2. Laporan Hasil Audit Internal Akreditasi Mei 2017.docx

DAFTAR ISI Pendahuluan .................................................................................................

1

Latar Belakang ..............................................................................................

1

Tujuan ............................................................................................................

3

Lingkup Audit ................................................................................................

4

Wakt Pelaksanaan ..........................................................................................

4

Auditor ...........................................................................................................

4

Objek yang Diaudit ........................................................................................

4

Proses Pelaksanaan Audit .............................................................................

5

Hasil Audit Internal dan Kesepakan Perbaikan .............................................

6

DAFTAR LAMPIRAN        

DAFTAR TIM AUDIT INTERNAL JADWAL RENCANA AUDIT INTERNAL TAHUN 2017 JADWAL AUDIT INTERNAL I REKAP HASIL AUDIT I DOKUMENTASI KEGIATAN AUDIT INTERNAL DASAR AUCUAN PELAKSANAAN AUDIT (ELEMEN PENILAIAN) SK TIM AUDIT INTERNAL SPO AUDIT INTERNAL

1

A.

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG Pelayanan publik memegang peranan penting dalam kehidupan berbangsa dan bernegara,hal ini disebabkan salah satu tugas pemerintah terhadap rakyatnya adalah memberikan pelayanan dalam rangka memenuhi Kebutuhan yang di inginkan.secara umum dapat disebutkan bahwa pelayanan public adalah upaya untuk memenuhi hak-hak warga Negara. Kenyataan di Indonesia menunjukkan masih banyak keluhan serta ketidakpuasan terhadap mutu pelayanan aparatur pemerintahan dalam menjabarkan tugas-tugas pelayanan publiknya,terutama bila dikaitkan dengan kewajiban untuk memperhatikan asas-asas penyelenggaraan pemerintahan yang baik,tidak jarang pula rendahnya mutu pelayanan ini menjadi penyebab timbulnya kasus-kasus yang dapat dikategorikan sebagai mal-administrasi (Riyadi Soeprapto,2005),diantaranya pelayanan

berlarut-larut,perlakuan

tidak

adil,permintaan

imbalan,dan

penyalahgunaan wewenang. Secara umum kondisi di atas berpangkal pada buruknya tiga aspek yaitu pola penyelenggaraan(ketatalaksanaan),sumber

daya

manusia,dan

kelembagaan

pelayanan public di Indonesia yang meliputi ( Agus F.Syukri,2007 ) : 1. Pola

penyelengaraan

kurang

responsive,kurang

informative,kurang

accessible,kurang koordinasi,terlalu birokrasi,tidak mau mendengar,dan inefisiensi; 2. Sumber daya manusia kurang professional,kompeten,empati dan beretika; 3. Kelembagaan cenderung hierarkis dan tidak dirancang agar mampu memberikan pelayanan pada masyarakat secara efisien dan optimal. Reformasi birokrasi pada prinsipnya merupakan upaya pemerintah untuk memenuhi ketiga aspek tersebut di atas.Diharapkan dengan adanya pembaruan dalam ketatalaksanaan,sumber daya manusia,dan kelembagaan akan diperoleh beberapa manfaat yaitu jaminan kepada masyarakat bahwa mereka aka mendapat pelayanan dengan mutu yang dapat dipertanggungjawabkan,perbaikan kinerja pelayanan public,dan peningkatan mutu layanan (Sutopo dan Suryanto Adi,2009). Audit Internal merupakan salah satu instrumen bagi manajemen Puskesmas untuk membantu mencapai visi, misi dan tujuan organisasi, dimana sebagai bahan evaluasi perbaikan dari pelayanan kesehatan yang diberikan kepada MAsyarakat oleh Puskesmas Sangasanga. Hal ini berpedoman pada permenkes tahun 2017 no.

2

75 tentang Puskesmas. Dimana setiap Puskesmas wajib memberikan pelayanan Kesehatan kepada masyarakat dengan standar minimal Akreditasi. Puskesmas Sangasanga yang terletak di Kecamatan Sangasanga Kabupaten Kutai Kartanegara Propinsi Kalimantan Timur merupakan salah satu instansi pelayanan

publik yang akan melakukan sertifikasi Akreditasi oleh Kementrian

Kesehatan, dimana salah satu syarat terpenuhinya standar akreditasi adalah dilakukan Audit Internal yang laporan kegiatannya kami sampikan berikut ini karena merupakan salah satu tahap yang paling penting dan akhir dari suatu pekerjaan audit. Adapun dasar pelaksanaan Audit Internal ini adalah : a. Undang – undang Nomor 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik ; b. Undang – undang Nomor 36tahun 2009 tentang kesehatan ; c. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 tahun 2007 tentang pedoman penyusunan rencana pencapaian standar pelayanan minimal ; d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 Tentang Puskesmas ; e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditsi f. SK Kepala Puskesmas Sangasanga No. 440.442.07/A/II/SK/03/17/015 tentang Audit Internal g. SK Kepala Puskesmas Sangasanga No. 440.442.07/A/II/SK/03/17/016 tentang Tim Audit dan Manajemen Mutu h. SOP Puskesmas Sangasanga No. A/II/SPO/03/17/021 tentang Audit Internal dan i. Jadwal Pelaksanaan Audit Internal Pskesmas Sangasanga (Jadwal Terlampir)

2. TUJUAN Tujuan dari dilakukannya audit internal ini adalah untuk Mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa data, hasil analisa, hasil penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar pengambilan keputusan/tindak lanjut, pengendalian manajemen, demi perbaikan dan perubahan yang lebih baik dari pelayanan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat Sangasanga Audit internal dilakukan untuk memastikan keefektifan penerapan sistem manajemen mutu dan mengidentifikasi serta memperbaiki ketidak sesuaian yang timbul dalam penerapan sistem manajemen mutu

3

3. LINGKUP DAN OBJEK AUDIT Karena Audit Internal yang dilakukan pada saat ini adalah Audit Internal yang pertama menuju penilaian Audit Eksternal dalam sertifikasi Akreditasi maka lingkup Audit yang dilakukan mengacu pada standar akreditasi puskesmas yang terbagi dalam 3 standar, yaitu standar administrasi dan manajemen, standar program Puskesmas dan standar pelayanan medis dimana stardar tadi terbagi dalam 9 bab yang terdiri dari : a. Bab I menilai tentang penyelenggaraan Puskesmas (PPP) b. Bab II menilai tentang Kepemimpinan dan MAnajemen Puskesmas (KMP) c. Bab III menilai tentang peningkatan mutu Puskesmas (PMP) d. Bab IV menilai tentang program puskesmas yang berorientasi sasaran (PPBS) e. Bab V menilai tentang Kepemimpinan dan Manjemen Program Puskesmas (KMPP) f. Bab VI menilai tentang Sasaran kinerja dan MDGs (SKM) g. Bab VII menilai layanan klinis yang berorientasi pada pasien (LKBP) h. Bab VIII menilai tentang manajemen peninjang layanan klinis (MPLK).

4. WAKTU PELAKSANAAN Kegiatan audit internal di laksanakan disetiap Unsur Administrasi, UKP dan UKM (BAB I – IX) dalam persiapan pelaksanaan Akreditasi di Puskesmas Sangasanga pada tanggal 03 Mei 2017, kegiatan dimulai pada jam 08.00 wita sampai dengan 13.00 wita.

5. AUDITOR NO

NAMA AUDITOR

JABATAN

1

Yanto H, AMd.Kep

LEAD AUDITOR

2

M. Rusdiansyah, AMK

ANGGOTA

3

Siti Munibah, Amd.Keb

ANGGOTA

4

Lilik Sudarti, Amd.Keb

ANGGOTA

4

5

Satma Muhlisa, Amd.Keb

ANGGOTA

6

Hidayah, Amd.Keb

ANGGOTA

7

Hj. Siti Norbayah, Amd.Keb

ANGGOTA

8

Idha Hariyani, Amd.Kep

ANGGOTA

9

Sri Hardini, AMG

ANGGOTA

10

Karsini, Amd.Keb

ANGGOTA

11

Iddita Dwi R

ANGGOTA

6. DISTRIBUSI AUDITOR DAN OBJEK YANG AKAN AUDIT/AUUDITEE NO

AUDITOR

POLI / UNIT YG DI AUDIT

M. Rusdiansyah, 1

Yanto H

AUDITEE Rusliansyah E, Hj.

Administrasi (BAB I)

Fitri Yani, Kustaniah

2

M. Rusdiansyah, Idha H

Administrasi (BAB II)

YantoH, Karsini, Sri 3

Hardini

Ariyani, Sri H, YAnto Hermansyah Hidayah, Nelly

Administrasi (BAB III)

Ma’rufah, Idha HAriyani

4

5

6

7

8

9

YantoH, Karsini, Sri Hardini St. Norbayah, Hidayah, Iddita R Hidayah, Satma Muhlisa Siti Munibah, Satma Muhlisa Siti Munibah, Sri Hardini M. Rusdiansyah, Lilik Sudarti

UKM (BAB IV)

UKM (BAB V)

UKP (BAB VI)

UKP (BAB VII)

UKP (BAB VIII)

UKP (BAB IX)

Satma Muhlisa, Mahyuni, Siti Norbayah, KArsini Sitti Munibah, Fitra

M. Rusdiansyah, Wawaan Setiawan Ilham Ismail, Andi Budiman Dr. Devi S,

5

7. PROSES PELAKSANAAN Sebelum proses/tahapan

audit

internal

dilaksanakan

maka

dilakukan

beberapa

sebagai berikut :

1) Pada jam 08.00 wita diadakan rapat pembuka (open meeting) yang di hadiri oleh Top Managemen (TM),Manager Representatif (MR),Koordinator Tim MAnajemen

Mutu,

Koordinator

Tim

Audit,K

oordinator

Tim

Survey,Koordinator dan staf setiap Unit /poli / BAB,dan petugas dari puskesmas pembantu dan polindes. 2) Menyanyikan lagu Mars Puskesmas 3) Kata sambutan/pengarahan dari TM dan MR 4) Open meeting berisikan hal-hal yang berkaitan dengan pelaksanaan audit internal dan hal-hal lainnya yang dianggap penting. 5) Tim audit menjelaskan tentang prosedur pelaksanaan audit internal yang meliputi antara lain : a) Waktu/jadual audit masing-masing Bab b) Petugas/auditor c) Klausul-klausul yang akan ditanyakan 6) Pelaksanaan Audit ke masing masing ruangan/unit/poli (hasil Audit terlampir) 7) Pada jam 13.00 wita diadakan rapat penutup (close meeting) yang berisikan antaralain: a) Pembacaan hasil temuan tim audit internal dan rencana tindak lanjut / rencana perbaikan dan evaluasi RTL saat rapat tinjauan menajemen b) Penutup 

Menyanyikan lagu padamu negeri



Yel-yel Puskesmas

8. HASIL-HASIL AUDIT INTERNAL Setelah dilakukan proses audit internal di Puskesmas Sangasanga pada tanggal 03 Mei 2017 maka didapatkan hasil-hasil sebagai berikut :

Ruang : BAB I

Tanggal : 03/05/2017

Auditor: M. Rusdiansyah

Auditee : Rusliansyah / Fitri

Idha Hariyani No

Hasil Temuan

Yani Standar/Kriteria yg

Tindakan

Kesepakatan

6

digunakan 1.

Belum selesainya Dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas

Perbaikan

Perbaikan

Buku Pedoman

Menyelesaikan

2 minggu

penyusunan Akreditasi,

dokumen PKP

PMK NO. 75 THN 2014, Mapping SK dan SPO 2.

PTP Perubahan Puskesmas 2017 belum disempurnakan

Buku Pedoman

Memperbaiki

penyusunan Akreditasi,

2 minggu

PTP

PMK NO. 75 THN

Puskesmas

2014, Mapping SK dan

2017

SPO 3.

Sk Pengembangan Mutu belum Ada

Buku Pedoman

Membuat SK

2 minggu

penyusunan Akreditasi, PMK NO. 75 THN 2014, Mapping SK dan SPO

Ruang : BAB II

Tanggal : 03/05/2017

Auditor: Karsini, Sri

Auditee :Yanto H, Ariyani

Hardini No

1.

Hasil Temuan

Dokumen IMB Puskesmas belum ada

Standar/Kriteria yg

Tindakan

Kesepakatan

digunakan

Perbaikan

Perbaikan

Membuat

1 Hari

Buku Pedoman penyusunan Akreditasi, PMK NO.

surat ke dinas

75 THN 2014, Mapping SK dan SPO 2.

Dokumen Analisi

Buku Pedoman

Pembangunan Puskesmas

penyusunan

belum ada

Akreditasi, PMK NO.

Membuat

1 hari

surat ke dinas

75 THN 2014, Mapping SK dan SPO

7

3.

SK dan SPO tentang

Buku Pedoman

peraturan Internal belum

penyusunan

ada

Akreditasi, PMK NO.

MEmbuat

1 hari

SK dan SPO

75 THN 2014, Mapping SK dan SPO

Ruang : BAB III

Tanggal : 03/05/2017

Auditor: Yanto H, Karsini, Sri

Auditee : Hidayah, Nelly M,

Hardini

Idha H

No

Hasil Temuan

Kaji banding belum dilaksanakan 1

Standar/Kriteria yg

Tindakan

Kesepakatan

digunakan

Perbaikan

Perbaikan

Buku Pedoman

Melakukan

penyusunan Akreditasi,

KAji

PMK NO. 75 THN

Banding ke

2014, Mapping SK dan

PKM

SPO

Samboja

3 minggu

Ruang : BAB IV

Tanggal : 03/05/2017

Auditor: Siti Norbayah,

Auditee : Satma M

Hidayah, Iddita dwi rismasari No

1.

Hasil Temuan

Standar/Kriteria yg

Tindakan

Kesepakatan

digunakan

Perbaikan

Perbaikan

Belum adanya SK dan Buku Pedoman MEmbuat SK SPO Media komunikasi penyusunan Akreditasi, dan SPO untuk menerima keluhan dan memberi PMK NO. 75 THN 2014, umpan balik keluhan Mapping SK dan SPO

1 Minggu

8

Ruang : V

Tanggal : 03/05/2017

Auditor: Hidayah, Satma

Auditee : Siti Norbayah,

Muhlisa

Karsini

No

Hasil Temuan

Monitoring pelaksanaan Kegiatan TW 1 belum dilaksanakan

1.

Standar/Kriteria yg

Tindakan

Kesepakatan

digunakan

Perbaikan

Perbaikan

Buku Pedoman

1 bulan

penyusunan

Melakukan

Akreditasi, PMK

Monitoring

NO. 75 THN 2014,

kegiatan

Mapping SK dan

TW 1

SPO

Ruang : BAB VI

Tanggal : 03/05/2017

Auditor: Siti Munibah, Satma

Auditee : Sitti Munibah, Fitra

Muhlisa

No

1.

Hasil Temuan

Belum tersedianya Rekam kegiatan pelaksanaan sosialisasi kebijakan mutu puskesmas dan keselamatan pasien dan tata nilai

Standar/Kriteria yg

Tindakan

Kesepakata

digunakan

Perbaikan

n Perbaikan

Buku Pedoman

Mendokum

penyusunan

entasikan

Akreditasi, PMK

kegiatan

NO. 75 THN 2014, Mapping SK dan

1 bulan

pelaksanaan sosialisasi

SPO

Ruang : VII

Tanggal : 03/05/2017

Auditor: Siti munibah, Sri

Auditee : M. Rusdiansyah,

hardini

Wawan

No

1.

Hasil Temuan

Standar/Kriteria yg

Tindakan

Kesepakatan

digunakan

Perbaikan

Perbaikan

Buku Pedoman penyusunan

Membuat

1 bulan

pasien yang datang Akreditasi, PMK NO. 75 berobat tidak berdasarkan antrian THN 2014, Mapping SK dan SPO

Antrian Pasien dan SPO nya

9

Ruang : VIII

Tanggal : 03/05/2017

Auditor: M. Rusdiansyah,

Auditee :Ilham Ismail, Andi B

Lilik Sudarti No

Hasil Temuan

1.

Standar/Kriteria yg

Tindakan

Kesepakatan

digunakan

Perbaikan

perbaikan

Buku Pedoman Rentang waktu hasil pemeriksaan Laboratorium belum up to date

1 bulan

penyusunan Akreditasi, PMK NO. 75 THN 2014, Mapping SK dan SPO

2.

Monitor Suhu ruangan

Buku Pedoman

Gudang Obat tidak ada

penyusunan

1 Minggu

Akreditasi, PMK NO. 75 THN 2014, Mapping SK dan SPO

Ruang : IX

Tanggal : 03/05/2017

Auditor: Lilik Sudarti, Hj. Siti

Auditee : Andi Budiman

Norbayah No

1.

Hasil Temuan

Pasien Safety belum maksimal (pegangan WC untuk lansia belum ada)

Standar/Kriteria

Tindakan

Kesepakatan

yg digunakan

Perbaikan

Perbaikan

Buku Pedoman

Membuat

1 bulan

penyusunan

pegangan

Akreditasi, PMK

WC lansia

NO. 75 THN 2014, Mapping SK dan SPO 2.

Jalur Evakuasi belum dibuat

Buku Pedoman penyusunan Akreditasi, PMK

Membuat

1 bulan

jalur evakuasi

NO. 75 THN 2014, Mapping SK dan SPO

10

SUSUNAN TIM AUDIT INTERNAL AKREDITASI PUSKESMAS SANGASANGA TAHUN 2017

Audit Internal ke

:I

Periode

: 3 Mei 2017

NO

NAMA AUDITOR

JABATAN

1

Yanto Hermansyah, Amd.Kep

LEAD AUDITOR

2

M. Rusdiansyah, AMK

WAKIL AUDITOR

3

Satma Muhlisa, Amd.Keb

SEKRETARIS AUDITOR

4

Siti Munibah, Amd.Keb

ANGGOTA

5

Lilik Sudarti, Amd.Keb

ANGGOTA

6

Hidayah, Amd.Keb

ANGGOTA

7

Hj. Siti Norbayah, Amd.Keb

ANGGOTA

8

Iddita Dwi R, AMd.Keb

ANGGOTA

9

Idha Hariyani, Amd.Kep

ANGGOTA

10

Sri Hardini, AMG

ANGGOTA

11

Karsini, Amd.Keb

ANGGOTA

12

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas

Drg. Hariyo Santosa NIP. 19700122200211003

11

JADWAL AUDIT INTERNAL I AKREDITASI PUSKESMAS SANGASANGA TAHUN 2017

Audit Internal ke

:I

Periode

: 3 Mei 2017

1. Tujuan

: Untuk melihat Kelengkapan dokumen dan kesesuaian standar pelayanan dalam rangka persiapan Akreditasi di Puskesmas Sangasanga

2. Rapat Pembukaan 3. Proses Audit Hari/T

Jam

gl 03 Mei 2017

Proses/Kelompok

08.00-08.30 08.30-09.30 08.30-09.00

Opening Meeting Administrasi (BAB I) Administrasi (BAB II)

08.30-09.00

Administrasi (BAB III)

08.30-09.00

UKM (BAB IV)

09.00-09.30

UKM (BAB V)

09.30-10.30

UKP (BAB VI)

09.30-10.30

UKP (BAB VII)

09.30-10.30

UKP (BAB VIII)

10:30-11:30

UKP (BAB IX)

4. Rapat Penutupan

Auditor

M. Rusdiansyah, Yanto H M. Rusdiansyah, Idha H Yanto H, Karsini, Sri Hardini Yanto H, Karsini, Sri Hardini St. Norbayah, Hidayah, Iddita DR Hidayah, Satma Muhlisa Siti Munibah, Satma Muhlisa Siti Munibah, Sri Hardini M. Rusdiansyah, Lilik Sudarti

13:00

Dibuat oleh,

Mengetahui,

Lead Auditor

Kepala UPTD Puskesmas

Yanto Hermansyah, AMd.Kep

drg. Hariyo Santosa

NIP. 19801020 200012 1001

NIP. 19700122200211003

12

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

UNIT YG DIAUDIT BAB I (ADMEN) BAB II (ADMEN) BAB III (ADMEN) BAB IV (UKM) BAB V (UKM) BAB VI (UKM) BAB VII (UKP) BAB VIII (UKP) BAB IX (UKP) UNIT DALDOK UNIT PENDAFTARAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA ANC/IBU POLI KIA KB POLI IMUNISASI POLI ANAK UNIT OBAT & GUDANG OBAT UNIT LABORATORIUM UNIT GIZI UNIT SANITASI DAN KESLING UNIT PROMKES UNIT TATA USAHA

RENCANA AUDIT INTERNAL PUSKESMAS SANGASANGA TAHUN 2017 JAN FEB MAR APR MEI

JUN

JUL

AGUS

SEPT

OKT

NOP

DES

1