2 Asuhan Keperawatan Fraktur Femur.docx

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT IDENTITAS

PRIMARY SURVEY

No. Rekam Medis : 206815 Nama : Sdr. E Agama : Islam Pekerjaan : Pelajar Alamat : Jln. Akasia RT/RW 01/05 Karangente, Giri Diagnosa Medis : Open Fracture Humerus Dekstra Jenis Kelamin : Laki-laki Status Pernikahan : Lajang Sumber Informasi : Guru Umur : 21 tahun Pendidikan : SMA TRIAGE P1 P2 P3 GENERAL IMPRESSION Keluhan Utama : Nyeri di tangan kanan

P4

Mekanisme Cedera : Klien terjatuh pada saat bermain disekolah bersama temannya pada tanggal 27-11-2018, lalu klien dibawa oleh gurunya ke RSUD Blambangan, setelah sampai di RSUD Blambangan di IRD klien mendapat perawatan luka dan tindakan Hecting, reposisi lalu dilakukan pembidaian, pada saat pengkajian klien mengeluhkan nyeri di tangan kanan

Orientasi (Tempat, Waktu dan Orang) : Baik AIRWAY Jalan nafas : Paten Obstruksi : Tidak ada Suara nafas : Vesikuler Keluhan Lain : Tidak ada BREATHING Gerakan dada : Simetris Irama Nafas : Normal Pola Nafas : Teratur Retraksi Otot Dada : Tidak ada Sesak Nafas : Tidak ada RR : 22 x/menit Keluhan lain : Tidak ada CIRCULATION Nadi : Teraba Sianosis : Tidak CRT : <2 detik Perdarahan : Tidak ada Keluhan lain : Tidak ada DISABILITY Respons : Alert Kesadaran : CM GCS : Eye 4 Verbal 5 Motorik 6 Pupil : Isokor

Refleks Cahaya : Ada Keluhan lain : Tidak ada SECONDARY ANAMNESA SURVEY Gejala (Symptoms) Nyeri dan tidak dapat menggerakkan tangan kanan Alergi (Allergy) Klien tidak memiliki alergi makanan, obat-obatan ataupun lingkungan Medikasi (Medication) Sebelum dibawa ke IRD klien tidak mengkonsumsi obat Riwayat Penyakit Sebelumnya (Pertinent/ Past Medical History) Klien pernah menderita penyakit DHF. Makan Minum Terakhir (Last Meal) Sebelum kecelakaan, korban mengkonsumsi nasi pecel dan minum air putih ± 5 jam sebelum kejadian Peristiwa Penyebab (Event Leading Injury / Ilness) Klien bermain dengan temannya disekolah dan terjatuh, kemudian gurunya membawa ke IRD RSUD Blambangan EXPOSURE Deformitas : Tidak Contusio : Tidak Abrasi : Tidak Penetrasi : Tidak Laserasi : Ya Edema : Ya Ukuran luka : 3 cm Keluhan lain : Tidak ada FULL VITAL SIGN / FIVE INTERVENTION / FAMILY PRESENT Vital Sign (Tanda Vital) TD : 120/80 mmHg Nadi : 80x/menit RR : 22x/menit Suhu : 36,7°C Five Intervension Pengambilan sampel laboratorium Pemasangan infus Asering Family Present (fasilitasi Keluarga) Kebutuhan sandang dan dukungan emosional GIVE COMFORT (PEMBERIAN KENYAMANAN Posisi supinasi dan imobilisasi dengan bidai

HISTORY Klien terjatuh pada saat bermain disekolah bersama temannya pada tanggal 27-11-2018, lalu klien dibawa oleh gurunya ke RSUD Blambangan, setelah sampai di RSUD Blambangan di IRD klien mendapat perawatan luka dan tindakan Hecting, reposisi lalu dilakukan pembidaian, kemudian klien dilakukan pemeriksaan rontgen dengan hasil OF Humerus Dekstra, kemudian klien dibawa ke RBK dan menunggu prosedur operasi. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD-TO-TOE) Kepala dan Leher Inspeksi Bentuk kepala simetris, ukuran kepala normal, rambut hitam dan lurus, tidak ada benjolan di leher, fungsi otot leher baik, tidak ada pembesaran tiroid, trakea ditengah Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan/massa Dada: Paru Inspeksi Bentuk dada normal, simetris, tidak ada rektraksi dinding dada, tidak ada otot bantu pernafasan Palpasi Tidak ada nyeri tekan dada, ekspansi dada simetris, tidak ada benjolan Perkusi Dekstra : Ics 1-2 = sonor Ics 3-5 = sonor Ics 6-10 = sonor Sinistra : Ics 1-2 = sonor Ics 3-5 = redup (jantung) Ics 6-10 = tympani (udara) Auskultasi Bunyi nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, ronchi -/Jantung Inspeksi Bentuk dada normal Ictus cordis tidak terlihat Palpasi Ictus cordis teraba di Ics 5 pada mid clavicula sinistra

Perkusi - Batas atas : ics 2 sinistra - Batas bawah : ics 5 sinistra - Batas kanan : mid clavicula sinistra - Batas kiri : lines clavicula sinistra Kesimpulan : tidak ada pembesaran pada jantung Auskultasi Bunyi S1 dan S2 tunggal Abdomen Inspeksi Tidak ada lesi, tidak memar Palpasi Tidak ada nyeri tekan , tidak ada benjolan Perkusi redup tympany tympani Tympani Auskultasi Bising usus 6x/menit Pelvis Inspeksi Tidak ada abrasi, tidak ada perdarahan Palpasi Tidak ada nyeri tekan Ekstremitas Atas/Bawah Inspeksi Tangan kanan tidak bisa digerakkan, Edema di tangan kanan, laserasi ditangan kanan, ukuran luka 3 cm, ada perdarahan sedikit, warna kulit sama, tangan kiri terpasang infus asering , kedua kaki dapat digerakkan,tidak ada tanda-tanda compartemen sindrome, tidak sianosis, kekuatan otot 3 5

5 5

Palpasi Ada nyeri tekan di tangan kanan, CRT <2detik, adanya krepitasi Punggung Inspeksi Tidak ada kelainan TB

Palpasi Tidak ada nyeri tekan Pemeriksaan Neurologis GCS : 4-5-6 Kesadaran : Komposmentis INSPECT POSTERIOR SURFACE Tidak ada lebam, tidak ada lesi, tidak ada deformitas PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Roentgen Hasil : OF Humerus (D) Pemeriksaan Lab Hasil : NAMA HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN DL 1. Leukosit - Lym - Mix - Neu 2. Eritrosit - MCV - MCH - MCHC 3. Hemoglobin 4. Hematokrit 5. Trombosit

9,0 x10^3/µL 43,3 % 11,7 % 45,0 % 5,95 x10^6/µL 74,1 FL 24,4 Pg 34 g/dl 14,5 g/dl 44,1 % 307 x10^/µL

KIMIA KLINIK GDA 122 mg/dl BUN 8,13 mg/dl Kreatinin 1,10 mg/dl SGOT 15,8 µ/L SGPT 14,9 µ/L HBSag Negatif Tanggal Pengkajian : 27 November 2018 Jam : 10.30 WIB Keterangan :-

2,6-11 20-40 0,8-10,8 73,7-89,7 3,8-5,2 80-100 25-34 32-36 11,5-15 35-47 150-440