23.3 Anexa7 Foaie Observatie Clinica Anestezie

Anexa nr. 7 JUDEŢUL………………………………………………… LOCALITATEA…………………………………………. SPITALUL………………………………………………. SECŢIA anestezie-terapie intensivă………………………

Foaie de observaţie nr……………………..

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ ANESTEZIE

CNP  NUMELE…………………………….……PRENUMELE………………………………..Sexul………Vârsta………... Greutate…………………….Înălţime……………….Diagnostic………………………………………………………… Operaţia propusă………………………………………………………………………………………………………….. EXAMEN CLINIC PREOPERATOR: Febră………….…..Ant.alergice…………………………. Ant.infecţ………...……….Poliomielită……….………… Ant.anestezice…………………………………………….. Ant.toxice fumat…………………………………………. alte…………………………………………... Coloana cervicală……..….Art.temp.mand……………… APARAT RESPIRATOR Tuse…….….Astm…….…..Sclero-emfizem…………….. Căi aeriene…………………..Dispnee……..…………….. Faringe………………………Laringe…………..……….. Spută……………………………………………………… APARAT CARDIOVASCULAR Puls……….……T.A………..…….Pr.efort……..……….. S.subiective…………………………………………..…… Lez.organice…………………….Aritmie……………..…. ECG………..……Vene………….….Cianoză…………… APARAT DIGESTIV Dentiţie…………………….Tranzit………….…………. Diaree………………..…….Vărsături……………..……. Ficat………………………………………….…………… APARAT UROGENITAL Diureză……………..…….Densitate…………..………... Micţiuni…………..………Infecţii…………..………….. EXAMEN NEUROENDOCRIN Tip…………………………..Sifilis……….…………….. Cefalee………………………Reflexe………..………….. Gl.tiroidă…………………….Gl.paratif……………….… (Chwostek)……………….….Gl.siren………….………... Miastenie………….…………Diabet……….……………. Obezitate………………….…Slăbire………..………….. Caşexie…………………………………….……………..

POSTOPERATOR Febră: la 24 ore………………….la 40 ore……………… Alergie…………………………………….……………..

Laringită………………..……Traheită…………...……... Bronşită…………..………….Atelectazie……………….. Congestie…………………….Pneumotorax……….……. Lichid pleural…………….….Spută………….………….. Tahicardie……………….…...Colaps…………..……….. Şoc………………………….Hemoragie…………..…….. Congestie………………….Pneumotorax……….………. Lichid pericardic…………...……Cianoză………….…… Sughiţ…………………………Ileus…………...………... Vărsături…………………..…Durată……………………. Fistulă……………………………………………………. Retenţie……………………….………ore………………. Diureză:24 ore…..………………….48 ore………..…… Stare psihică……………………..……………………….. Cefalee…………………………………………..……….. Paralizii…………………………………………………... Gl.tiroidă…………………………………………………. Gl.paratif…………………………………………………. Evol. diabetului………………………………………….. …………………………………………….……………...

EXAMEN LABORATOR N.H……..……..Proteinemie………………..……Glicemie………..……Ht…….… Hb…………….……Uree în sânge………………………... sânge……………….... NL…………….…………urină………………..……...NaCl urină………………... RA….………...A…….………..M.P………………. Ex.urină…………..…………. Probe hepatice………………………………………………….. T.c…………………………….T.s…………………………….. pag. 1

Probe ventilatorii ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… Grup sanguin Rh ………………………………… 23.3 ; A4 ; t2

Bună………… Prea puternică Menţinere Inducţie

PREANESTEZIE

Insuficienţă…..

T.A. Puls

Anestezice

Resp.

ORA TR TA P 37O 52 240 36O 48 230 220 35O 44 210 200 34O 40 190 180 33O 36 170 160 32O 32 150 140 31O 28 130 120 30O 24 110 100 29O 20 90 80 28O 16 70 60 27O 12 50 40 26O 8 30 20 23O 4 10

Pierdere în aspirator Comprese şi alte pierderi BILANŢ Sânge Glucoză% 1 2 3 4 5 6

Cod V-T.A. •-Puls ·-Resp. spontană ww-Resp. contr. Ø-Resp. asist. ↓-Intub. ↑-Debit. →← Op.

Anestezia Medicaţia

Operaţia

pag. 2

90% 80% 70% 60%

Anestezia tehnică

100%

Durata

Hb O2

OperatorDurataOperaţia executată

Observaţii

50% 40% 30%

anestezice:Total

Anestezist

TOTAL

Bilanţ general 1 2 3 4 5 6

Total medicaţie:

+

Prescurtări

pag. 3

În cameră

TREZIREA R.traheal…………………..…….Calm………………… R.cornean………………………..Agitat……..………….. Mişcă………………….………Vărsătură……….………. Răspunde……………………………….………………... ORA 44 210 200 40 190 180

38o

36 170 160

37o

32 150 140

36o 35o 33o 33o

28 130 120 24 110 100 20

90 80

16

70 60

12

50 40

8

30 20

4

10

Observaţii speciale …………………………….……………………………... …………………………………………………….……... …………………………………………………………... …………………………………………………………...

EPICRIZA

Semnătura şi parafa medicului, …………………………………………………. pag. 4