Laporan Hasil Audit Internal.docx

Ep. 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada pimpinan puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, dan penanggung jawab upaya puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan puskesmas

LAPORAN AUDIT INTERNAL

UPT PUSKESMAS PUCAKWANGI II TAHUN 2018

LAPORAN AUDIT INTERNAL

I.

Latar Belakang Peningkatan pelayanan fasilitas kesehatan tingkat pertama khususnya Puskesmas, klinik, dan praktek dokter kepada masyarakat, dilakukan berbagai upaya peningkatan mutu dan kinerja antara lain dengan pembakuan dan pengembangan system manajemen mutu dan upaya perbaikan kinerja yang berkesinambungan. Upaya perbaikan kinerja yang berkesinambungan tersebut memerlukan kegiatan audit internal oleh auditor yang berkompeten untuk melakukan audit internal secara objektif yang didasarkan pada standar, kriteria dan elemen penilaian yang ada pada standar akreditasi yang diterbitkan oleh Kementrian Kesehatan Republik Indonesia dan Peraturan Perundangan yang berlaku.

II. Tujuan audit: Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja

III. Lingkup audit: Admen - SDM / Kepegawaian - Sarana dan Prasarana - Keuangan Pelayanan UKM : - Kia / KB - Gizi - Imunisasi - Promkes - Kesling - P2M

Pelayanan UKP: - Bp Umum - Bp Gigi - Laboratorium - UGD - Ruang Mampu Bersalin - Loket - Pendaftaran - Ruang Obat

IV. Objek audit:

V.

-

Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya

-

Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP

-

Capaian kinerja pelayanan

-

Kesesuaian terhadap standar akreditasi

Standart Kriteria audit: -

Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)

-

SOP yang prioritas

-

Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)

-

Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM, perencanaan kegiatan UKM dsb)

VI. Auditor TIM AUDIT INTERNAL Audit Internal di UPT PuskesmasPucakwangi II akan dilakukan setiap 1 bulan sekali ,dengan Ketua Tim Audit Internal : dr. Atik Madiastuti, Dan pelaksana Audit Internal sebagai berikut :

1.

Auditor Admen Koordinator : Susanti Anggota

2.

:

-

Siti Asfuriyah

-

Rokhana Dewi

Auditor UKM Koordinator : Yohana Ika Pratiwi, S.Km. Anggota

3.

:

-

Triani, Amd.Keb

-

Sukariyadi

-

Ekowati Luhuringtyas

Auditor UKP Koordinator : dr. Atik Madiastuti Anggota

:

-

Sarbi, S.Kep.

-

Ajeng AKCW

VII. Proses Audit 1. Metoda audit : Audit Internal dilakukan dengan beberapa metode, antara lain : - Observasi - Wawancara - Melihat dokumen dan rekaman yang ada 2. Instrumen audit: - Kuesioner untuk wawancara (terlampir) - Panduan observasi (terlampir) - Check list (terlampir) - Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit 3. Proses Pelaksanaan Audit : - Mengamati proses kinerja Admen, UKM, dan UKP bersama dengan Tim Manajemen mutu - Meminta penjelasan coordinator Admen, UKM, dan UKP - MenelaahDokumen Admen, UKM, dan UKP - Memeriksa dengan daftar periksa - Mencari bukti – bukti - Mewawancarai auditee - Melakukan survey 4. Jadwal Audit Internal ( blangko Landscape )

Proses Kriteria Audit

Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Januari 2018 Perencanaan program Admen UNIT: Admen Standart Sumber daya ( SDM ) Kepatuhan karyawan datang tepat waktu dan apel pagi

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuaian - Karyawan yang hadir apel pagi baru 50.94%

-

Bukti – Bukti Obyektif

Metode Audit

Buku absensi apel pagi

- Pemeriksaan dokumen

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindakan perbaikan atau pencegahan) Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) - Tidak semua karyawan mengikuti apel pagi - Ada karyawan yang rumahnya jauh dari puskesmas - Tidak semua karyawan mengisi buku absen - Ada shift jaga (pagi-siang-malam) di rawat inap dan ruang bersalin Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : - Sosialisasi jadwal apel pagi dan jam kerja ( segera setelah audit ) - Sistim sanksi apabila tidak datang tepat waktu dan tidak ikut apel pagi ( segera setelah audit ) - Bagi karyawan yang mengikuti apel pagi agar mengisi form absen apel pagi ( segera setelah audit ) Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : -

Dibuat peraturan puskesmas, tentang pemberian sanksi apabila tidak mematuhi peraturan tentang reward dan punishment

Unit kerja: Admen Admen

Auditor Rokhana Dewi Tanggal: 19-01-2018

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Audit Susanti

Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Februari 2018 Proses Kriteria Audit

Perencanaan program Gizi Standar Kinerja ( Capaian SPM ) Capaian PWS KGB

UNIT: UKM

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit Ketidaksesuaian Cakupan sampling Cakupan PWS KGB bulan Februari 2018 total UPT Wawancara PWS KGB UPT Puskesmas Pucakwangi II adalah 61,9% Pemeriksaan Puskesmas Target capaian total UPT Puskesmas Pucakwangi Dokumen Pucakwangi II bulan II adalah 80% Februari 2018 belum mencapai sasaran Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindakan perbaikan atau pencegahan) Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) - Letak geografis Puskesmas Pucakwangi II ada 2 desa di wilayah pegunungan sehingga penduduk hanya memanfaatkan toko terdekat yang menyediakan garam beriodium tetapi tidak sesuai dengan standar SNI - Masih banyak Pedangang keliling yang menjual garam beriodium tapi tidak berstandar SNI setelah dilakukan uji garam di posyandu - Masih banyak penjual garam krosok untuk sapi, tapi digunakan juga untuk memasak oleh ibu rumah tangga - Kurangnya pengetahuan dan kesadaran tentang pentingnya garam yang beriodiun sesuai standar SNI untuk kesehatan Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : - Meningkatkan penyuluhan pada masyrakat tentang konsumsi garam beryodium bagi keluarga – segera setelah audit

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : - Pengadaan garam beriodium dari tenaga kesehatan didistribusikan melalui kader - Meningkatkan penyuluhan pada masyrakat tentang konsumsi garam beryodium bagi keluarga - Meningkatkan kerjasama dengan lintas sektor terkait

Unit kerja: UKM - Gizi

Auditor Hj Triani Tanggal: 16-02-2018

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Audit Sri Prihatin Fatma

Proses Kriteria Audit

Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Maret 2018 Perencanaan program UKP

UNIT: UKP

BP Umum – SOP Pelayanan Klinis

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit Ketidaksesuaian - Petugas yang - Sudah ada SOP Pelayanan Klinis - Wawancara melaksanakan - Penulisan di rekam medis belum lengkap - Pemeriksaan pelayanan sesuai Dokumen SOP baru 80% - Petugas mencatat kegiatan dalam rekam medis tetapi belum lengkap Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindakan perbaikan atau pencegahan) Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) 1. Kurangnya pemahaman SOP oleh paramedis 2. Petugas kurang teliti dalam mengisi rekam medis sehingga ada yang kurang

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : 1. Sosialisasi kembali SOP pelayanan Klinis – segera setelah audit 2. Sosialisasi ke petugas tentang kelengkapan pengisian rekam medis – segera setelah audit Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : 1. Monitoring sosialisasi jadwal apel dan jam kerja karyawan

Unit kerja: UKP ( BP Umum )

Auditor Sukariyadi Tanggal: 25-03-2018

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Audit Sarbi, S.Kep.

Proses Kriteria Audit

Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut April 2018 Perencanaan program KIA UNIT:UKM Standar Kinerja ( SPM ) Cakupan capaian K4 bulan April 2018 masih rendah

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit Ketidaksesuaian - Cakupan Cakupan K4 bulan April 2018 total Puskesmas - Wawancara pelayanan ibu adalah 32,03 %. - Pemeriksaan hamil K4 UPT Target bulan April 2018 33,33 % dokumen Puskesmas Pucakwangi II belum mencapai target sasaran Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindakan perbaikan atau pencegahan) Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) 1. Pemeriksaan K4 dilaksanakan di Puskesmas, ada beberapa ibu hamil yang seharusnya datang periksa K4, tidak bisa datang karena tidak ada yang mengantar ( kendala transportasi) 2. Saat pemeriksaan K4 ibu hamil pergi / pindah wilayah Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : 1. Dilakukan kunjungan rumah pada ibu hamil jadwal K4 yang berhalangan datang – segera setelah audit 2. Peningkatan kinerja bidan agar cakupan pemeriksaan ibu hamil K4 – segera setelah audit Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : 1. Sosialisasi pentingnya pemeriksaan K4 di puskesmas saat pelaksanaan kelas ibu hamil di setiap desa binaan Unit kerja: UKM ( KIA )

Auditor Yohana Ika Pratiwi Tanggal: 22-04-2018

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Audit Hj Triani

Proses Kriteria Audit

Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Mei 2018 Perencanaan program Admen Standart Sumber daya ( SDM ) Kelengkapan File Data Karyawan

UNIT: Admen

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit Ketidaksesuaian Ada beberapa file - Ada beberapa file karyawan yang belum sesuai Pemeriksaan dokumen karyawan ceck list dokumen yang belum lengkap ( belum sesuai dengan ceck list daftar isi dokumen kepegawaian) Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan) Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) 1. Karyawan memang belum mengisi file dokumen sesuai ceck list 2. Beberapa karyawan memang tidak mempunyai file yang ada di ceck list ( karena status kepegawaian – wiyata/non pns) Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : 1. Bagi karyawan yang belum lengkap untuk segera melengkapi sesuai dengan ceck list – segera setelah audit

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : 1. Dalam mengisi file dokumen, karyawan menyesuaikan dengan ceck list file 2. Apabila ada file baru kepegawaian, segera menambahkan di file dokumen Unit kerja: Admen

Auditor Siti Asfuriyah Tanggal: 20-05-2018

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Audit Susanti

Proses Kriteria Audit

Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Juni 2018 Perencanaan program UKP Ruang Obat – SOP Peresepan ( 8.2.2 Ep.4) – SOP Pelabelan ( 8.2.3 Ep.3 )

UNIT:UKP

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit Ketidaksesuaian - Penulisan - Sudah ada SOP Peresepan dan SOP Pelabelan - Wawancara peresepan belum - Label / etiket obat sudah ada - Pemeriksaan lengkap - Penulisan peresepan obat belum lengkap dokumen - Pemberian obat belum menggunakan label / etiket Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindakan perbaikan atau pencegahan) Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) 1. Kurang teliti dalam mengisi peresepan 2. Terbiasa menulis aturan minum obat langsung di kemasan obat dengan spidol Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : 1. Dalam mengisi peresepan agar lebih teliti dan lengkap – segera setelah audit 2. Menggunakan label / etiket saat memberikan obat kepada pasien – segera setelah audit 3. Label / etiket diisi dengan lengkap – segera setelah audit Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : 1. Monitoring sosialisasi tentang kelengkapan pengisian peresepan 2. Monitoring sosialisi tentang penggunaan label / etiket obat dan diisi lengkap Unit kerja: UKP ( Ruang Obat )

Auditor Sarbi, S.Kep. Tanggal: 17-06-2018

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Audit - Juwita Kukuh L - Anisah L