Lungimea (cm)……………………Starea lactaţiei mamei…….. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Verso Semnătura şi parafa medicului, ……………………………………….